冠心病(coronary heart disease，CHD)是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引发的心肌功能障碍和器质性病变，是引发心力衰竭(heart failure，HF)最为常见的原因。HF为多种心血管疾病发展至终末阶段的临床综合征，因其具有较高的病死率和住院率，现已成为全球亟待解决的难题之一[1]。当前国内临床治疗冠心病心力衰竭主要采用中西医结合方案。比索洛尔是当前临床常用的冠心病心力衰竭治疗药物，具有疗效确切、副作用少等优点[2]。心脉隆注射液为纯中药制剂，主要成分为心脉隆浸膏，具有通阳利水、益气活血的功效，临床上多用于由瘀血内阻、气阳两虚所致的气短、心悸、畏寒肢冷等症状[3]。
近年来研究发现，冠心病心力衰竭的发生发展与B型尿钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)密切相关，BNP可特异且敏感反映心室功能紊乱程度，常作为冠心病心力衰竭诊断和评估的有效指标[4]。超敏C反应蛋白(hypersensitivity C reactive protein，hs-CRP)作为炎症敏感标志物，对HF具有很强预示作用。血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)可促进缺血组织血管的新生和血管内膜的修复，改善心肌重塑[5]。本研究以我院2014年1月—2016年10月收治的冠心病心力衰竭病人为研究对象，探讨心脉隆注射液联合比索洛尔治疗冠心病心力衰竭的临床效果及对病人血流动力学和血清hs-CRP、BNP、VEGF水平的影响。
1资料与方法
1.1 临床资料 选取我院2014年1月—2016年10月收治的200例冠心病心力衰竭病人，采取随机数字表法均分为两组。观察组100例，男52例，女48例；年龄(58.9±7.2)岁；病程(3.4±1.4)年；心功能分级：Ⅱ级45例，Ⅲ级55例。对照组100例，男54例，女46例；年龄(58.4±7.1)岁；病程(3.4±1.5)年；心功能分级：Ⅱ级47例，Ⅲ级53例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会同意。
1.2 入选标准 ①符合《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》(2007年版)中关于CHD的诊断标准[6]和《中国心力衰竭诊断和治疗指南》(2014年版)关于HF的诊断标准[7]，并经临床表现、心电图检查等综合判断确诊；②年龄18岁～75岁；③临床出现HF相应症状3个月以上或有HF病史；④纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅰ级～Ⅱ级[7]；⑤符合中医气阳两虚、瘀血内阻证辨证标准；⑥自愿受试，签署知情同意书；⑦能遵医嘱服药、接受定期随访，依从性高。
1.3 排除标准 ①患有心肌炎、扩张型心肌病、肥厚性梗阻型心肌病、肺心病、肺动脉栓塞者；②过敏体质或对本研究使用药物过敏者；③合并精神疾患及严重造血、肝、肾、心脑血管系统等原发性疾病者；④有药物或酒精滥用史者；⑤近1个月内发生心肌梗死者；⑥6个月内有卒中病史者；⑦近6个月内行经皮腔内冠状动脉形成术或主动脉冠状动脉旁路移植术者；⑧依从性差，无法配合治疗方案者；⑨失访、未按规定用药等临床资料不全者；⑩哺乳或妊娠期妇女。
1.4 方法 两组病人均给予强心、利尿、扩血管等基础治疗。对照组口服富马酸比索洛尔片(德国默克公司生产，批准文号H20100678)，每次5 mg，每日1次。观察组在对照组基础上加用心脉隆注射液(云南腾药制药股份有限公司，国药准字Z20060443)治疗，心脉隆注射液5 mg/kg加入200 mL 5%葡萄糖注射液静脉输注，滴速为每分钟20滴～40滴，每日2次。两组均连续治疗5 d。
1.5 观察指标
1.5.1 疗效判定标准 显效：临床症状显著改善，心功能改善2级以上；有效：临床症状有所好转，心功能改善1级以上；无效：临床症状无变化，心功能无改善甚至加重[8]。
1.5.2 血流动力学检测 所有病人均于治疗前和治疗5 d后检测血流动力学指标，仪器采用血气生化分析仪(北京普朗，型号PL2000)，测定指标包括全血高切黏度、全血低切黏度、红细胞比容、血浆黏度(plasma viscosity，PV)。
1.5.3 血清学指标检测 于治疗前和治疗5 d后清晨抽取病人空腹肘静脉血5 mL，离心取上清液，并于-80 ℃冰箱中保存，待检，仪器为全自动酶标仪(德国拜发，型号RT2100C)，采用酶联免疫吸附双抗体夹心法测定hs-CRP、VEGF水平，血清BNP水平采用多功能免疫检测仪(深圳瑞莱生物工程，型号SSJ-2)检测，试剂盒均购自上海亚波生物科技，各指标操作步骤均按照试剂盒配套说明书严格执行。
1.6 统计学处理 采取SPSS21.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差(
±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结 果
