·理论探索·
冠心病是一种与社会心理因素密切相关的疾病，根据《中国心血管报告2015》显示，冠心病在城市与农村死亡率分别为107.5/10万和105.37/10万。冠心病具有发病率高、病死率高和发病年龄逐渐年轻化趋势的特点，病人伴有情绪障碍对于冠心病的发生发展及预后的影响应更加关注与重视，并视为身心健康的慢性非传染性疾病。流行病学调查显示，冠心病合并抑郁症的发病率远高于普通人群，冠心病多重危险因素与发生抑郁症的风险呈正相关[1]，故冠心病伴情绪障碍是现今需加以重视的公共卫生问题。
中医认为，冠心病为心身失衡疾患，属“心主神明”“形神合一”范畴。而针灸以调神为施治基本原则，诚如“粗守形，上守神”(《灵枢·九针十二原》)，“凡刺之真，必先治神”(《素问·宝命全形论》)。故将中医理论思想与现代医学疾病相结合，探讨冠心病伴焦虑抑郁的发病机制，针灸作为治疗手段，为冠心病伴焦虑抑郁的防治提供契机及切入点。
冠心病是一种因心肌缺氧所导致的心脏疾病，较常见的原因为脂质沉积于冠状动脉血管管壁内，继而引发病变部位炎症反应，持续性的炎症导致冠状动脉血管狭窄阻塞，形成所谓的冠状动脉粥样硬化疾病。冠心病的临床症状以胸闷憋气，左心前区出现钝痛、压榨紧缩感，严重甚至有濒死感。特殊人群还可出现下颌痛、牙痛及上腹部疼痛等。根据冠心病临床表现属于中医“胸痹心痛”“真心痛”“厥心痛”范畴。焦虑症和抑郁症是现代临床常见的情绪障碍性心理疾病，抑郁症主要表现是情绪低落，兴趣丧失，无愉悦感，精力明显不济，易劳累经常出现自责或有内疚感，自我评价过低，并伴有睡眠障碍及食欲、性欲减退等临床综合征[2]。焦虑症的主要临床症状包括发作或持续性的紧张和焦躁不安，对未发生的事情过于担忧，以至于产生与现实不符的想法及观念，严重时可对病人的日常生活造成明显影响[2]。在临床观察来看，焦虑与抑郁二者共病情况多，即双相障碍，又称作“躁郁症”，且病情轻重不一。由于目前中医文献中尚未有与之对应的病名，根据二者的诊断标准及临床症状，其可属于中医“郁证”“百合病”“脏躁”“卑蝶”等情志病范畴。
《类经》谓：“形者神之质，神者形之用，无形则神无以生，无神则形不可活”，形神二者对立统一，缺一不可。形为体，神为用，体用互合，体可影响用，用是体的具体外在表现，即冠心病伴情绪障碍以心为体，精神情志为用，体用失合，导致本病的发生。《周易系辞上》谓：“形而上者谓之道(神)，形而下者谓之器(心)”，亦是中医学所重视的“形神一体”核心思想。有鉴于此，从理论贯穿人体生理病理及疾病的发展过程，因而展开实践，指导临床。
2.1 病因 《素问·五脏生成篇》曰：“心痹，得之外疾，思虑而心虚，故邪从之”；《素问·血气形志篇》曰：“形乐志苦，病生于脉”。张介宾注解谓：“形乐者，身无劳也，志苦者，心多虑也。心主脉，深思虑则脉病矣”。上述皆指出思虑过度则耗伤心血，病生于心脉，脉痹不通，而发心痛。明代王肯堂认为：“夫心统性情，始由怵惕思虑则伤神，神伤脏乃应而心虚矣，心虚则邪干之，故手心主包络受其邪而痛也”，因心藏神，思虑伤神，神伤则脏虚，心虚邪客，而作心痛。《杂病源流犀烛·心病源流》亦云：“总之七情之由作心痛，七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛”。《类经·疾病类·情志九气》曰：“情志之伤，虽五脏各有所主，然求其所由，则无不从心而发”。由此可见七情皆可伤及于心，而七情致病，心病首当其冲。
2.2 病机 张仲景在《金匮要略胸痹心痛短气》谓：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。阳微阴弦虽指脉象，但间接影射胸痹心痛病机为上焦阳虚致阴邪内盛。现代中医对冠心病的相关研究，沿用古代的理论，基于临床诊治经验，总的认为冠心病属本虚标实证[3]。“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”(《灵枢邪客》)及“心藏脉，脉舍神”(《灵枢邪客》)，指出心主血脉是心主神明的物质基础，心主神明是心主血脉的主宰。冠心病伴焦虑抑郁的病变部位在冠状动脉，可因情绪障碍加重或诱发心痛的发生发展。当心主血脉功能失调，心神无以所藏；心神统领七情五志失司，神不明，则血失其运，反复加重本病。因此，冠心病伴焦虑抑郁的病机为上位心阳虚，心之精气不充，心主宰五脏六腑功能失调，气机逆乱，痰浊瘀血标实，闭阻血脉，并伴随情志活动异常，而发本病。病性仍为本虚标实。
