胃肠癌症是目前常见的恶性肿瘤之一，世界卫生组织(WHO)报道，2015年全球胃癌和结直肠癌的死亡率分别位于恶性肿瘤的第4位和第3位[1]。手术切除肿瘤部位仍然是早期癌症病人的首选治疗方法。由于术后病情的需要，病人需要住院治疗至病情稳定。病人住院期的非医疗活动多是由其照顾者承担。照顾者是指为病人提供服务最多，与病人关系最为密切，照顾病人时间最久的亲属[2]。癌症不仅对病人造成严重危害，同样也增加了其照顾者抑郁的发生率[3]。照顾者抑郁增加了照顾者负担，进而影响了照顾质量[4-5]。与其他部位手术相比，胃肠道手术后对病人的饮食要求更加严格[6]，对其照顾者提出了更大的挑战。国外研究发现，胃肠癌症病人的照顾者在住院照顾病人期间角色适应不良[7]。因此，住院胃肠癌症病人照顾者会产生抑郁。住院照护病人是照顾者承担照顾者角色的第一步，及时帮助照顾者角色转换有利于照顾者及病人的心身健康。另外，照顾者需要在医院照顾病人，这一段时间为医务人员采取相应措施，帮助其减轻抑郁提供了有效的时机。因此，了解照顾者的这一阶段抑郁状况，查找其相关因素，有利于医务人员采取针对性措施，帮助照顾者减轻抑郁，更好地适应照顾者角色，方便进一步照顾病人。成人依恋是理解照顾者抑郁的重要理论框架[8]。成人依恋是个体与他人形成的强烈的情感联系，包括2种类型，安全型依恋和不安全型依恋。不安全型依恋包括依恋焦虑和依恋回避2个维度[9]。依恋焦虑维度得分高的人渴望与他人亲近，但常过分担忧依恋对象是否亲近、注意自己等，得分低的人对依恋对象更有安全感；依恋回避维度得分高的人保持相对独立，不愿依赖别人或向别人开放，得分低的人更乐意与别人亲密，在依赖别人和让别人依赖自己时更有安全感，是安全型依恋的原型。国内外研究显示，不安全型依恋是罹患抑郁症、焦虑障碍、强迫障碍的重要危险因素[10-12]。是否成人依恋对我国住院胃肠癌症病人照顾者抑郁的影响需要进一步验证。研究发现，成人依恋与社会支持有明显的相关性[13]。照顾者获得的社会支持越多其照顾负担越轻，抑郁水平也越低[14]。社会支持对个体的身心健康有积极的促进作用[15]。Rodin等[16]发现成人依恋和社会支持在缓解转移性癌症病人的抑郁水平上发挥了重要作用。具体来说，安全型依恋水平越高的病人获得的社会支持越好，而抑郁水平越低。我国研究者王莹等[17]也指出，妇科癌症病人的依恋类型与社会支持显著相关。另外，社会支持中介成人依恋对抑郁的影响已在大学生人群中得到验证[18]。基于以上分析，本研究旨在了解住院胃肠癌症病人照顾者抑郁水平、成人依恋和社会支持对其抑郁的影响，进一步验证社会支持在照顾者成人依恋对抑郁影响的中介作用。了解这3者之间的相互关系，方便采取针对性的干预措施，在帮助照顾者减轻抑郁、尽快适应照顾者角色、提高自身生活质量的同时，使其为病人提供更好的照护。
1 对象与方法
1.1 研究对象
本研究为横断面调查，方便选取山东省济南市某三级甲等医院普通外科病房胃肠癌症手术后病人住院照顾者为研究对象。纳入标准：①首次确诊为原发性胃癌或肠癌且处于手术治疗后、出院前的病人照顾者；②年龄>18岁；③由病人指定的固定家属照顾者；④照顾者无精神意识障碍或重大疾病，且有一定的听读写能力；⑤病人无癌症病史。排除转移性胃肠癌症病人照顾者。共发放237份问卷，有效回收207份，有效回收率为87.34%。
1.2 研究工具
1.2.1 一般资料调查表
根据研究目的自行设计，内容共包括2个部分：①照顾者资料，包括照顾者的性别、年龄、婚姻状况等一般人口学信息、照顾者与病人的关系及照顾者对病人病情严重程度的感知；②病人资料，病人的性别、年龄、患病等情况。研究中，将患有高血压、糖尿病等慢性疾病的病人统称为有慢性病病人，即在研究调查中只包括病人有无慢性病，而未对病人的具体慢性病的病种进行划分。
1.2.2 社会支持评定量表(Social Support Rating Scale,SSRS)
本研究选用肖水源[19]的社会支持评定量表来评估照顾者的具体社会支持情况。该量表共包含10个条目，3个维度，分别为客观支持、主观支持和对支持的利用度。得分越高表明获得的社会支持越多。该量表将社会支持具体划分，有利于我们根据研究结果采取具体针对性措施有效增加照顾者的社会支持。量表已被广泛应用于各类人群，且具有较好的信度和效度。在本研究中的Cronbach′ s α系数为0.696。
