±s)表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。王学耕，王居新，张亚艳
摘要：目的探讨β受体阻滞剂联合曲美他嗪对冠心病病人运动耐量的影响。方法选取2014年1月—2015年9月我院收治的120例冠心病病人作为研究对象，随机分为观察组与对照组，对照组采用β受体阻滞剂进行治疗，观察组在此基础上加用曲美他嗪进行治疗。比较两组治疗效果及运动耐量指标变化。结果治疗后3个月，观察组治疗有效率高于对照组(P<0.01)。治疗前，两组各项运动耐量指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后3个月，两组达到运动终点时间、最大心率、运动试验阳性例数及6 min步行距离比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论β受体阻滞剂联合曲美他嗪能治疗能提高疗效，同时可有效改善病人的运动耐量。
关键词：冠心病；β受体阻滞剂；曲美他嗪；运动耐量；运动试验；最大心率
冠心病是指由于冠状动脉粥样硬化引起血管狭窄甚至阻塞，进而引发心脏病的一类疾病[1]。随着生活水平的改善，越来越多人们因为饮食、生活习惯改变发生心血管疾病。冠心病作为中老年人常见的心血管疾病，若无法得到有效治疗与控制，常导致病人运动耐量受限，致死率、致残率极高[2]。β受体阻滞剂和曲美他嗪是临床常用的治疗冠心病药物，前者可有效降低心肌耗氧量并缓解心律失常，后者对心肌细胞提供保护作用[3- 4]。本研究采用β受体阻滞剂和曲美他嗪联合治疗方案，探讨其对冠心病病人运动耐量的影响，现报道如下。
1.1 一般资料 选取2014年1月—2015年9月我院收治的120例冠心病病人作为研究对象，采用随机数字表分为观察组与对照组。观察组60例，男39例，女21例；年龄46岁～76岁(63.1岁±1.4岁)；病程3年～9年(5.1年±0.4年)；心绞痛23例，心肌缺血16例，心肌梗死12例，心力衰竭9例；合并症：高血压41例，陈旧性心肌梗死12例，糖尿病23例，慢性肾衰竭7例。对照组60例，男37例，女23例；年龄45岁～76岁(62.8岁±1.1岁)；病程3年～10年(5.3年±0.5年)；心绞痛25例，心肌缺血14例，心肌梗死11例，心力衰竭10例；合并症：高血压39例，陈旧性心肌梗死13例，糖尿病21例，慢性肾衰竭8例。所有病人均符合冠心病心绞痛的诊断标准[5]，病人及家属对本研究知情并签署知情同意书。排除合并精神类疾病及主动脉夹层等可能导致胸痛的疾病。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法 两组病人均接受常规药物治疗，包括利尿剂、强心剂和血管紧张素转换酶抑制剂等。对照组采用单纯β受体阻滞剂方案治疗，包括口服阿司匹林[生产厂家：华东医药(西安)博华制药有限公司，批号：国药准字H61022718，规格：每片25 mg]，每日100 mg，氯吡格雷(生产厂家：乐普药业股份有限公司，批号：国药准字H20123116，规格：每片75 mg)，每日75 mg，美托洛尔(生产厂家：珠海经济特区生物化学制药厂，批号：国药准字H20057288，规格：每片50 mg)每日12.5 mg～25.0 mg，具体剂量根据病人病情严重程度调整用量，持续治疗3个月。观察组采用β受体阻滞剂联合曲美他嗪治疗方案，在对照组治疗基础上，加用曲美他嗪(生产厂家：山西仟源制药股份有限公司，批号：国药准字H20123233，规格：每片20 mg)，每日60 mg，持续治疗3个月。治疗期间，病人若突发心绞痛，立即予硝酸甘油片，并予心电监护、扩血管、吸氧等治疗。
1.3 运动试验测试方法 采用BRUCE和QSOOO平板运动测定仪进行运动试验，对运动终点时间进行测定。运动终点要求确定为：缺血性ST段压低≥0.1 mV(持续2 min以上)、血压>220/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、严重心律失常、全身乏力、(220-年龄)×85%(到达亚极量)。
