·综述与进展·
冠心病是严重威胁人类健康的疾病之一，可导致心绞痛、心肌梗死等严重的临床并发症，具有较高的致死率和致残率[1]。目前在冠心病的治疗上，中医芳香温通法吸取西方芳香疗法的理论渊源、施用过程等优势[2]，利用芳香类药物芳香开窍、温通行气的特性，达到改善病人证候，延缓疾病进展的疗效。
古代文献回顾中并无“冠心病”一词的记载，但根据冠心病心痛发作时和心肌梗死的临床表现，可归属于中医学“胸痹”“心痛”等范畴。成书年代最早的长沙马王堆出土的《五十二病方》用药达240余种，医方达280多个，出土的女尸生前曾患有陈旧性心肌梗死，随葬有不少芳香温通的方药，如辛夷、高良姜、花椒、干姜等[3]，足见先秦时期运用芳香方药治疗胸痹心痛等病症，已初具规模。胸痹的临床表现最早见于《黄帝内经》[4]。《素问·脏气法时论》谓：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”及“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”类似冠心病的临床表现；《素问·调经论》提出：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留，则血凝泣，凝则脉不通”解释了胸痹寒邪内侵的病因。张仲景在《金匮要略》提出了“胸痹”的名称，将胸痹病机归纳为胸阳不振、阴寒凝结，多为本虚标实之证。《太平圣惠方》在治胸痹、心痛诸方中，观其组方，芳香、温通、辛散的药物配合以益气、养阴、活血之类药物相互为用，芳香温通方药的运用丰富了胸痹的治疗内容。北宋官方校订编纂的《太平惠民和剂局方》收录苏合香丸、安息香丸、至宝丹等，其中苏合香丸是芳香温通法的代表方，以芳香开窍药为主配伍行气解郁、温中止痛之品，主治寒闭证[5]。明代《本草纲目》一书论麝香曰：“能通诸窍之不利，开经络之壅遏，若诸风、诸气、诸血、诸痛、惊痫、症瘕诸病，经络壅闭，孔窍不利者，安得不用为引导以开通之耶”。由此可知，麝香辛温走窜，具有很强的开窍通闭、辟秽化浊的作用，为芳香温通、醒神回苏之要药。
芳香温通方药治疗冠心病主要侧重于保护内皮细胞功能、抑制炎症因子和促进新生血管的形成等作用。麝香保心丸是根据《太平惠方和剂》中苏合香丸的基础上严格按照芳香温通的理论和现代药理学的标准要求研制而成的中成药。以麝香保心丸为主要代表的芳香温通法治疗冠心病的机制研究如下。
2.1 保护血管内皮细胞功能 血管内皮细胞不仅是血液和血管平滑肌之间的半通透的屏障，而且可通过分泌收缩和扩张血管的物质，对血管的活动进行局部调节。郑莉等[6]研究表明长期服用麝香保心丸可以纠正血管内皮功能障碍，降低内皮素含量，增加一氧化氮(NO)的表达水平，对冠心病心绞痛病人的血管内皮功能起到显著的改善，从根本上起到预防或减少心绞痛发作的作用。
2.2 促进新生血管形成 冠状动脉长期狭窄或继发血栓形成时，在长期冠状动脉缺血过程中，血管自身建立侧支循环代偿机制，促进心肌缺血周围区域的血管新生。沈伟等[7]应用麝香保心丸干预动脉粥样硬化和心肌梗死动物双模型，结果表明：麝香保心丸能够促进梗死边缘区血管新生，改善心功能，同时可抑制斑块内血管新生。提示麝香保心丸对血管新生可能起到双向调节作用。
2.3 抑制炎症因子 动脉粥样硬化的机制目前尚未完全明确，但与炎症浸润、内皮损伤、血管平滑肌增殖等关系密切[8]。炎症因子不仅参与动脉粥样硬化的发展过程，且促使白细胞黏附于血管，引起毛细血管阻塞，损伤心肌。谭昕等[9]研究表明麝香保心丸治疗冠心病心绞痛能够有效减轻病人的炎症反应，调节血脂水平，并具有稳定斑块的作用。