3.1 心兼火土，心神以气血为基础 许慎《说文解字》中谓：“心，人心，土藏，在身之中。象形。博士说，以为火藏”。陶弘景《辅行诀》中认为心兼火土[4]，其一说法含有心位居正中之说，另一则为五行对五脏，心火生脾土，且《内经》经络学说中，脾胃经络循行与心相通。正如脾经“其支者，复从胃别上膈，注心中”，“足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心”，“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下(即为心前)”。盖心在五行为火，于卦为离，离中含阴，心亦阳中有阴，“阴”即为“中焦泌糟粕，蒸津液……乃化而为血，以奉生身”(《灵枢·营卫生会篇》)，此“阴”先入胃化谷，再上入心，奉心化赤而为血。心与脾胃经脉相通，生理病理相互感传，更是心兼火土两行的根据。
“生之来，谓之精，两精相抟谓之神”(《灵枢·本神》)对神的产生进行描述，先天之神由父母之精结合，有了生命活动的诞生。在人体后天发育过程中逐渐形成精神意识思维，而此为狭义之神的形成，并其养成赖于后天之精濡养。《医学入门》谓：“心者，一身之主，君主之官。有血肉之心……有神明之心，神者，气血所化，生之本也”。即明确地将血肉之心(实质性的心脏)与神明之心(精神意识思维活动)的关系清晰化，并指出气血为其物质基础。心为气血之大主，胃是气血水谷之海，主受纳，脾主运化，脾胃共为气血生化之源。气血是神的物质基础，神赖气血奉养而使明。脾胃居于中焦，是人体气机升降的枢纽，脾主升，胃主降，升降正常，则心神不失常度。
3.2 心神以脉为体，通阳为用 “藏真通于心，心藏血脉之气也”(《素问·平人气象论》)。“夫血脉营卫，周流不休”(《灵枢·痈疽》)，可知心主血脉，贵在通。心主神明，主宰人体机能活动，这个主宰功能靠心主血脉来实现，故气血充盈，血脉通畅，心神得以明。心属火，心德在软。心火之性当炎上，因受外邪侵入，心火虚无以推动血液流动，痰浊血瘀阻滞心脉，心神失常，故当以通阳助血络通。阳气可养神，和气血，气血和则经脉通，使心神安。
本病的病机为心阳虚，胸阳不振，出现痰浊、瘀血、气滞等实邪，闭阻心脉，血脉不通而作心痛。“心藏脉，脉舍神”(《灵枢·本神》)，血脉不通，导致心神失守，伴随情绪障碍症状。本病病位在心，与肝脾肺肾相关。“心动则五脏六腑皆摇”(《灵枢·口问》)，指心神异常，则其他脏腑功能亦受影响。根据“虚则补之，实者泄之”原则，以补益气血，温阳通络为基本治法。基于“调心神”的关键，本病主治以手厥阴心包经、心经和督脉为主，佐足阳明胃经、足太阴脾经和任脉为辅。《灵枢·邪客篇》谓：“故诸邪之在于心者，皆在于心之包络”，衍化出心包代心受邪、代心行令之说。心主神明、主血脉，故心包络在生理上构建起心与外界联系以及渗灌气血濡养心的功能，亦有代心传导精神情感部分。换言之，心包经善治心痛、神志病变。穴位取内关，此穴为心包经之络穴、八脉交会穴，通阴维脉主五脏病，《难经》谓：“阴维为病，苦心痛”，故取之以调五脏神。此外亦可取心经之神门，此穴乃心经之原穴，为神出入之门户。冠心病伴情绪障碍以心阳虚为根本，以督脉通其阳气，补益心阳，体现以通促补，以补促通，通补互用之效。督脉为阳脉之海，统帅一身阳气，与神志活动相关。诚如《类经》记载：“神之灵通变化，阳气之精明也……阳去则神明乱”。故用穴可取百会、大椎、至阳等。心神以气血为物质基础，故以足阳明胃经、足太阴脾经和任脉补益气血。用穴可取足三里、三阴交及鸠尾、气海之穴。鸠尾、气海分别为膏之原和肓之原。气味所生之津液，从脏腑之膏肓而卓泽于外，五脏有疾，当取十二原。鸠尾位于剑突下，可调胸中之气佐和心胃。气海，又名脖胦，《针灸资生经》谓：“气海者，盖人之元气所生也”，具有疏导气机，调一身之气的功效。《金针王乐亭》云：“三阴交滋阴、健脾、助阳。为治血之要穴”，故取三阴交以调和气血，佐以调心神。总之，对于本病为形神失合疾患，取上述经脉穴位，发挥形神并治之效。
“双心医学”是目前国内外心血管医师着重运用于冠心病的防治概念，是为探讨心血管疾病与精神心理因素之间的关系，并从精神心理因素来干预心脏病整体防治过程。目前冠心病心脏康复及二级预防指南中，冠心病伴焦虑抑郁症病人治疗除了积极控制危险因素及口服冠心病标准用药外，也需同时干预情绪障碍。根据临床观察，冠心病伴焦虑抑郁使用抗焦虑抑郁症药品后出现一定的副作用，且病人服药剂量持续增加的情况下，药物带来生物效益已低于原本预期的价值，可见长期服药抗精神疾病药物已不是最佳方案。
基于针灸安全有效、无毒副作用及依赖性的优势。探讨冠心病伴焦虑抑郁的病因病机和经络辨证思路，以针灸调心神为施治原则，为本病的防治提供新的手段及方向，亦可凸显中医特色对现代病的诊治优势。
参考文献：
[1] Mast BT,Miles T,Penninx BW.Vascular disease and future risk of depressive symptom atology in older adults from the health,aging and body composition study[J].Biolpsychiatry,2008,64:320-326.
[2] 中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)[M].济南:山东科学技术出版社,2001:46-47;56-57.