2.1 两组临床疗效比较 治疗5 d后，观察组总有效率达94.0%，较对照组(81.0%)显著升高，差异有统计学意义(P<0.01)。详见表1。
表1两组临床疗效比较例(%)
2.2 两组治疗前后血流动力学比较 与治疗前相比，两组治疗5 d后全血高切黏度、全血低切黏度、红细胞比容、PV值均显著降低(P<0.01)，且观察组下降更显著，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)。详见表2。
2.3 两组治疗前后血清学指标比较 与治疗前相比，两组治疗后血清hs-CRP、BNP水平均显著降低(P<0.01)，VEGF水平均显著升高(P<0.01)；与对照组治疗后比较，观察组血清hs-CRP、BNP水平均显著降低(P<0.01)，VEGF水平均显著升高(P<0.01)。详见表3。
3讨 论
现代医学认为HF的病理基础为心肌重塑，而导致心肌重塑的重要因素是过度激活的神经内分泌系统、细胞因子及血流动力学异常。过度被激活的细胞因子和神经内分泌不仅加速心室重塑，而且损伤心肌，加快HF病理进程。研究发现引发HF的病因众多，最为常见的是心血管系统疾病、呼吸系统疾病、内分泌系统疾病、血液系统疾病等，其中以心血管系统疾病占首要原因[9]。近年来流行病学资料显示CHD成为HF的首要病因[10]。针对冠心病心力衰竭的药物治疗主要是在常规治疗CHD的药物基础上联合应用控制HF的药物。比索洛尔是具有高选择性β1肾上腺素受体阻滞剂，作用机制在于通过促进β肾上腺素受体水平升高，降低心肌氧化反应负荷，进而减慢心率，控制心律失常；同时可有效降低心肌耗氧量，减少儿茶酚对心肌的毒性，进而达到抑制心室重构的作用。动物实验显示：比索洛尔可通过提高HF大鼠心肌肌浆网钙三磷酸腺苷(ATP)酶2a和受磷蛋白表达水平改善心功能[11]。临床研究显示比索洛尔联合中成药治疗冠心病心力衰竭的疗效明显高于单一使用比索洛尔，且安全可靠[12]。
表2两组治疗前后血流动力学比较(
±s)
表3两组治疗前后血清学指标比较(±s)
中医学中并无冠心病心力衰竭这一病名，根据其症状可将其归属中医“真心痛”“胸痹心痛”的范畴。中医学认为冠心病心力衰竭是由内伤情志及饮食失节、外感风寒湿邪所致。该病病机为本虚标实之证，虚实夹杂，其病机关键为瘀血内阻，气阳两虚。其中临床常见的冠心病心力衰竭中医证型为气阳两虚、瘀血内阻证。故其治则应以活血通络、益气利水为主[13]。心脉隆注射液为国家中药二类新药，是从美洲大蠊干品经工艺分离得到的含有多肽、复合氨基酸及核苷等多种生物活性物质的中药静脉注射制剂。现代临床研究发现心脉隆注射液具有通阳利水、益气活血的功效，对于因气阳两虚、瘀血内阻所致的胸痛、心悸、畏寒肢冷、气短、浮肿、胸闷等症状均具有较好的治疗作用[14]。近年多项Meta分析显示慢性心力衰竭采用心脉隆注射液治疗是安全、有效的[15-16]。
本研究结果显示，观察组治疗后总有效率达94.0%，高于对照组的81.0%，这与宋先贤等[17]报道相似，说明心脉隆注射液联合比索洛尔治疗冠心病心力衰竭更有利于减轻病人临床症状/体征，提高整体治疗效果。分析原因可能与心脉隆注射液具有以下作用机制有关[18]：①心脉隆能通过提高心肌收缩能力，增加血流量及冠脉血流量，发挥改善血流动力学作用；②通过降低心肌耗氧量，改善心肌供血状态，加速心肌修复，从而起到改善心脏整体功能的作用；③通过扩张肾血管增加肾血流量并产生利尿作用，减轻前负荷。本研究显示，观察组治疗5 d后血流动力学指标全血高切黏度、全血低切黏度、红细胞比容、PV值均显著低于对照组，提示心脉隆注射液联合比索洛尔更有助于改善冠心病心力衰竭病人血流动力学。究其原因可能与心脉隆注射液保护内皮细胞、抗心律失常、清除氧自由基等多重药理作用密切相关[19]。
BNP属促进血管生成的生长因子，主要功能是促进内皮祖细胞增殖并趋化内皮祖细胞，加速缺血组织新血管的生成和血管内膜修复，具有改善心肌重塑的作用。近年来研究显示，BNP水平的升高与心脏功能关系密切，且BNP水平能特异、敏感地反映心室紊乱程度，常作为诊断、评估HF病情的有效指标[20]。文献报道，炎性因子水平升高是HF病人的重要危险因素，可促进心室重构和病情进展[21]。hs-CRP作为炎症反应敏感标志物，其浓度与HF病人严重程度密切相关，可直接或间接参与炎性细胞浸润或活化。VEGF是血管生成的关键生长因子，可有效激活无血管区或缺血区的内皮细胞并加速其增殖，增加血管密度，降低血液弥散距离。本研究结果显示，与对照组治疗后比较，观察组治疗后血清BNP、hs-CRP水平均显著降低，且VEGF水平显著升高，提示心脉隆注射液联合比索洛尔更有助于改善冠心病心力衰竭病人血管内皮功能、减轻炎性反应。动物实验显示，心脉隆注射液能保护动脉粥样硬化大鼠的血管内皮细胞，延缓动脉粥样硬化的进程[22]。由此可见心脉隆注射液治疗冠心病心力衰竭增效的关键机制可能是通过降低病人机体炎症反应、调节血管内皮功能等途径实现的。
综上所述，心脉隆注射液联合比索洛尔治疗冠心病心力衰竭病人能有效消除或缓解病人症状和体征，改善血流动力学，疗效更优，可能与其显著改善血清中BNP、hs-CRP、VEGF水平有关，是临床较为理想的用药方案。
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