·综述与进展·
扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是心肌病的常见类型，指原因不明的以左室、右室或双心腔扩大和收缩功能障碍等为特征的复合型心肌病。病情呈进行性加重，可致室性和室上性心律失常、进行性心力衰竭、血栓栓塞，甚至猝死，预后极差，死亡可发生于疾病的任何阶段，为心血管系统疾病一大治疗难题。现对近年来DCM的病因病机、中西医治疗及调护做一综述，以期为DCM临床治疗提供参考依据。
1.1 西医病因病理 目前，DCM的发病机制尚不十分明确，主要观点以遗传和非遗传因素为主。流行病学研究发现，其中25%～30%具有家族聚集现象，即表明遗传因素在DCM的发生、发展过程中具有至关重要的作用。当前明确的致病基因有：常染色体显性致病基因；X连锁遗传致病因素；常染色体隐性致病及线粒体DNA基因[1]。遗传因素外的致病机制主要有病毒的持续感染与自身的免疫应答，其中又以柯萨奇B病毒引发的病毒性心肌炎最终转化为DCM较为常见。此外，炎症、中毒、内分泌、代谢异常、营养不良及机械因素亦是DCM的常见病因。从发病机制角度看，该病是在致病基因调控下多因素参与的共同结果。
病理表现有心腔扩大，室壁变薄，心肌细胞减少，间质增生，心内膜增厚及纤维化，常伴附壁血栓等。病变呈进行性发展，心肌纤维化最终使心室重塑，导致心肌收缩力减弱，静脉系统淤血，晚期出现继发性肺动脉高压。心肌纤维化亦可累及传导系统，故常合并各种心律失常。
1.2 中医病因病机 中医古籍中并无“扩张型心肌病”的病名，依其临床表现可归属于“水肿”“心悸”“喘证”“心胀”等范畴。可从多部古代文献中考证，《素问》“水病，下为胕肿大腹，上为喘呼不得卧者，标本俱病。”《景岳全书》云“怔忡之病，心胸筑筑振动，惶惶惕惕，无时得宁者。”《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”《灵枢·胀论》“心胀者，烦心，短气，卧不安。”
本病病因复杂，内因、外因夹杂致病。外因常因六淫毒邪诱发；或六淫之邪直接侵袭心脏；或风湿热邪痹阻经络，久病及心，使心气血耗伤。内因多为劳倦过度诱发；或先天禀赋不足、特异体质而心气虚弱、心脉失养。该病是在正气内虚的基础上感受外邪，久而不除，内舍于心，伤及他脏。病程中虚、毒、痰、瘀四者关系密切。
2.1 西医治疗 本病尚无根治措施，需尽早诊断，坚持早期、综合、持续治疗，减少并发症，提高生活质量和生存率。
2.1.1 病因治疗 如控制感染、纠正电解质紊乱、治疗相应的自身免疫病等。
2.1.2 药物治疗 DCM临床表现无特异性，尚无根治性的治疗方法，目前治疗主要有以下几方面。
2.1.2.1 心力衰竭的治疗 ①β受体阻滞剂抑制交感神经激活对心力衰竭代偿的不利作用，长期应用能减轻症状、改善预后；②血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)可减少心肌损伤和延缓病变发展；③盐皮质激素受体拮抗剂对于在ACEI和β受体拮抗剂基础上仍有症状且无肾功能严重受损的病人可使用；④利尿剂能有效改善胸闷、气短和水肿等症状，如呋塞米、氢氯噻嗪；⑤硝酸酯类可改善心力衰竭时血流动力学障碍，仅伴心绞痛或高血压的病人可考虑联合治疗；⑥洋地黄主要用于ACEI、ARB、β受体拮抗剂等治疗后仍有症状，或不能耐受β受体拮抗剂的病人，尤其用于减慢心房颤动心力衰竭病人的心室率。
2.1.2.2 心律失常的治疗 常见室性和室上性心律失常，必要时可针对性选择抗心律失常药物，如胺碘酮。
2.1.2.3 栓塞的预防 有发生栓塞性疾病风险且无禁忌症者口服阿司匹林，预防附壁血栓形成；对已有附壁血栓形成和发生血栓栓塞病人须长期口服华法林抗凝治疗，监测凝血酶原国际标准化比例(INR)。
