(心功能分级)=4.364+1.843×10 -4 NT—proBNP-0.013×SDNN-0.045×PNN50-0.025×三角指数。结论 NT -proBNP与HRV水平对冠心病病人的诊断及治疗具有积极意义。摘要：目的 分析冠心病心力衰竭病人纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级和血清N端脑钠素前体(NT -proBNP)及心率变异性(HRV)各指标的关系，探讨NT -proBNP和HRV各指标在冠心病心力衰竭病人病情评估中的作用。方法 选择冠心病合并慢性心力衰竭的病人112例为观察组，28名健康人为对照组。检测HRV指标(SDNN、SDNNI、RMSSD、PNN50、三角指数)及NT -proBNP。结果 观察组血清NT -proBNP较对照组高，HRV指标较对照组低，除SDNNI外差异均有统计学意义。随着NYHA心功能分级的升高，血清NT -proBNP水平升高，各心功能分级间比较差异均有统计学意义(P<0.05)；SDNN、SDNNI、RMSSD、PNN50、三角指数下降，心功能Ⅲ、Ⅳ级与Ⅰ、Ⅱ级比较差异均有统计学意义(P<0.05)；其中PNN50在各级间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。多元逐步回归分析，血清NT -proBNP、SDNN、PNN50及三角指数进入回归方程，是影响心功能分级的重要因素，回归方程 (心功能分级)=4.364+1.843×10 -4 NT—proBNP-0.013×SDNN-0.045×PNN50-0.025×三角指数。结论 NT -proBNP与HRV水平对冠心病病人的诊断及治疗具有积极意义。
心力衰竭是多种心脏疾病的终末阶段，冠心病是临床上最常见的导致心力衰竭的原因，冠心病所致慢性心力衰竭是常见的临床综合征。心力衰竭病人受心肌结构改变、神经体液调节等影响，可引起心脏自主神经受损，心率变异性(heartrate variability，HRV)会发生改变[1]。HRV是逐次窦性心搏R -R间期之间的差异，反映神经体液等因素对窦房结的调节功能，即反映自主神经的活性及其平衡协调关系[2]。血清N端脑钠素前体(NT -proBNP)水平是反映心室功能不良，检测心力衰竭的唯一实验室指标。本研究结合血清NT -proBNP水平对冠心病心力衰竭病人纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级与HRV各项指标关系进行分析比较，探讨血清NT -proBNP与HRV各指标在冠心病心力衰竭病人病情评估中的作用。
1.1 研究对象 收集2015年8月—2016年12月于我院住院及查体的冠心病合并慢性心力衰竭的病人112例为观察组，其中男52例，女60例；年龄50岁～79岁(60岁±15岁)。除外心肌病、风湿性心脏病等其他原因引起的心功能不全者，以及自主神经紊乱、心房颤动、传导阻滞、心动过速、起搏器安置术后、服用β受体阻滞剂及其他影响自主神经的药物者。心功能评定选用NYHA心功能分级方法，心功能Ⅰ级20例，Ⅱ级54例，Ⅲ级22例，Ⅳ级16例。收集同时期在我院体检中心体检的健康老年人群28例为对照组，其中男15例，女13例；年龄52岁～75岁(58岁±10岁)。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法 采用Holter系统记录分析仪，对研究对象进行24 h连续心电描记，由计算机自动计算HRV中的SDNN(24 h平均R -R间期标准差)、SDNNI(24 h内每5 min一段的正常R -R间期标准差的平均数)、RMSSD(连续正常R -R间期的差值的均方根)、PNN50(连续24 h R -R间期标准差≥50 ms的百分数)及常用的图解法指标中的三角指数(Triangle index,TI)(NN间期的总个数除以NN间期直方图的高度)。血清NT -proBNP测定方法：清晨空腹时抽取静脉血2.0 mL～3.0 mL收集在含有抗凝剂的标准试管中，提取血清进行检测。用美国Biosite公司生产的Triagemeterplus诊断仪，采用双抗夹心免疫荧光测试条(Biosite公司)对血清NT -proBNP进行定量测定。
1.3 统计学处理 所有数据均使用SPSS 13.0统计软件进行处理，计量资料进行正态性检验，正态数据采用均数±标准差(
±s)表示，两组比较采用t检验，多组比较采用方差分析，组内多重比较采用SNK -q检验；偏态数据采用中位数和四分位间距M(P25，P75)表示，组间比较采用秩和检验。参数变量相关性采用Spearman或Pearson相关分析，并进行逐步回归分析变量间关系。以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组血清NT -proBNP和HRV各项指标检测结果比较 与对照组比较，观察组血清NT -proBNP升高，HRV各项指标(除SDNNI外)均下降，差异均有统计学意义。详见表1。
表1 两组血清NT -proBNP和HRV各项指标检测结果比较
组别nNT-proBNPpg/mLSDNNmsSDNNImsRMSSDmsPNN50%三角指数对照组28217.26(114.63,282.41)109.52±22.5546.09±7.0328.36±6.1810.00±3.1624.35±5.90观察组112984.73(414.65,2 053.86)96.04±26.6842.05±15.9924.62±8.086.54±4.6921.22±6.83t值-6.432.461.302.293.692.22P 0.000.020.190.020.000.03