1.2.3 医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)
本研究采用HADS中的抑郁分量表(HD)来评估照顾者的抑郁发生情况。HADS是近年来在临床上广泛应用的心理评估量表，量表是由Zigmond等[20]编制，包括7个条目评估抑郁，使用4点计分，最高21分，得分越高表示焦抑郁症状越严重，抑郁水平越高。研究表明，HADS具有较高的信度和效度，且由于其操作方便，内容简单，容易理解，适用于各种职业、文化阶层及年龄阶段的人[21]。在本研究中HD的Cronbach′s α系数为0.805，说明量表用来评估住院胃肠癌症病人照顾者的抑郁的内部一致性较高，适合应用于该人群。有关HADS划界分目前仍没有一致性说法，有研究表明，以9分为截断值适合中国人群[23-24]，因此，本研究中HD得分在9分以下者视为没有抑郁，9分及以上者视为有抑郁。
1.2.4 亲密关系体验问卷-修订版(Experiences in Close Relationships Questionnaire-Revised,ECR-R)
本研究选用李同归等[22]翻译修订的亲密关系体验问卷—修订版来评估照顾者的成人依恋状况。该量表为36个项目的自评依恋问卷，包括2个维度，分别是依恋回避和依恋焦虑。每个维度包含18个条目，量表采用7级评分，得分越高表明个体的依恋焦虑和依恋回避倾向性越高，也就是不安型依恋倾向越高。以往研究表明该量表具有较好的信效度，在本研究中Cronbach′s α系数分别为0.720和0.753。
1.3 调查方法
本研究获得医院护理部及病房护士长的同意后，由研究者本人发放问卷，釆用无记名自愿填写的方式进行调查，填完后当场收回，并由研究者仔细检查问卷有无漏填或疑问，若有漏填或对所填答案有疑问时，由研究者核实由被研究者补填后及时收回。对于文化水平较低、不能自行填写问卷的照顾者，由研究者通过一对一询问作答，协助其填写。每次调查约30 min。整个研究过程中严格进行质量控制，保证资料的准确性。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0和AMOS 17.0进行数据录入和分析。使用描述性统计分析描述一般资料，使用单因素分析探讨本研究的相关变量对照顾者抑郁的影响。使用结构方程模型验证照顾者成人依恋、社会支持与照顾者抑郁的关系。考察模型数据拟合情况的参考的拟合指标为χ2(CMIN)、卡方自由度比(CMIN/DF)、近似误差均方根(RMSEA)、拟合优度指数(GFI)、比较拟合指数(CFI)、增值拟合指数(IFI)[23]。
2 结果
2.1 照顾者一般资料(见表1)
表1 照顾者人口学等特征(n=207)
项目人数构成比(%)性别 男7737.20 女13062.80来源地 城镇13062.80 农村7737.20婚姻状况 已婚19694.70 其他115.30受教育程度 初中及以下5627.10 高中或中专5024.20 专科及以上10148.80职业 在职12660.87 退休178.21 农民6430.92家庭年收入 <20 000元5426.10 20 000元～7938.20 >50 000元7435.70与病人关系 配偶6832.85 子女12459.90 其他157.25感知病情严重程度 一般 3416.43 比较重9545.89 很危重7837.68
2.2 照顾者的抑郁得分情况
照顾者的抑郁得分为9.80分±4.19分。分析结果显示，纳入的207名住院照顾者中，有70名报告无抑郁，有137名报告有抑郁，分别占总人数的33.8%和66.2%。
2.3 照顾者一般资料对照顾者抑郁水平的影响
结果显示，照顾者与病人的关系以及照顾者感知病人病情的严重程度对照顾者抑郁水平的影响差异有统计学意义(P<0.05)。进一步两两比较发现，配偶照顾者的抑郁水平明显高于子女及其他照顾者(P=0.029，P=0.027)，子女照顾者的抑郁水平与其他照顾者之间差异无统计学意义(P=0.155)。详见表2。
表2 照顾者的一般资料对其抑郁水平的影响
±s)