2.1.2.4 改善心肌代谢 辅酶Q10有抗氧自由基及膜稳定作用；曲美他嗪有优化缺血心肌能量代谢作用，对心功能的改善有一定作用，故可试用于缺血性心肌病。
2.1.2.5 其他 目前研究认为，病毒感染致病毒性心肌炎的转化在DCM的发生发展中作用突出，故有应用干扰素取得良好疗效者。病毒持续感染对心肌组织的持续损害及其诱发的免疫介导的心肌组织损伤是免疫抑制剂应用于DCM的理论依据，但其治疗DCM一直存在争议。甲状腺素、生长激素(GH)治疗疗效尚不确切，处于临床试用阶段，有待进一步研究[2]。
2.1.3 非药物治疗 心脏再同步治疗(CRT)：心室收缩不同步可导致心力衰竭死亡率增加，CRT纠正不同步收缩，改善心脏功能和血流动力学，改善严重心力衰竭病人的症状，显著提高生活质量。外科治疗：对于常规内科或介入等方法治疗无效的难治性心力衰竭，需考虑外科治疗，如左室减容术、人工心脏辅助泵装置、心脏移植等。生物疗法：已有大量动物实验及临床资料表明多种细胞可作为心肌细胞和新生血管的外源细胞，将其移植入心肌纤维化区域内替代受损的心肌组织从而改善心脏功能。目前干细胞疗法已在DCM临床中广泛研究，成为恢复心肌功能的一种很有前景的治疗方案[3]。
2.2 中医治疗 中医学者在临床上广泛开展中医药及中西医结合治疗DCM，疗效颇佳。本研究从不同切入点着手综述DCM的中医药治疗进展，以阐述中医药治疗DCM的优势。
2.2.1 治则治法 郭维琴教授认为调整五脏的平衡可达到治疗本病的目的，总结出一套以五脏为中心的治疗体系，即心肺同治法、心脾同治法、心肾同治法、心肝同治法[4]。郭伟星教授认为该病首先伤心，随病情进展累及他脏，而他脏的功能失常也会累及心，故治疗不仅要着眼于本病的基本病因病机，采取益气活血，化瘀通脉之法，还要针对病情进展，辅以疏肝、清肺、健脾、补肾等方法，标本兼顾，五脏同调[5]。
许振亚认为此病发病初，温邪犯心，当用温病治法，或用清热解毒之品折其势治其标，或用育阴养心之药护其心；病久深者，实邪内伤，其病多虚，予益气养阴，温通心肾之阳，化痰饮，降肺气，理气滞，通瘀结[6]。具体为外疏内清，以败其毒：治以辛散，佐以甘寒败毒之品，以银翘散合加减葳蕤汤化裁；理滞化瘀，以通心络，用血府逐瘀汤、冠心Ⅰ号方加减；益气养营，调理阴阳，以生脉散合黄连阿胶汤治疗；化痰蠲饮，以培真元，用瓜萎薤白半夏汤合温胆汤化裁。
根据疾病分期确定治则：早期以邪毒入侵为主，宜清泄邪毒，佐以扶正祛邪；中期以正虚邪恋为主，治宜虚实兼顾，重在补气化瘀、宁心复脉或补气温阳、化瘀行水；晚期正气虚衰，标实加重，累及肺、脾、肾诸脏，则调整脏腑功能，祛除病理产物。
2.2.2 辨证论治 目前临床上对DCM的辨证分型报道较少，尚无完整统一的分型标准。林玲[7]、王振涛教授以气虚血瘀为根本病机[8]，以“益气、活血、化瘀、利水”为法将DCM分期：早期及治疗后恢复阶段多为气虚血瘀，王振涛老师以自拟抗纤益心方加减以益气活血；若气损及阴，或邪毒耗伤阴液，表现为气阴两虚夹瘀，予生脉散、冠心2号方、桃红四物汤加减益气养阴、活血化瘀；DCM发展到心力衰竭阶段，多出现气虚血瘀水停证，宜补气利水、活血化瘀，故加用五苓散，或如在抗纤益心方基础上加泻肺平喘，利水消肿药物；DCM发展到心力衰竭失代偿期，多属阳虚血瘀水停证，以参附汤、真武汤温阳利水、活血化瘀；DCM发展到终末阶段，多见阴竭阳脱证，当回阳救逆，加用参附龙牡救逆汤、独参汤。
