冠心病(CHD)具有发病率高、死亡率高等特点，是目前最常见的心血管疾病之一，近年来随着冠心病的诊断及治疗手段日益成熟，尤其是近几十年来经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的发展，使冠心病病人的死亡率有所下降。然而冠状动脉支架植入并非一劳永逸，术后病人仍存在着支架内血栓形成，引起再狭窄等问题，对于介入后冠心病病人，仍有很高的心血管不良事件发生率[1]。中医药干预关注整体治疗和调节，能较全面地作用于介入术后的多个病理环节，收效显著，不仅可弥补单纯介入治疗的不足，而且可以减少长期西药治疗带来的副作用，提高生活质量，对介入后冠心病的二级预防具有重要的意义。
史大卓教授从事心血管疾病的诊治工作30余年，在治疗介入后冠心病方面，擅长中医个体化宏观辨证和病理生理微观变化相结合，形成了自己的诊疗特色。现将史大卓教授诊疗的317例介入后冠心病病人的临床辨治资料进行聚类分析，系统分析史教授治疗介入后冠心病的临床用药特点，探索组方配伍的规律。
1 资料与方法
1.1 研究对象 收集2016年1月1日—2016年12月31日，史大卓教授在中国中医科学院西苑医院门诊诊治的介入后冠心病病人。
1.2 诊断标准 冠心病诊断标准参考2013年欧洲心脏病学会发布的《稳定性冠心病诊治指南》[1]和美国心脏病协会/心脏病学院2014年发布的ST段抬高型心肌梗死的治疗指南[2]；中医证候诊断标准，参照1990年中国中西医结合学会冠心病中医辨证标准[3]。
1.3 纳入与排除标准 纳入标准，凡年龄大于18周岁的介入治疗后冠心病病人。排除标准，合并肝、肾、造血系统等严重原发性疾病；精神病、重度神经官能症者；妊娠、计划妊娠或哺乳期妇女；缺少中药处方、单个病人累计中药处方剂数少于3剂。
1.4 数据收集与分析 利用北京市科委重大项目支持的冠心病中医临床个体化研究平台，通过临床信息采集系统，由经过培训考核合格的临床研究人员采集病人的信息，并输入高度结构化的冠心病临床数据库。从数据源中抽取所需数据，经过数据转换、清洗，最终按照定义好的数据类型，借助ETL工具将数据装载到数据库中进行分析。由于临床证候诊断名称、中药名称具有多样性，疾病、证候、方药的表达在诊疗病案中未能完全统一。因此，在进行数据分析时，利用冠心病中医临床科研信息共享系统，对中医证候、中药名称描述进行统一整理，将气虚血瘀、痰浊气滞等统一整理为气虚、血瘀、痰浊、气滞。利用SPSS 13.0软件进行统计分析，采用R聚类的K-means法进行聚类分析。
2 结 果
2.1 临床资料 317例病人中，男208例(65.62%)，女109例(34.38%)，年龄(60.55±19.82)岁，总计诊疗1 165次。
2.2 组方用药规律的聚类分析 聚类结果显示，聚成14类后，指标数较合理，能较好地体现史教授辨证用药特点。14类结果中每一类包含一组中药群，每组中药群均与临床主病或主证相对应。基于聚类结果，在史教授参与指导下，对14类中药群进行解析如下：第一类药物组成与六味地黄丸相似，功效可归纳为“滋补肝肾、活血解毒”，主要用于治疗冠心病肾虚证合并类风湿表现的病人。第二类药物组成与补阳还五汤相似，功效可归纳为“益气活血、化痰通络”，主要用于治疗冠心病阳虚证合并前列腺增生表现的病人。第三类药物组成与失笑散、四妙勇安汤相似，功效可归纳为“活血祛瘀、清热解毒”，病例数仅4例，为史教授治疗冠心病合并瘀血杂症时所用配伍。第四类药物组成与葶苈大枣泻肺汤相似，功效可归纳为“益气固本、活血利水”，主要用于治疗冠心病心力衰竭的病人。第五类药物组成与温胆汤和枳术散相似，功效可归纳为“清热化痰、调和气血”，主要用于冠心病合并情志、免疫失常的病人。第六类药物组成与知柏地黄丸和四妙勇安汤相似，功效可归纳为“益气养阴、活血解毒”，主要用于治疗冠心病阴虚肠燥证病人，取火麻仁、生地黄、石斛滋阴增液润肠之功。第七类药物组成与二至丸、葛根芩连汤相似，功效可归纳为“健脾化浊、益气活血”，主要用于治疗冠心病合并糖尿病的病人。第八类药物组成与冠心2号、瓜蒌薤白半夏汤相似，功效可归纳为“化痰祛浊、活血化瘀”，主要用于治疗冠心病合并痰瘀互结证的病人。第九类药物组成与血府逐瘀汤相似，功效可归纳为“活血化瘀、理气安神”，主要用于治疗冠心病血瘀证合并失眠的病人。第十类药物组成与麻子仁丸、枳术散、四妙勇安汤相似，功效可归纳为“活血化瘀、清热解毒”，主要用于治疗冠心病合并热毒内结证的病人。第十一类药物组成与四妙勇安汤、天麻钩藤饮相似，功效可归纳为“活血解毒、滋补肝肾”，主要用于治疗冠心病合并高血压、外周动脉硬化的病人。第十二类药物组成与逍遥散、四君子汤相似，功效可归纳为“益气活血、疏肝健脾”，主要用于治疗冠心病合并情志不畅的病人。第十三类药物组成与黄芪生脉散、六味地黄丸相似，功效可归纳为“益气养阴、滋补肝肾”，主要用于治疗冠心病心力衰竭合并气阴两虚、痰湿不化的病人。第十四类药物组成与天麻钩藤饮相似，功效可归纳为“滋补肝肾、清心安神”，主要用于治疗冠心病合并高血压的病人。
