心脏神经官能症是神经官能症中的一种特殊类型，其特点为心血管症状与神经功能紊乱合并出现，临床表现为心悸、心前区疼痛、胸闷、气短、呼吸困难、头晕、失眠、多梦等症状，但无器质性心脏病或对心脏有影响的其他躯体疾病的证据，病人常合并焦虑、抑郁、神经衰弱等心理障碍[1]。根据其临床症状可归属中医“惊悸”“怔忡”“胸痹”“郁证”等范畴。目前西药多采用抗焦虑抑郁药、镇静安神药、营养神经药和β受体阻滞剂，但药物副反应大、疗效欠佳，病情反复发作。近年来，中药逍遥散加减治疗心脏神经官能症的临床试验取得了良好疗效，但多为小样本量研究。本研究采用Meta分析方法评价国内外采用逍遥散加减和西药治疗心脏神经官能症的随机对照试验，以期为临床决策提供更可靠的证据。
1 资料与方法
1.1 文献检索 检索中国学术期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库及PubMed，筛选相关中英文文献及其参考文献。中文检索词主要包括：“逍遥”“心脏神经官能症”，英文数据库主要检索词包括“xiaoyao”“cardiac neurosis”，检索日期截至2016年12月。
1.2 纳入与排除标准 排除标准：冠心病、心力衰竭、心律失常等器质性心脏病(综述、动物实验、个案报道及治疗经验、重复发表、无法获取全文的文献)。纳入标准：以逍遥散汤剂、丸剂作为试验组主要干预措施。随机或半随机对照试验。无论是否采用盲法、是否为多中心均可纳入。结局指标主要为总有效率。
1.3 数据提取与风险评估 两名研究者独立对纳入的逍遥散汤剂/丸剂治疗心脏神经官能症的文献进行数据提取与风险评估，通过阅读所下载文献的题目和摘要进行初筛，排除不相关的文献，以作者、发表年份、例数、干预措施、疗程、观察指标、结局指标、安全性及不良反应等作为提取内容，信息不全的文献可与作者联系获取数据。提取数据后交叉核对内容，用Excel软件进行保存，如遇分歧，找专家或老师等第三方协助解决。应用Cochrane协作网提供的偏倚风险评价工具对纳入文献进行偏倚风险评价。
1.4 统计学处理 采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。首先对纳入研究进行异质性检验，如不存在异质性则用固定效应模型分析；如存在异质性，则采用随机效应模型进行分析，并探讨其异质性大小及来源。异质性大小采用I2判断，当I2<25%时，表示异质性低，I2=50%时，表示有中等程度的异质性，I2>75%则表示其异质性大。计数资料用比值比(odds ratio，OR)，应用Z检验对合并效应量进行统计推断，若P<0.05则表示合并的统计量值有统计学意义，Meta分析结果采用森林图表示。采用敏感性分析检测Meta分析结果的稳定性
2 结 果
2.1 检索结果 按照检索策略下载文献，通过阅读篇名初筛出61篇文献，剔除重复发表、综述、经验总结、不能提供有效数据的文献，最终纳入22篇文献，文献来源及研究地点均为中国。详见图1。
2.2 纳入研究的基本特征 22项研究共纳入病人1 893例，其中试验组1 051例，对照组842例。所有纳入研究采用治疗措施为逍遥散加减或联合西药，且疗程明确。试验组的干预措施15项[2-16]研究为逍遥散加减，1项[17]为逍遥丸；4项[18-21]为逍遥散联合西药，2项[22-23]为逍遥丸联合西药。对照组的干预措施均为控制心率、营养神经、镇静安神、抗焦虑抑郁等常规西药治疗。详见表1。
2篇采用随机数表法，2篇按就诊顺序随机，其余18篇均未描述清楚随机方法。4篇提及未出现不良反应，余未提及是否有不良反应。22篇文献的风险评估情况见图2、图3。
图 1 文献筛选流程图
表1 纳入文献基本情况
纳入研究基线情况 样本量(例) 试验组对照组 干预措施 试验组对照组疗程不良反应鲍淑娟[]一致丹栀逍遥散加减谷维素、倍他乐史(美托洛尔)、维生素、维生素个月未提及段慧杰[]一致 逍遥散加减谷维素、舒乐安定;心悸者加普萘洛尔(心得安)周未提及方居正[]未提及逍遥散加减 剂日谷维素、艾司唑伦、美托洛尔个月未提及梁时才[]一致逍遥散加减谷维素、安定、心得安 未提及龙友红[]一致 逍遥散加减谷维素、氟西汀;心悸加心得安 无孙耀先[]一致逍遥散加减谷维素、安定;心率较快加用倍他乐克 无覃裕旺[]一致逍遥散加减 剂日谷维素、艾司唑仑(舒乐安定);心悸者加心得安 