1.4 疗效评定及观察指标 疗效评定：根据《心血管系统药物临床研究指导原则》[6- 7]要求评价持续治疗3个月后效果，有效：静息状态下，心电图恢复正常，运动试验结果为阴性；好转：静息状态下，心电图ST段有所回升且≥1.5 mm，仍未恢复正常；无效：静息状态下，心电图与治疗前相比无太大变化，运动试验结果仍为阳性。观察指标：记录所有病人的运动耐量指标，包括达到运动终点时间、是否达到运动心绞痛、终点ST段压低≥1 mm例数、运动试验阳性情况，6 min步行距离及最大心率。
1.5 统计学处理 采用SPSS18.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组临床疗效比较 治疗后3个月，观察组治疗有效率为91.6%，对照组为73.3%，差异有统计学意义(χ2=6.98，P<0.01)。详见表1。
表1两组临床效果比较例(%)
2.2 两组病人运动耐量指标比较 治疗前，两组各项运动耐量指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后3个月，两组达到运动终点时间、最大心率、运动试验阳性例数及6 min步行距离比较，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。
表2两组病人运动耐量指标比较
目前，大多数学者认为冠心病的发生与发展是一个复杂过程，由多种因素相互影响、共同作用所致，常见的心血管病变如粥样斑块破裂、血小板集聚等均参与其中[8- 9]。临床上，轻度冠心病病人仅出现心电图的轻微改变甚至无症状；严重者可能发生粥样斑块破裂、血小板集聚等病变，造成冠状动脉血量急剧下降，引发心律失常、心绞痛等并发症，严重影响病人的生存质量。因此，及时采取治疗措施控制病人动脉粥样硬化程度，改善冠状动脉灌流情况对降低冠心病病人死亡率具有重要意义。传统治疗手段中的药物治疗是冠心病治疗的基础，一般通过缓解症状与恢复心肌供血预防各种心脏并发症的发生[10- 11]。
β受体阻滞剂通过选择性地与肾上腺素受体相结合，发挥负性肌力作用以减少心肌耗氧量，缓解心肌缺血情况[12]。曲美他嗪作为哌嗪类衍生物，其在冠心病治疗和心绞痛等并发症发挥的机制为：抑制3- 酮酰辅酶A硫解酶的生成，从而抑制脂肪酸在心肌血供不足时发生氧化，同时促进葡萄糖氧化，以维持心肌细胞内三磷酸腺苷(ATP)水平，并恢复细胞膜离子通道的畅通，发挥抗心肌缺氧功能。曲美他嗪在冠状动脉供血不足情况下，优先氧化丙酮酸及葡萄糖，增加糖酵解，促进ATP合成，改善心肌收缩力，优化心肌能量代谢[13]。
本研究结果发现，治疗后3个月，观察组治疗有效率为91.6%，对照组为73.3%，差异有统计学意义(χ2=6.98，P<0.01)。由此可见，两种药物联合应用可进一步改善疗效，由于二者缓解心肌缺血机制不同，联合用药可发挥药物协同作用提高治疗效果，改善心肌细胞能量的代谢障碍。有文献显示，β受体阻滞剂和曲美他嗪联用可有效减缓心肌缺血坏死时间，在不影响血流动力学情况下减少由心肌缺血再灌注引发的损伤[10，14- 16]。本研究治疗后3个月，两组达到运动终点时间、最大心率、运动试验阳性例数及6 min步行距离比较，差异有统计学意义(P<0.05)。冠心病心脏的泵血功能直接决定病人的运动耐量。采用β受体阻滞剂加用曲美他嗪治疗可有效降低心率和心脏收缩力受到的刺激，增强心率储备，减少血流动力学在运动时发生改变，因此降低运动时心肌耗氧量，起到保护心肌的作用。
综上所述，β受体阻滞剂联合曲美他嗪治疗能提高临床疗效，同时有效改善病人的运动耐量。
参考文献：
[1] 高阅春,何继强,姜腾勇,等.冠心病患者冠状动脉病变严重程度与冠心病危险因素的相关分析[J].中国循环杂志,2012,27(3):178- 181.