由此可以看出，史教授在治疗介入后冠心病时，常根据合并病不同选用具有益气活血、滋补肝肾、清热解毒等功效的药物。在此基础上，再根据病人兼症及病情轻重情况随证配伍祛浊、化痰、安神、调畅气机等功效的药物。详见表1。
表1 中药聚类结果
类别 指标内容指标数病例数丹参、茯苓、赤芍、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、金银花、白花蛇舌草、生地、知母、薏苡仁、陈皮当归、莪术、党参、黑顺片、天麻、蒺藜、黄芩、丹参、川芎、赤芍、炒王不留行、炒僵蚕、生黄芪、陈皮、肉苁蓉、地龙当归、莪术、葛根、丹参、赤芍、生黄芪、生牡蛎、浙贝母、郁金、三棱、鸡内金、生龙骨、炙甘草 当归、金银花、生白术、白芷、三七粉、丹参、车前子、西洋参、益母草、生黄芪、葶苈子、椒目、赤小豆、陈皮、首乌藤、酸枣仁、泽兰莪术、党参、生白术、苦杏仁、枳实、白花蛇舌草、三七粉、丹参、醋香附、生黄芪、陈皮、法半夏、降香、灵芝粉、三棱、炒麦芽生甘草、当归、金银花、党参、火麻仁、丹参、石斛、生黄芪、香附、车前草、生地黄、合欢皮黄连、莪术、生地、葛根、黄芩、生黄芪、丹参、赤芍、西洋参、炒僵蚕、熟大黄、珍珠母、陈皮、石斛、墨旱莲、女贞子、川芎、郁金金银花、莪术、葛根、蒺藜、丹参、川芎、赤芍、赤小豆、陈皮、瓜蒌、法半夏、薤白、白术、藿香当归、生地、丹参、川芎、赤芍、川牛膝、桑叶、醋香附、生甘草、红花、生龙齿、浙贝母、浮小麦、夏枯草生甘草、当归、金银花、莪术、黄连、党参、生白术、苦杏仁、枳实、火麻仁、生大黄、姜半夏生甘草、当归、金银花、玄参、生白术、桂枝、天麻、生杜仲、桑寄生、黄芩、丹参、茯苓、川芎、钩藤、川牛膝、车前子、益母草、陈皮、连翘、红花、珍珠母、石菖蒲、生地黄生甘草、当归、生白术、白芍、蒺藜、黄芩、茯苓、钩藤、法半夏、柴胡、谷精草、菊花、灵芝粉生甘草、金银花、生白术、生地、蒺藜、黄芩、丹参、茯苓、川芎、车前子、西洋参、益母草、生黄芪、麦冬、五味子、陈皮、枳壳、山茱萸、泽泻、牡丹皮天麻、杜仲、桑寄生、茯苓、钩藤、陈皮、法半夏、首乌藤、莲子心、珍珠母、生龙齿、远志、竹茹
3 讨 论
聚类分析是用数学方法研究和处理特定对象分类的一种多元统计方法，又称为集群分析、群落分析，主要是通过距离的远近与相似程度来判断个体间是否有聚集现象，通过识别与分类来形成假设和建立概念，通过分类来发现和总结规律。聚类分析作为一种探索性分类方法，可将一组数据按照本身内在的规律合理地分为不同类别，避免了以往依靠经验和专业知识主观判断所造成的偏差，使数据分析结果更为客观。作为一种探索性的数据分析手段，聚类分析在近20年来得到了迅速发展，并在模式识别、决策分析及预测等领域中得到广泛应用[4]。虽然聚类分析在中医药研究中尚属起步阶段，但却为中医药客观化、标准化的研究提供了一种可行的思路与方法[5-10]。
本研究聚类结果显示，将史教授诊治的317例病人1 165次处方中的中药聚成14类后，除第3类只有4例病人不能体现史教授的临床治疗特点外，其他13类皆能较好地反映史教授中医辨证治疗介入后冠心病的遣方用药特点。①治疗冠心病合并糖尿病病人，将治疗冠心病的组方(生黄芪、莪术、丹参、赤芍、川芎)和治疗糖尿病的组方(黄连、生地、葛根、西洋参、石斛、炒僵蚕、墨旱莲、女贞子、黄芩)有机结合；②治疗冠心病合并高血压病病人，将治疗冠心病的组方(丹参、川芎、红花)和治疗高血压的组方(天麻、生杜仲、桑寄生、生地黄、黄芩、茯苓、钩藤、川牛膝、车前子、益母草、珍珠母、金银花、连翘)有机组合。在此组方中，史教授认为金银花、连翘清透热邪适合冠心病病人瘀毒内阻的特点，以此代替栀子，以珍珠母清热安神代替茯神，另加陈皮、石菖蒲理气化痰安神。③治疗冠心病合并高脂血症的病人，治疗冠心病组方(丹参、川芎、赤芍、莪术、瓜蒌、法半夏、薤白、金银花)与降血脂组方(葛根、蒺藜、赤小豆、陈皮、白术、藿香)结合。