未提及王小强[]一致逍遥散加减倍他乐克、维生素、艾司唑仑个月无魏绪华[]一致逍遥散加减氟西汀周未提及赵俊坡[]一致逍遥散加减谷维素;心率快者服用酒石酸美托洛尔;烦躁、抑郁、焦虑、失眠者服用氟哌噻吨美利曲辛周未提及孙利群[]一致逍遥散加减谷维素、美托洛尔 未提及庞英华[]一致逍遥散加减谷维素、艾司唑仑;心悸者,服酒石酸美托洛尔周未提及王恺[]一致逍遥散加减谷维素、安定、倍他乐克个月未提及杜笑岩[]一致逍遥丸合归脾丸治疗谷维素、阿普唑仑;心悸者阿替洛尔(氨酰心安)周未提及霍瑞楼[]一致逍遥散加减谷维素、维生素;心率快者服用酒石酸美托洛尔;烦躁、抑郁、焦虑、失眠者服用氟哌噻吨美利曲辛周未提及黄炳银[]一致逍遥散加减谷维素、舒乐安定;心悸者加用心得安 未提及史培锋[]一致逍遥散加减,联合谷维素谷维素 未提及富蓉[]一致逍遥散加帕罗西汀倍他乐克、帕罗西汀个月未提及郭莉娟[]一致逍遥散加减、乌灵胶囊、谷维素谷维素、乌灵胶囊 无王晓凯[]一致逍遥散、谷维素、安定、普萘洛尔,后两种药根据病情逐渐减量谷维素、安定、普萘洛尔,后两种药根据病情逐渐减量个月未提及王辉[]一致逍遥丸、谷维素、艾司唑仑片、普萘洛尔,后两种药根据病情逐渐减量谷维素、艾司唑仑、普萘洛尔,后两种药根据病情逐渐减量个月未提及李玉香[]一致逍遥丸、酒石酸美托洛尔、谷维素谷维素、酒石酸美托洛尔周未提及
图2 偏倚风险总结图
图3 偏倚风险图
2.3 结局指标分析
2.3.1 逍遥散联合西药组与西药组比较 以总有效率(显效和有效)、无效(无变化和恶化)为判断指标，对此作Meta分析，结果见图4。6项研究比较了逍遥散加减联合西药与单纯西药治疗对心脏神经官能症的临床疗效。各研究结果间无异质性(I2=0%，P=0.99 )，故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示逍遥散加减联合西药治疗心脏神经官能症的临床疗效优于西医治疗[OR=3.87，95%CI(2.22，6.73)，P<0.000 1]。
图4 逍遥散+西药组与西药组治疗心脏神经官能症疗效的Meta分析
2.3.2 逍遥散组与西药组比较 16项研究比较了单纯逍遥散加减治疗与西医治疗对心脏神经官能症的临床疗效。各研究结果间无异质性(I2=0%，P=0.53)，故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示单用逍遥散加减治疗心脏神经官能症的临床疗效亦优于西医治疗[OR=4.21，95%CI(3.19，5.57)，P<0.000 1]。详见图5。
图5 逍遥散组与西药组治疗心脏神经官能症疗效的Meta分析
2.4 敏感性分析 根据试验治疗组中药剂型、疗程重新进行Meta分析后的结果较前改变不明显，说明逍遥散及逍遥丸治疗心脏神经官能症均可获得显著疗效。
2.5 发表偏倚 分析逍遥散治疗心脏神经官能症的发表偏倚，可以看出，纳入文献分布较好，基本对称。详见图6。
图6 发表偏倚漏斗图
3 讨 论
中医认为心脏神经官能症的发病与情志关系最为密切，如焦虑、情绪波动、过度劳累、强烈的精神刺激或进行紧张的脑力劳动等均可诱发或者加重病情，因此治疗以疏肝为基本法则，依据病机变化佐以益气、健脾、滋阴、养血之品。逍遥散是宋代官修中成药典《和剂局方》中的名方，组成是：柴胡、当归、芍药、白术、茯苓、甘草、薄荷、煨生姜，功用是疏肝健脾养血，主治肝郁脾虚血弱证。现代临床进一步拓宽了本方的应用领域，如妇科[24]、消化系统[25]、内分泌系统[26]、精神神经系统[27]、男科[28]等多系统表现为肝郁脾虚血弱证的疾病均可以使用本方治疗。现代药理研究表明，逍遥散具有调节内分泌、调节中枢神经系统、镇痛、镇静、保肝、抗炎、调节子宫平滑肌收缩等作用。
本Meta分析结果显示：①逍遥散加减或逍遥丸联合西药治疗心脏神经官能症疗效优于单纯西药治疗。②逍遥散加减联合治疗心脏神经官能症疗效亦优于西药组。本研究尚存在一定的缺陷：①纳入文献质量普遍较低，风险较高，样本量较少；②缺少外文文献；③各项研究的疗程不一，且多未进行随访，其长期疗效未知；④疗效判定依据不统一。
心脏神经官能症病人经中药逍遥散加减治疗取得了明显的临床疗效，临床症状明显改善。本研究受纳入研究质量所限，上述结论尚需进一步开展严格设计的随机双盲对照试验加以验证。
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