·理论探索·
脑出血是临床常见病症，具有起病急、病情重、预后不良的特点。该病好发于中老年人，突发起病，临床表现为偏瘫、失语，甚至快速出现意识障碍，占急性脑卒中的9%～27%，是危害严重的脑卒中类型，发病1年后死亡率达54%[1]。积极有效的治疗方案是医学基础研究和临床探讨的热点，本研究从中医和西医角度，分析活血化瘀治疗脑出血的病理依据。
1.1 中医理论基础 中医对出血性中风认识为“瘀血阻滞，脉道不利”。首先，血溢脑脉之外造成瘀停脉外、脑髓受压，出现半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、言语不利症状；离经之血压迫脑络，阻滞气血运行，使脑髓失去气血荣养不能发挥其功能。再次“血行不畅、痰水形成”，血脉内津液不能渗出脉外，同时血脉外津液不能渗入脉中，产生痰浊、水肿进一步阻碍气机，使气血运行不畅。中医认为瘀血既为脑出血之病理基础，又为脑出血之病理产物，脑出血急性期应给予活血化瘀治疗[2]。
“瘀血不去则新血不生”，即除去瘀血对脑髓的压迫，促进脑髓功能的恢复，防止痰浊、水肿、毒邪等产生，对脑髓造成损伤；使被压迫的脑络气血运行正常，挽救受损的脑髓。
“瘀血不去则血不止”，瘀血阻滞，血不循经而行，脉中之血溢于脉外，造成再次出血，故认为应用活血化瘀药物，去除瘀血，可降低再次出血风险。陈澈等[3]脑出血活血化瘀方案研究纳入脑出血病人228例，结果表明活血化瘀方案可较好地促进血肿吸收、改善神经功能缺损症状，且不良反应小。
1.2 西医理论依据 高血压性脑出血是脑出血常见的类型，其病理基础是长期高血压引起细小动脉玻璃样变性和纤维素性坏死，血管顺应性降低、强度减弱，血压骤然升高时血管易破裂出血。血肿的占位效应可直接压迫邻近脑组织导致神经功能缺损，如偏瘫、失语、感觉障碍、意识障碍等。脑出血后血肿的压迫效应诱发血肿周围缺血区形成。血肿及其分解代谢产物的神经毒性作用导致脑损伤进一步加重，如破坏血脑屏障、参与炎症反应、诱导细胞凋亡、导致脑血管痉挛、诱发癫痫，血肿存在是脑出血一系列病理机制发生的源头[4]。
活血化瘀可降低颅内压、促进血肿吸收，改善微循环，开放侧支循环，毛细血管增生，出血部位周围血管压力降低，有利于防止再出血[5]。水蛭是活血化瘀方案常用的药物，其含有多种生物活性成分，具有抗凝、抗炎、脑保护等多种作用，有研究表明其提取物含有的游离氨基酸可能是抗凝作用的有效成分，其活性成分作用于凝血过程，抑制凝血酶从而达到抗凝目的[6-8]。有研究证实，脑出血后血肿释放大量凝血酶在继发性脑损伤中起重要作用，而水蛭活性成分含有的凝血酶抑制成分可能具有阻止凝血酶诱发脑水肿的形成[9]。艾鑫等[10]研究表明，大鼠脑出血后应用活血化瘀治疗可促进血肿吸收，改善神经功能评分。
有学者认为出血后局部血肿的压迫，使绝大部分破裂血管快速闭塞，出血自行停止[11]。基于上述理论，脑出血的治疗首要问题在于促进血肿吸收。故活血化瘀可直接促进血肿的吸收，具有抑制血小板聚集、降低血液黏滞度、改善循环作用。从此角度出发，活血化瘀为治疗脑出血之良策。
2.1 有关脑出血血肿扩大的定义 脑出血后血肿体积扩大是脑出血预后不良的重要危险因素。有研究表明，约30%脑出血病人住院期间存在继续出血和血肿扩大的风险，造成病情恶化，对预后造成严重不良影响[12]。有关血肿扩大的定义，以首次CT扫描及其后24 h～72 h内第二次扫描之间血肿体积绝对或相对增加值判定血肿扩大，目前多认为血肿体积相对增加>33%或绝对增加>12.5 mL，作为血肿扩大的判定标准。血肿扩大定义、症状出现到首次CT扫描时间和血肿体积评估技术等不同可能是造成血肿扩大发现率不同。时间因素影响发现血肿扩大概率：CT扫描发现症状出现3 h内，血肿扩大发现率为39%；3 h～6 h内为11%；超过6 h为11%[13]。
2.2 脑出血血肿扩大的危险因素
2.2.1 高血压 回顾性研究发现，无论收缩压升高或舒张压升高均是血肿扩大的预测因素，血压升高可增加血肿扩大的发生率，收缩压>160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)显著增加血肿扩大的发生率[14]。血压控制140/90 mmHg左右是合理的，同时警惕血压下降过快引起脑灌注不足产生的脑损伤。
2.2.2 初始血肿形态、体积 血肿形态不规则导致血肿扩大发生率极大升高[15-16]，这一现象可能与存在多个部位的活动性出血有关，这些部位由于局部张力较小，故血管破裂口的压迫力弱，易发生再出血致血肿扩大。
2.2.3 血肿体积 有研究发现出血量>20 mL易出现血肿扩大，可能与较大血管破裂不易止血相关[9]。
2.2.4 出血部位 丘脑血肿扩大发生率高达50%，可能与该部位临近脑室系统，组织顺应性较大、压力梯度小难以止血，血肿易于破入支持组织较弱的脑室[17]。
2.2.5 凝血功能障碍 有研究表明，长期口服抗血小板药物或抗凝药物，是脑出血早期血肿扩大的独立影响因素[18]，这与血小板聚集性降低、凝血因子缺乏等有关；肝功能损害可能导致凝血机制缺陷或障碍；长期酗酒导致肝功能受损，尤其是γ-谷氨酰胺转肽酶水平显著升高，凝血机制障碍导致血肿扩大的风险。
2.2.6 甘露醇的使用 脑出血病人早期大量使用甘露醇[19]，使血肿外正常脑组织脱水，增加血肿与周围脑组织间的压力梯度；甘露醇通过破裂或渗透性增强的血管漏至血肿周围，导致血肿扩大。
2.2.7 其他因素 如情绪激动、活动、长途搬运、用力大便、出现频繁呃逆或抽搐等导致血肿扩大。
关于活血化瘀治疗脑出血风险与获益的评估，从中医角度分析活血化瘀可促进血肿吸收、有利于神经功能恢复，值得临床应用。在临床工作中，风险与获益并存，由于活血化瘀药物具有抗血小板聚集、抗凝血作用，故对血压较高、凝血功能障碍、血小板计数显著下降、肝功能损害、初始血肿量>20 mL、血肿形态不规则、出血位于基底节内侧及丘脑及有酗酒史病人更易发生血肿扩大，在脑出血急性期应谨慎使用。