项目得分统计值P性别 男 9.36±3.73t=-1.1600.248 女10.06±4.43 来源地 城镇 9.78±4.48t=-0.0850.932 农村9.83±3.66婚姻状况 已婚9.84±4.15t=0.5760.565 其他9.09±4.89受教育程度 初中及以下9.73±4.65 高中或中专 10.82±3.42 F=2.1290.122 专科及以上9.33±4.21职业 在职9.81±4.23 退休9.58±4.74F=0.0280.972 农民9.85±3.97家庭年收入 <20 000元10.03±4.55 20 000元～10.03±3.62 F=0.5570.574 >50 000 元9.38±4.49与病人关系 配偶10.79±4.50 子女9.43±3.99F=3.9300.021 其他7.14±1.95感知病情严重程度 一般8.02±3.95 比较重8.80±3.82F=16.8300.000 很危重11.79±3.96
2.4 不同人口学特征病人照顾者抑郁比较
分析结果发现，病人的性别、癌症类型及有无其他慢性疾病对照顾者抑郁水平影响差异无统计学意义。详见表3。将病人的年龄与照顾者抑郁评分进行Pearson相关分析，结果显示，病人的年龄与照顾者的抑郁水平(P>0.05)。
表3 病人的一般资料对其抑郁水平的影响
项目得分t值P性别 男9.91±4.190.5990.550 女 9.53±4.19 癌症类型 胃癌 10.15±4.62 1.5090.133 肠癌9.25±4.12慢性病 有9.75±4.260.1760.860 无9.63±4.49
2.5 照顾者的依恋对象对照顾者抑郁评分的影响
分析调查结果显示，有129名照顾者以病人为依恋对象，占总人数的62.3%，其他的照顾者主要以病人以外的亲人为依恋对象，如照顾者的配偶或父母等。以病人为依恋对象的照顾者的抑郁水平高于以其他人为依恋对象的照顾者，差异有统计学意义(t=2.805,P=0.006)。
2.6 照顾者抑郁水平与照顾者的成人依恋、社会支持的相关性分析(见表4)
表4 照顾者抑郁、成人依恋、社会支持的相关性分析(r值)
抑郁依恋回避依恋焦虑客观支持主观支持支持利用度抑郁 1依恋回避 0.0791依恋焦虑 0.2411) 0.2911)1客观支持 -0.1831)-0.1621) -0.2151)1主观支持 -0.3261)-0.1491)-0.1180.3091)1支持利用度-0.4951)-0.2601) -0.3541)0.1741)0.3901)1 1)P<0.05。
2.7 照顾者抑郁的结构方程模型
根据以往研究结果[13,18]及本研究的初步分析结果，使用结构方程模型进一步验证照顾者抑郁、成人依恋与社会支持3者之间的关系。根据结构方程建模题目中的打包策略，使用平衡法为依恋回避和依恋焦虑分别创建了3个观测变量[24]。使用AMOS 17.0软件，采用最大似然法(maximum likelihood ,ML)对假设模型进行拟合程度的参数估计，计算结果显示，模型中CMIN/DF=2.359，RMSEA=0.081，GFI=0.887，CFI=0.858，IFI=0.862，根据模型适配标准判断模型拟合欠佳，需要进一步修正。根据输出的修正指标，模型中有变量误差项存在相关，连接模型中的相关误差项，依次修正。修正后模型的适配度指标为，CMINDF=2.002，RMSEA=0.070，GFI=0.909，CFI=0.902，IFI=0.905，达到了模型的适配标准，表明模型与本研究数据匹配较好。详见图1。模型分析结果显示，依恋回避和依恋焦虑对照顾者的抑郁的直接效应无统计学意义，社会支持对照顾者的抑郁有显著的直接效应，直接效应量为0.775。使用AMOS软件中的Bootstrap程序来进行依恋回避和依恋焦虑对照顾者抑郁的中介效应显著性检验。在原始数据(n=207)中，随机抽取2 000个Bootstrap样本后对模型进行数据拟合，验证社会支持的中介效应。结果显示，社会支持在依恋回避对消极体验的间接效应在95%置信水平下，Bootstrapping的输出区间为(0.068，0.641)，P=0.003。社会支持在依恋焦虑对抑郁的间接效应在95%置信水平下，Bootstrapping的输出区间为(0.066,0.612)，P=0.004；说明社会支持在依恋回避、依恋焦虑对抑郁的作用的中介效应具有统计学意义。其中，社会支持可以完全中介依恋回避和依恋焦虑对照顾者抑郁的作用，其中介效应量分别为0.240和0.275。也就是说，依恋回避和依恋焦虑维度得分越高的照顾者，其社会支持越少，导致他们的消极体验越多。