陆曙教授认为DCM早期以心气、阴亏虚为主，晚期则以心、脾、肾阳虚为本，痰瘀互结为标，缓解期以心脾两虚为主[9]。李德新将本病分证为：心阳虚衰证，补益心气，温通心阳，方用芪附汤合桂枝甘草汤加减[10]；心脾俱虚证，补益心气，调脾护心，以四君子汤为基础方加减治之；气阴两虚证，益气生脉、养阴生津，以生脉散加减。宫进亮等[11]根据长期临床经验分型，即心肺气虚型，予益气养心，方选保元汤合春泽汤加减；心肾阳虚型，温阳固本，方选真武汤合四逆汤加减；气阴两虚型，养阴益气，方选生脉散合百合知母汤。
于作盈教授辨证论治将本病分为：心气亏虚证，治以益气养心，养心汤加减；阳虚水泛证，治以益气温阳，活血利水，补益强心汤加减；对兼挟温热毒邪、寒凝、气滞、血瘀、痰浊、水湿者，随证加减[12]。王庆锁[13]对上述证型分别予五味子汤加减，真武汤加减；此外，尚分气阴亏虚证：予生脉散加减以益气养阴；心血瘀阻证：予血府逐瘀汤加减以活血化瘀。陈新宇教授除上述分型外，仍有痰浊痹阻证：予桂枝汤合瓜蒌薤白半夏汤加减以化痰泄浊，宣阳通结[14]。
刘永家教授据DCM的合并症分型：无症状型，益气养阴，兼清余邪，方用生脉散加减；心律失常型，属“心悸 ”范畴，补养心血，宁心定志，方选安神定志丸加减；心力衰竭型，属DCM后期，温阳化气，益气行水，方用春泽汤[15]。
2.2.3 基本方加减治疗 DCM由病毒感染所致的早期阶段，由正气不足而毒邪伤心所致，故梁耿等[16]用四妙勇安汤方加味以化瘀解毒。本病发病机制与病毒感染关系密切，可将其归属于“热毒”，故陆曙等[17]用清瘟败毒散取其清热解毒、凉血保心之意，有效控制病毒感染病人的炎症，使炎症介质的清除更彻底，从而稳定血流动力学。罗宋文[18]认为该病主因气血不足、瘀血水饮导致，故采用益气养阴法，以炙甘草汤通阳复脉、滋阴养血。研究显示炙甘草汤加味联合西药，临床疗效更佳，病人心功能指标恢复情况良好，心悸、胸闷、气促、失眠、乏力、纳呆等症状的发生率低。但炙甘草汤偏于“气阴两虚型”心力衰竭，未能准确覆盖阳气亦衰者，临床使用中需仔细斟酌以利推广。
贾秀兰教授认为该病本虚主因心气阴两虚，心脾两虚，应重视养护心阴，治宜酸枣仁汤为主方，随症加味治疗本病，以养血安神。研究表明，酸枣仁汤有减少心律失常发作、抗病毒、调节免疫的作用[19]。崔学龙等[20]认为本病病机为心肾阳虚、水气凌心，治宜温补心肾、化气行水，选用真武汤合苓桂术甘汤化裁。张希等[21]认为该病中晚期证型主要为心肾阳衰、水饮内停，在西医常规治疗的基础上结合中医辨证施治，治以振心气、温肾阳、利水湿，方用真武汤合参附汤加减。
李晓教授在张锡纯所创立的用于治疗“大气下陷”诸症的升陷汤基础上，以益气活血、调和营卫为原则，灵活化裁治疗DCM，取得了明显疗效[22]。
2.2.4 自拟方加减治疗 李靖[23]认为治疗慢性心功能不全扩张型心肌病的治疗关键是营养心肌，减轻心脏负荷。遂取参附、生脉、真武三方之意，加减而成自拟靖心汤治疗，组方：人参、五味子、麦冬、云苓、猪苓、炙甘草各10 g，熟附子、肉桂各8 g，黄芪、葛根、丹参各30 g，肿甚者加牵牛子、泽泻各10 g。有肺气肿者加麻黄8 g、射干10 g；高血压者加钩藤30 g、牛膝、杜仲各10 g。以纠正心力衰竭，改善微循环，利水消肿。陈书存等[24]认为本病以心阳不足、脾肾阳虚为本，瘀血阻滞、痰浊凝聚、水饮凌心射肺为标。故以益气温阳、活血利水为主，佐以宁心安神、疏肝理气、健脾和胃，自拟养心汤：红参另煎15 g，黄芪20 g～30 g，乌附片开水先煎9 g～15 g，当归20 g，茯苓30 g～60 g，琥珀冲服3 g。保心合剂[25](人参、黄芪、丹参、五加皮、枳实、葶苈子)由湖北中医学院附院制剂室制备，具有补气活血、利水消肿、平喘、安神定悸之功。治疗重在补气以治其本，活血利水以治其标。