史教授认为，葛根[11-12]升清降浊，白蒺藜清热疏肝调畅气机，二药合用梳理中焦、调和气血、健脾运浊。葛根性凉、味甘、辛，具有生津升阳功效，其主要化学成分有葛根素、葛根素木糖甙、大豆黄酮、大豆黄酮甙等，具有改善心脑血管循环，降糖、降脂等作用。白蒺藜[13-14]有效成分主要有蒺藜皂苷、蒺藜多糖、生物碱和黄酮等，能保护心肌、抗凝、抗血栓、抗动脉硬化、降低胆固醇，阻止心肌、肝脏及动脉脂质沉着、降低血压等。④冠心病合并心力衰竭证属气阴两虚、痰湿不化者，黄芪生脉散(生黄芪、麦冬、西洋参、五味子)和丹参、川芎、蒺藜、车前子、益母草等加减，方中取益母草、丹参、川芎活血利水，车前子淡渗祛湿。⑤冠心病合并失眠、焦虑的病人，应用逍遥散组方(生甘草、当归、生白术、白芍、蒺藜、黄芩、茯苓、柴胡、菊花、香附、合欢皮)加活血化瘀药，失眠重者加珍珠母，便秘实证加苦杏仁、枳实、火麻仁、大黄，阴虚肠燥便秘加火麻仁、石斛、生地黄、当归。⑥冠心病合并外周动脉硬化的病人，用四妙勇安汤(玄参、金银花、当归、生甘草)加活血化瘀药。
从上述组合可以发现，史教授在临床诊疗冠心病合并不同疾病时，灵活采用辨病、辨证、辨症有机结合的方法。在组方用药时，史教授在中医辨证论治的基础上，注重病证结合，同时强调顺从脏腑特性，善将药物的性味、功效、归经和中药现代药理作用有机结合，随证、随症、随病加减，调整方中药物及增减药物用量。既体现了传统中医的方证对应，也体现了在此基础上的方病对应和药病对应。
[1] Task Force Members,Montalescot G,Sechtem U.2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease:the task force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology[J].Eur Heart J,2013,34(38):2949-3003.
[2] Fabbiocchi F,Bartorelli AL,Montorsi P,et al.Elective coronary stent implantation in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction:in hospital and six-month clinical and angiographic results[J].Catheter Cardiovasc Interv,2012,13(4):198-199.
[3] 中国中西医结合学会心血管专业委员会.冠心病中医辨证标准[J].中西医结合杂志,1991,11(5):257.
[4] 郭军华.数据挖掘中聚类分析的研究[D].武汉:武汉理工大学,2003.
[5] 苏晓宇.数据挖掘聚类分析方法在中医临床中的运用[J].实用中西医结合临床,2010,10(6):90-93.
[6] 徐显春,杨天府.聚类分析在中医药研究中的应用及意义[J].内蒙古中医药,2014,33(35):148-152.
[7] 李永健,方肇勤.聚类分析在中医药研究中的应用与思考[J].南京中医药大学学报(自然科学版),2001,17(6):8-9.
[8] 姜萍,李寿松.聚类分析法在传承名老中医用药规律中的应用体会[J].世界中医药,2013(9):1105-1107.
[9] 陆一竹,李园白,毛静远，等.胸痹心痛古代文献用药规律及聚类分析[J].天津中医药,2013,30(10):629-631.
[10] 何庆勇,王阶.基于聚类分析的冠心病介入术后中医证候分类及诊断[J].中医杂志,2008,49(10):918-921.
[11] 张晓娟,周海纯.葛根化学成分、现代药理及临床应用研究进展[J].中医药信息,2017,34(1):124-126.
[12] 魏述永.葛根素心血管保护作用及其机制研究进展[J].中国中药杂志,2015,40(12):2278-2284.
[13] 王倩,刘子豪.白蒺藜的临床应用研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2106,14(16):1877-1879.
[14] 郭艳,殷惠军,史大卓等.白蒺藜及其有效成分在心血管疾病中的应用进展[J].中西医结合心脑血管病杂志,2005,3(2):156-157.