[3] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社,2002:1-5.
[4] 衣之镖.辅行诀五脏用药法要[M].北京:学苑出版社,2009:1-5.
Xu Chengying,Li Rui
Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China
Abstract:The article analyzes the complicated etiology and pathogenesis of coronary heart disease with anxiety or/and depression and the theoretical connotation of heart-mentality regulation theory of acupuncture and moxibustion.The etiology and pathogenesis of this disease is heart yang deficiency and hypofunction of yang qi in chest,which leads to phlegm stasis blocking the meridians so that the heart vessels are obstructed and the mind is abnormal.Qi and blood are the material basis of mind,and it takes the vessels as the body and activating yang for the function.The therapeutic principle and method of mind regulation by acupuncture and moxibustion is regulating qi and blood,and activating yang and dredging collaterals.With the way,it can be vessel unobstructed and regulate mind.On syndrome differentiation of meridians and collaterals,it gives priority to the Pericardium meridian of the hand jueyin and governor meridian,and accompanying by the the stomach meridian of the foot yangming、spleen meridian of the foot taiyin and conception meridian to play a role in the treatment of appearance and spirit.Besides,it also provides a new method for the clinical diagnosis and treatment of traditional Chinese and western medicine.
Keywords:coronary heart disease;anxiety;depression;heart-mentality regulation;acupuncture-moxibustion;unity of appearance and spirit
作者单位 北京中医药大学(北京 100029)
许丞莹，李 瑞
摘要：分析冠心病伴焦虑抑郁复杂的病因病机和针灸调心神的理论内涵。本病因心阳虚，胸阳不振，导致痰瘀阻滞经脉，心脉闭阻不通，心神失常。心神以气血为物质基础，脉为体，通阳为用。针灸调心神以调和气血，助阳通络为基本治法，使血脉通而心神调达。经络辨证上，以手厥阴心包经和督脉为主，佐以足阳明胃经、足太阴脾经及任脉，共奏形神并治之效，为中西医临床诊治思路提供新方法。
关键词：冠心病；焦虑；抑郁；调心神；针灸；形神一体
中图分类号：R541.4 R256.2
文献标识码：A
doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2018.13.044
文章编号：1672-1349(2018)13-1923-03
通讯作者 李瑞，E-mail：tingxuezhai@126.com
引用信息许丞莹，李瑞.从“调心神”论冠心病伴焦虑抑郁的针灸治疗[J].中西医结合心脑血管病杂志，2018，16(13)：1923-1925.
收稿日期：2017-06-21)
(本文编辑 郭怀印)