[2] 石蕊,姜铁民,赵季红,等.不同他汀类药物治疗早发冠心病急性心肌梗死患者近期临床随访研究[J].中国全科医学,2012,15(23):2619- 2622.
[3] 杨伟光,王眙民,张丽,等.阿托伐他汀联合曲美他嗪治疗冠心病临床疗效观察[J].海南医学,2011,22(4):4- 6.
[4] 张海波,张丹,李静,等.β受体阻滞剂在中国高危冠心病患者中的应用现状调查[J].临床心血管病杂志,2011,27(6):422- 425.
[5] 林继华,姚静.动态心电图与常规心电图诊断冠心病的临床对比分析[J].中国医药导报,2013,10(29):95- 97.
[6] 卫生部心血管系统药物临床药理基地.心血管系统药物临床研究指导原则[J].中国临床药理学杂志,2012,4(4):244- 245.
[7] Morrell J.Secondary prevention in coronary heart disease.Effects of statins have been in addition to those of aspirin and beta blockers[J].BMJ,1999,318(7195):1419- 1420.
[8] Radovic VV.Use of beta blockers in acute coronary syndrome in Serbia in the period 2000- 2005[J].Acta Medica Medianae,2008,47(3):28.
[9] 韩旭,王高丹.冠心病的发病机制及与内皮素、一氧化氮相关性研究进展[J].中国医药导报,2014,11(11):167- 168.
[10] Evaggelos K,Eugenia P,Kostas P,et al.Metabolic management of coronary heart disease:adjunctive treatment with trimetazidine decreases QT dispersion in patients with a first acute myocardial infarction[J].Cardiovascular Drugs and Therapy,2001,15(4):315- 321.
[11] 朱建兵,张俊峰.冠心病抗栓药物新进展[J].国际心血管病杂志,2014,41(3):163- 166.
[12] Manraj M,Francke S,Hébé A, et al.Genetic and environmental nature of the insulin resistance syndrome in Indo- Mauritian subjects with premature coronary heart disease:contribution of beta3- adrenoreceptor gene polymorphism and beta blockers on triglyceride and HDL concentrations[J].Diabetologia,2001,44(1):115- 122.
[13] 蒋捷,王新刚,贾佳,等.β受体阻滞剂在中国稳定性心绞痛患者中的使用及其影响因素[J].中华心血管病杂志,2015,43(3):227- 233.
[14] 刘兵,杨春梅,张立,等.阿托伐他汀联合曲美他嗪治疗冠心病的疗效[J].中国老年学杂志,2013,33(23):5791- 5792.
[15] Manraj S,Francke A,Hébé US,et al.Genetic and environmental nature of the insulin resistance syndrome in indo- mauritian subjects with premature coronary heart disease:contribution of β3- adrenoreceptor gene polymorphism and beta blockers on triglyceride and HDL concentrations[J].Diabetologia,2001,44(1):115- 122.
[16] Thomas GP.Should studies of patients undergoing coronary angiography be used to evaluate the role of behavioral risk factors for coronary heart disease?[J].Journal of Behavioral Medicine,1985,8(3):203- 213.
中图分类号：R541.4 R256.2
文献标识码：B
doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2018.11.022
文章编号：1672-1349(2018)11-1547-03
作者单位 北京市昌平区中医医院(北京 102200)，E- mail：wangxuegeng@163.com
引用信息王学耕，王居新，张亚艳.β受体阻滞剂联合曲美他嗪对冠心病病人运动耐量的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2018，16(11)：1547- 1549.
(收稿日期：2017- 03- 08)
(本文编辑 薛妮)