1)P<0.05。
图1 照顾者抑郁的结构方程模型
3 讨论
3.1 住院胃肠癌症病人照顾者抑郁的发生状况
本次调查中66.2%的照顾者报告有抑郁，这与以往的研究相一致[25-27]。分析原因主要有2点，一方面，尽管医疗技术不断进步，但是癌症仍然被认为是一种不可治愈的疾病，且胃肠癌症死亡率较高[1]，住院病人照顾者多是病人病情的第一个知情者，担心失去病人，担忧手术及术后的恢复，都会使照顾者产生不同程度的抑郁。另一方面，在病人住院期间，照顾者长期住院照顾者病人，打破了照顾者的日常生活状态，照顾者照顾负荷较重，因此也会加重抑郁。
3.2 影响住院胃肠癌症病人照顾者抑郁的相关因素
照顾者与病人的关系影响照顾者的抑郁水平。配偶照顾者的抑郁水平明显高于其他照顾者，这与以往研究相一致[28]。提示临床医务人员应该着重注意病人配偶照顾者，加强其心理护理及健康教育，减轻他们的抑郁水平。照顾者感知到病人病情的严重程度影响照顾者的抑郁水平。照顾者感知到病人病情越严重，认为病人能够治愈的希望越渺茫，其抑郁水平也就越高。以照顾者对病人病情严重程度的感知作为病人病情严重程度的参考更有利于分析主观因素对照顾者抑郁的影响，指导相关工作人员加强对照顾者知识的普及，使照顾者正确认识病人病情，从而减轻照顾者的抑郁水平。本研究发现，是否以病人为依恋对象是影响照顾者抑郁的重要因素。以病人为依恋对象的照顾者抑郁水平明显高于以其他人作为依恋对象的照顾者。依恋对象是向个体提供安全基地和安全天堂的关系伙伴，是可以信任且能够提供给个体支持和保护的重要他人[29]。以病人以外的其他人为依恋对象的照顾者，在照顾病人时可以从依恋对象处获得支持和保护，从而减轻了其抑郁。相反以病人为依恋对象的照顾者，无法从依恋对象处获得有利地支持和帮助，照顾者容易出现紧张不安和分离焦虑，更加重了照顾者的抑郁。与以往研究相一致[30]，本研究发现，照顾者的社会支持影响照顾者抑郁水平。此外，本研究进一步分析了照顾者的社会支持对其抑郁的作用。研究发现，虽然照顾者的抑郁水平与其客观支持、主观支持和支持利用度都显著相关，但是只有照顾者的支持利用度可以直接预测其抑郁。分析原因，可能是由于本研究纳入的研究对象为初次诊断为胃肠癌病人在住院期间的病人照顾者，在这一阶段，研究对象获得的主观支持和客观支持差别相对较小，而个体对支持的利用度差异性较大引起的。本研究结果为减轻照顾者抑郁、有效增加照顾者社会支持，进一步促进其身心健康提供新的证据。研究结果证实，为照顾者提供主客观支持固然重要，但更重要的是帮助照顾者学会感知并有效利用社会支持，帮助其减轻抑郁。
3.3 社会支持对住院胃肠癌症病人成人依恋对抑郁影响的中介作用
与本研究假设相一致，照顾者的社会支持可以中介成人依恋对照顾者抑郁的影响。Bowlby[31]的依恋系统理论提到，当个体知觉到潜在的或现实的威胁时就会激活依恋系统，个体就会采取一系列措施减轻焦虑，增进舒适感和亲密关系。这些措施中就包括了寻求社会支持。住院照顾初次确诊为胃肠癌症病人，对照顾者来说是一种可以知觉到的现存威胁，进而会激活照顾者的成人依恋系统，通过成人依恋的内部工作模式进而影响照顾者的抑郁水平。依恋焦虑倾向高的照顾者有消极的自我模型，渴望与他人亲近，但是否认自我价值，认为自己是不值得被关爱的，因此他们对社会支持的感知度和利用度较低，从而导致他们的抑郁水平较高。依恋回避的照顾者保持相对独立，很少向他人寻求支持，因此获得的社会支持也较少，同样其抑郁水平也较高。基于本研究结果，提示临床工作人员应该根据照顾者的不同依恋模式，给予针对性的健康教育，在帮助照顾者更好照顾病人的同时，减轻其自身抑郁水平，促进身心健康。
4 未来研究方向
本研究存在一定不足，本研究的研究对象仅来于一家医院，且为方便取样，而不是随机抽样，代表性不足，未来的研究可以进行多中心、大样本随机抽样调查分析，进一步验证影响住院胃肠癌病人照顾者抑郁的相关因素以及成人依恋对其抑郁的作用机制。