张敏等[26]认为该病主因先天禀赋不足加之后天失养所致，病机以正虚为主，瘀血、水湿为标。治则是益心气，化瘀血，温肾阳，利水湿。因此，在西药治疗的基础上，加用自拟方补元养心汤(黄芪、党参各30 g，白术、茯苓各 10 g，葶苈子30 g，淫羊藿15 g，桂枝、当归各10 g，益母草30 g，车前子15 g)，疗效显著。
安徽省太和县中医院协定处方扶正强心汤[27](红参 30 g，麦冬 30 g，黄芪 15 g，当归 12 g，丹参 30 g，葶苈子 10 g，大枣 6枚，制附片 10 g)，所用方剂重在补虚，诸药合用，可达扶正强心、通络利水之功，治疗组疗效明显高于对照组。焦增绵等[28]使用心力生Ⅰ号方(黄芪、党参、制附片、当归、丹参、苏叶、木瓜、槟榔、麦冬、葶苈子、茯苓等组成)治疗本病。全方温补脾肾、调畅三焦气机、活血利水。可治疗室性异位心律，纠治心律失常，通过改善病人机能状态，调整心律，减轻心脏负荷，提高生活质量等方面影响病人预后。参乌冠心冲剂[29](红参、黄芪、乌药、赤芍、当归、淫羊藿等)，是郭文勤教授经验处方，在基础治疗上加用该方，治疗DCM病人，效果满意。
菖蒲芪丹汤(菖蒲、丹参、白花蛇舌草、太子参、赤芍各15 g，黄芪20 g，葛根、当归、丹皮、大青叶、全蝎、地龙各10 g，砂仁、草豆蔻各6 g)具有荣心络、化浊毒、祛瘀血之效。常规治疗联合菖蒲芪丹汤可改善病人心功能，利尿药及地高辛停减率明显提高，1年内因心力衰竭加重而住院的次数明显下降，提高了病人的生活质量[30]。杨国华教授认为DCM以气阴两虚、心阳不振或气水痰瘀内阻最常见，其中气阴两虚为主要病机。故临床运用补心宁神法 ( 以人参、沙参、丹参、玄参、黄连、枳壳、五味子、茯苓、生龙齿为基础) 治疗7例心肌病，取得良好疗效[31]。张培影教授结合多年经验，组成中药复方(黄芪、党参、丹参、连翘、鳖甲)，主治DCM后期阴阳两虚，痰瘀互结证，临床疗效甚好[32]。通过对心肌纤维化血液指标、形态学的初步研究及分析，在采用阿霉素致大鼠扩张型心肌病模型中观察到，黄芪保心汤可以改善DCM心功能及延缓心肌纤维化进展。刘随玲等[33]自拟的扩心宁煎剂涵盖了强心、利尿、扩血管及抑制心室重构等治疗大法，组方：附子12 g，干姜10 g，人参10 g，麦冬15 g，五味子10 g，黄芪 15 g，葶苈子 10 g，茯苓15 g，泽泻15 g，北五加皮10 g，丹参15 g，大枣5枚。联合西医治疗DCM疗效显著。阎谊[34]认为本病临床多见阳虚水泛型，故治疗组在西医综合治疗基础上联用苓泻强心汤(茯苓12 g，猪苓12 g，泽泻15 g，葶苈子15 g，熟附子6 g，黄芪30 g，白芍15 g，白术15 g，党参18 g，桂枝12 g，水蛭6 g)，结果显示联合治疗能改善病人的临床症状，改善心功能，提高运动耐量。
心力衰竭的发生发展过程，从高危因素直到难治性心力衰竭阶段，可分为A期、B期、C期、D 期，不同阶段的中医证候分布特点有所不同，严重的心力衰竭多属于C期、D 期，多以气虚血瘀、阳气亏虚或者气阴两虚为主要证型，可兼水饮和痰浊证。治疗上多以益气、活血、温阳、养阴、利水等治法为主，方用益气活血利水方(黄芪30 g，人参12 g，桃仁10 g，红花10 g，丹参15 g，川芎15 g，葶苈子20 g，茯苓20 g)治疗[35]。
2.2.5 中成药制剂 临床上广泛使用中成药制剂辅助治疗DCM，除黄芪注射液[36]、生脉注射液[37]、参麦注射液[38]、参附注射液[39]等临床普遍用药外，尚有部分中成药制剂研究及使用取得一定成效。