芳香温通方药的运用贯穿于冠心病心绞痛、心肌梗死的各个阶段，具有急救、改善心肌缺血及心肌梗死的预后和预防经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后再狭窄等作用，其代表药物包括菖蒲、细辛、巴戟天、肉桂、麝香、干姜、蜀椒等中药，临床仍用于治疗胸痹、心痛等病证。
3.1 芳香温通方药在冠心病心绞痛急性发作期的运用 冠心病心绞痛急性发作时以胸闷不适或胸痛为主，舌下含服硝酸甘油片即可缓解症状。有研究发现冠心病心绞痛急性发作时加用麝香保心丸可减少硝酸甘油的用量，改善病人心肌缺血并快速缓解症状，明显减少发作次数[10]。同时，对于稳定型心绞痛及心肌梗死的病人，麝香保心丸可以抑制血小板聚集，降低血小板活性，抗血小板聚集，且无出血并发症发生[11-12]。
3.2 芳香温通方药在冠心病心绞痛稳定期的运用 冠心病心绞痛稳定期的治疗除防止心绞痛再次发作外，还应从阻止粥样硬化病情进展、预防斑块破裂等方面预防心肌梗死、改善预后。王怡等[13]观察麝香通心滴丸稳定斑块的作用机制，发现其通过减少斑块内的巨噬细胞，减少肿瘤坏死因子-α(TNF-α)的分泌，从而减轻炎症反应，防止易损斑块形成。冠心病标准药物治疗基础上加用麝香保心丸可以进一步减少稳定型心绞痛病人心绞痛发作次数及硝酸甘油用量，减少心血管恶性事件的发生[14]。
3.3 芳香温通方药在改善心肌梗死预后中的运用 心肌梗死是由于冠状动脉供血中断，致供血区持续缺血而导致的较大范围的心肌坏死，波及非梗死区域出现心肌细胞代偿性肥厚，导致心室重塑。麝香保心丸可降低急性心肌梗死病人血脂和炎症水平，改善病人血管内皮功能和心功能，改善心肌梗死病人的预后[15]，长期使用麝香保心丸可降低急性非ST段抬高型心肌梗死后心绞痛、非致死性再梗死、心源性休克的发生率及心因性死亡率[16]。
3.4 芳香温通方药在冠心病PCI术后的运用 PCI目前已成为临床上解除冠状动脉狭窄、血运重建、恢复心肌灌注的重要手段。有研究表明麝香保心丸能够降低冠心病PCI术后病人的急性心脑血管意外，改善病人的预后[17]，具有预防PCI术后再狭窄的作用[18]。王肖龙等[19]研究发现速效救心丸能改善急性冠脉综合征(ACS)病人支架植入前后冠状动脉血流、增加侧支开放及减少围术期心肌梗死的发生率。
3.5 芳香温通方药的临床用法考究 芳香温通方药多为辛温香燥之品，易于伤阴耗气，故阴亏津伤、舌红口干及气虚乏力的病人应当慎用，因本类药物善于辛香走窜，只宜暂服，不可久用，久服则易伤元气，故临床多用于救急、中病即止。麝香保心丸降低了芳香药物的比例，增加人参、肉桂等补益之品，令药物适宜长期服用，侧重于心血管疾病的二级预防[20]。此外，芳香辛烈药物有效成分易挥发，不宜久煎，只入丸剂、散剂服用。
在中西医结合治疗冠心病的探索中，芳香温通方药主要侧重于保护内皮细胞功能、抑制炎症因子和促进新生血管的形成等机制，临床广泛用于冠心病心绞痛的防治。芳香温通方药中有效成分易挥发，利用其特性，可制成不同的给药剂型，如透皮给药贴剂、雾化吸入剂等，便于临床使用。芳香温通方药化学成分复杂、治疗靶点多样，机制尚未完全明确。临床上，待病人症情平稳后，应根据不同表现，小心辨证。芳香温通方药治疗冠心病，应在强化中医辨证论治基础上，对芳香温通方药的作用靶点进行深入研究，使其更规范地运用于临床。
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