2.2 不同NYHA心功能分级血清NT -proBNP和HRV各项指标比较 随着NYHA心功能分级的升高，血清NT -proBNP水平升高，各心功能分级间比较差异均有统计学意义(P<0.05)；SDNN、SDNNI、RMSSD、PNN50、三角指数呈下降趋势，在心功能Ⅲ、Ⅳ级与心功能Ⅰ级、Ⅱ级间比较差异均有统计学意义(P<0.05)；其中PNN50在心功能各级间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。
表2 不同NYHA心功能分级血清NT -proBNP和HRV各项指标比较
心功能分级nNT-proBNPpg/mLSDNNmsSDNNImsRMSSDmsPNN50%三角指数Ⅰ级20472.16(249.35,718.48)111.52±22.5546.09±7.0328.85±6.6510.00±3.1625.35±5.90Ⅱ级54798.25(371.06,1143.80)1)100.36±25.4845.37±14.2525.42±8.926.70±2.611)22.83±6.74Ⅲ级221 783.73(890.69,2530.44)1)2) 85.85±27.661)2) 36.71±13.511)2) 22.88±6.371)2) 5.47±2.111)2) 17.21±4.861)2)Ⅳ级162 184.85(1 344.85,2 759.54)1)2)3) 76.17±19.731)2) 33.14±12.411)2) 19.03±6.571)2) 3.14±1.391)2)3) 16.17±6.371)2) 与Ⅰ级比较,1)P<0.05;与Ⅱ级比较,2)P<0.05;与Ⅲ级比较,3)P<0.05。
2.3 NYHA心功能分级与血清NT -proBNP及HRV各指标的相关性 NYHA心功能分级与NT -proBNP水平呈正相关，与SDNN、SDNNI、PNN50、三角指数呈负相关(P<0.05)。详见表3。
2.4 NYHA心功能分级与血清NT -proBNP及HRV各指标关系的回归分析 将NT -proBNP、SDNN、RMSSD、PNN50、三角指数与NYHA心功能分级进行逐步回归分析，结果见表4。NT -proBNP、SDNN、PNN50及三角指数进入回归方程，
(心功能分级)=4.364+1.843×10 -4× NT -proBNP-0.013×SDNN-0.045×PNN50-0.025×三角指数。
表3 NYHA心功能分级与血清NT -proBNP及HRV各指标的相关性
变量r值P NT-proBNP 0.4150.001 SDNN-0.4230.000 SDNNI-0.2110.028 RMSSD-0.1140.257 PNN50-0.4270.000 三角指数-0.4120.000
表4 NYHA心功能分级与血清NT -proBNP及HRV各指标的回归分析
变量B值标准误t值P 95%CI 下限上限 常量4.3640.25517.1410.0003.8594.870 NT-proBNP1.843×10-40.891×10-52.0700.0470.292×10-43.658×10-4 SDNN-0.0130.0043.6630.000-0.020-0.006 PNN50-0.0450.0182.4940.014-0.081-0.009 三角指数-0.0250.0122.0830.042-0.049-0.002
冠心病是临床上最常见的导致心力衰竭的原因，冠心病所致慢性心力衰竭是最常见的临床综合征，慢性心力衰竭病人常死于进行性泵衰竭和心源性猝死[3]，而后者几乎占总死亡率的一半。心力衰竭病人心肌结构、神经体液调节改变[4]，可引起心脏自主神经受损，HRV会发生改变，早期表现为迷走神经功能损害，随着心力衰竭程度加重及病程延长，长期过高的儿茶酚胺刺激会导致心肌受体密度下调，交感神经功能也会受到损害[5]。HRV可评估心脏交感神经和迷走神经活动张力和均衡性的变化，是预测心脏病病人死亡和心律失常恶性程度的一个重要指标[6]。自20世纪90年代以来，HRV分析逐渐引起人们的关注，目前HRV已成为公认的无创性评估自主神经活性的重要手段。同时，有多项临床研究证实，自主神经活动调节影响多种心血管疾病的发生发展过程[7]。
HRV各指标中，SDNN反映总体HRV大小，即自主神经对心率、心律的总的调控，为衡量整体HRV大小的一个最直观指标；RMSSD、PNN50表达了HRV中的快变化成分，体现迷走神经张力及其对心率的调控作用；SDNNI是反映交感神经张力的指标；三角指数是反映心率变异性总体情况的指标之一，用来评价自主神经系统总的张力大小[8]。
血清NT -proBNP水平是反映心室功能不良的敏感、特异的血清学指标，是目前检测心力衰竭唯一的实验室指标，已被欧洲心脏协会(ESC)和美国心脏学会(ACC)纳入心力衰竭的诊断标准。本研究显示，血清NT -proBNP水平随NYHA心功能分级的升高而升高，各级间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，提示血清NT -proBNP可以直观反映心力衰竭病人的病情严重程度。
本研究中，观察组病人各HRV时域指标较对照组低，提示充血性心力衰竭病人存在自主神经损害，与目前国际及国内研究一致[9 -10]。随着心功能分级升高，SDNN、SDNNI、RMSSD、PNN50、三角指数均呈下降趋势，提示心功能分级升高时自主神经对心率的总调控力下降，交感神经张力下降，迷走神经对心率调控力减弱，自主神经总张力减小，HRV各指标可对冠心病心力衰竭病情评估提供一定依据。通过对NT -proBNP、SDNN、RMSSD、PNN50、三角指数与NYHA心功能分级进行多元回归分析，NT -proBNP 、SDNN、PNN50及三角指数是影响心功能分级的重要因素。
本研究通过对慢性心力衰竭病人的NT -proBNP和HRV进行分析，发现慢性心力衰竭病人NT -proBNP和HRV水平随心功能的改变而改变。HRV指标可能对冠心病心功能不全病人更敏感[11]NT -proBNP与HRV水平对冠心病心力衰竭病人的诊断及治疗具有积极意义。
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