心康饮，心康饮升宗气、温肾阳、健脾渗湿，由升陷汤、四逆汤、参苓白术散合方加减而成。临床用于冠心病、病毒性心肌炎等。李钰等[40]的研究发现：心康饮利尿作用明显，对改善心肾阳虚，宗气下陷型DCM利尿剂抵抗有较显著的疗效，增加病人24 h尿量、减少利尿剂用量。但其药理作用机制需进一步探索。
芪苈强心胶囊，该药能改善血流动力学，强心、利尿、扩管；抑制心肌纤维化、逆转心室肥厚；改善心功能。常用于心力衰竭属阳气虚乏、络瘀水停者。临床上规范治疗联合芪苈强心胶囊，可在提高疗效的同时减轻诸多利尿剂使用后的副作用[41]。
稳心颗粒，稳心颗粒益气养阴、宁心复脉、活血化瘀，是一种调节多离子通道(Na+、K+、Ca2+)而不会引起新的心律失常的广谱抗心律失常药，显著改善室性期前收缩病人胸闷、心慌、心悸等自觉症状，有效改善心脏功能。临床上常用于各种原因引起的期前收缩、心房颤动、窦性心动过速等，亦可对抗缺血/再灌性心律失常[42]。
芪参益气滴丸，该药能增加缺血心脏的冠脉血流量和供氧量，降脂、稳斑，改善微循环，抗炎、抗纤维化，清除氧自由基，有效保护血管内皮细胞。广泛用于冠心病、肺心病等病，疗效显著。临床观察可改善心力衰竭病人运动耐力，并具时间依赖性，对预防猝死有一定临床意义，可作为DCM心力衰竭安全有效的辅助用药[43]。
心肌活力颗粒，该药能益气宁心、活血化瘀、健脾利水解毒。现代药理研究表明，黄连对心脏具有正性肌力作用，抗心律失常，清除病毒持续感染[44]。故心肌活力颗粒可明显改善气虚血瘀型DCM病人心功能及临床表现。
严重心律失常、心力衰竭是DCM病人反复住院的重要原因，服药依从性差、劳累、感染、饮食不当等是诱发心力衰竭、心律失常的因素[45]，故可从以下几方面来加强针对性调护干预：①心理支持，病人常因病情迁延不愈，反复入院，丧失治疗信心，从而影响疾病的恢复，故应积极为病人进行心理疏导，为病人提供安全、可靠的心理支持，防止情绪波动诱发疾病。②加强宣教，采用健康讲座的方式，为病人及家属讲授该病的发生、发展、治疗用药和转归方面的知识，协助病人树立对疾病的正确认识，间接减少病人住院次数。③感染控制，DCM因肺淤血极易发生呼吸道感染，增加严重心律失常、心力衰竭的危险，故需做好呼吸道感染的防治，加强营养，增强免疫力，必要时应用抗生素。④饮食指导，限盐，减少饮水量；进食宜清淡易消化、含丰富的蛋白质与维生素的食物，少食多餐。⑤合理休息，一般来说，心功能>Ⅲ级者，需绝对卧床，病情缓解后逐渐增加运动量，卧床期间需预防便秘、压疮、静脉血栓等并发症。⑥心律失常护理，DCM病人最常见的心律失常当属室性心律失常，密切监测DCM病人的各项生命体征变化，必要时使用抗心律失常药物，定期随访。⑦心力衰竭的护理，以左心衰呼吸困难为主的病人半坐卧位可缓解呼吸困难，减轻肺淤血；而以右心衰为主的病人以间歇性抬高下肢，侧卧、半卧、半坐卧位交替进行，从而避免某种固定姿势的卧位加重局部组织及下肢水肿；治疗中输液不宜过多过快，预防感染，稳定情绪，避免饮食过饱及便秘，用力排便等，从而减轻心脏负担[45]。
目前，DCM病人往往是在出现临床症状如心律失常，甚至心力衰竭时方到医院就诊。既往西医治疗主要应用β受体阻滞剂、ACEI、ARB、利尿剂等，而在临床上常由于病人不耐受或其他原因使治疗效果常不能达到预期目标；同时基因治疗和干细胞移植等新兴治疗方法，对医疗技术和病人的经济状况要求较高，临床普及尚需时间，故单纯西医治疗有一定局限性。而经过众多中医学者临床观察发现，中医药在治疗DCM方面对改善病人症状，提高病人生活质量上有一定优势。因此，可考虑将中西医结合治疗作为一种可取的治疗手段。但由于临床上缺乏大样本研究及长期随访，中西医结合治疗DCM值得今后进一步深入研究。
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