神经康复护理质量敏感性指标的构建与应用

护理质量是护理管理工作的核心，而护理质量评价指标则是对护理质量的量化测定，是用于评价临床护理质量和支持护理活动的工具[1]。在众多质量评价指标中，护理质量敏感性指标作为一项原则、程序和评价标准，能够敏感地反映护理质量水平，在护理质量评价过程中起着关键性作用[2-3]。为适应单病种临床路径和延续性护理服务发展需要，专科护理质量敏感性指标体系急需完善[4]。目前，国内外在该方面的研究报道较多，涉及科室较广，包括重症监护室(ICU)、产科、精神科、儿科等[5-9]，但针对神经康复护理的质量敏感性指标研究报道较少。为保持神经科护理服务的优质性，不断推进康复护理质量，我院神经康复科建立了神经康复护理质量敏感性指标，并于2017年应用于临床护理工作，取得了较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2016年12月通过查阅病历、电话、随访、病房调查获得资料的424例神经康复科病人设为对照组，将2017年3月—2017年8月在神经康复科住院的485例病人设为试验组。排除标准：患有严重肝、肾、心、肺衰竭的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 构建神经康复护理质量敏感性指标

1.2.1.1 成立神经康复护理质量敏感性指标研究小组

小组成员共8人，包括主任护师1人，副主任护师1人,主管护师2人,护师4人；学历层次为研究生者1人,本科4人,专科3人。小组成员均具有3年以上神经康复护理经验。

1.2.1.2 制订检索策略，进行文献检索

检索PubMed、MEDLINE、中国知网、维普中文科技期刊全文数据库、万方数据库2010年1月—2015年12月发表的关于神经康复护理敏感指标的文献。排除标准：会议摘要、信函通知、约翰霍普金斯证据等级与质量标准评价为C级的文献等。

1.2.1.3 初步构建神经康复护理质量敏感性指标

基于文献资料，参照国家及省卫生健康委员会相关要求及标准，回顾分析我院神经康复科2014年—2016年存在的护理质量问题，结合神经康复护理实际需求，初步构建神经康复护理质量敏感性指标，内容包括指标分级、指标名称、判断依据、计算公式、收集方法等。

1.2.1.4 德尔菲专家咨询法

制订专家函询问卷，进行专家咨询。专家纳入标准：①在三级医院从事临床护理或护理管理工作10年以上；②具有本科及以上学历；③副主任护师及以上职称；④愿意参加本次咨询。将专家函询问卷以邮件方式发放并回收，采用Likert 5级评分法对指标重要性、计算公式合理性、收集方法可行性等内容进行评价，同时附修改意见栏。汇总专家意见并进行分析，最终确定神经康复护理质量敏感性指标。

1.2.1.5 神经康复护理质量敏感性指标

最终确定病人满意度、摆放抗痉挛体位正确率、压疮发生率、坠床或跌倒发生率、误吸发生率、失禁性皮炎发生率、抗痉挛体位并发症(肩关节半脱位、足下垂、肩痛、肩手综合征)发生率7项作为神经康复护理质量敏感性二级指标。其中，为提高摆放抗痉挛体位正确率我科又制订包括用物准备齐全、评估需要保持的体位、根据病情变化指导正确体位摆放、病人及家属了解操作目的、体位摆放正确、需要体位摆放病人交班、正确指导床上移动技巧、根据病情每小时1次或每2 h 1次协助变换体位、患侧上肢及肩关节关注到位、患侧下肢及踝足部预防到位、保持皮肤及床单元清洁干燥平整11项对策。为降低压疮发生率制订包括压疮评分正确、评估频次正确、根据病情变化动态观察皮肤情况、健康教育到位、护理记录正确、高危病人放置警示标识、根据病情每小时1次或每2 h 1次协助变换体位、正确使用移动技巧、根据需要使用皮肤压力缓解装置、根据需要增加营养摄入、保持皮肤及床单元清洁干燥平整11项对策。为降低坠床或跌倒发生率制订包括跌倒/坠床评分正确、根据病情变化动态评分、护理记录正确、健康教育到位、高危病人放置警示标识及必要时签署安全告知书、防滑垫放置到位、环境安全及移除障碍物、高危病人床护栏使用到位、床、轮椅、便椅等轮子固定在位、保证照明、地面保持干燥及必要时使用防滑警示标识、重点病人落实下床活动三慢原则、高危病人留陪人13项对策。为降低误吸发生率制订包括评估病人吞咽障碍程度、评估病人有关误吸的危险因素、根据病人病情评估正确进食体位、根据病人病情评估病人的进食种类、病人及家属了解操作目的、根据病人病情给予正确的进食体位、根据病人病情提供适宜的进食种类、加强吞咽功能训练、为病人提供适宜进食环境、保持病人愉快的进餐情绪、给予病人支持和鼓励性心理护理11项对策。为降低失禁性皮炎发生率制订包括评分正确、护理记录符合要求、高危病人放置警示标识、保持皮肤及床单元清洁干燥、根据病情1 h或2 h更换体位、根据失禁性皮炎的分级制订相应的护理措施、及时评价7项对策。

1.2.2 神经康复护理质量敏感性指标的应用

由研究小组讨论制订监控方案，组织敏感性指标责任护士进行指标相关理论知识、监测方案及记录本填写、数据上报等培训；于2017年3月开始利用护理质量敏感性指标对病人护理质量进行评价，针对病人护理过程中存在的问题，采用柏拉图分析法进行质量改进，改进措施由研究小组共同讨论确定，护士长负责追踪改进措施的落实情况及改进效果；护士长每周汇总上报的《敏感性指标监控记录本》数据及电子信息系统相关数据，每月对数据进行1次分析、总结；研究小组成员每季度对《敏感性指标监控记录本》数据及电子信息系统相关数据进行总结，并与2016年同期数据进行对比分析。

1.3 评价方法

分别提取试验组和对照组病人护理质量敏感性指标涉及的7项数据，并对数据进行整理分析。其中，病人满意度采用我科自行设计的病人满意度问卷进行调查，采用模糊评价法进行评价。满分100分，≤60为不满意，61分～80分为满意，81分～100分为非常满意。摆放抗痉挛体位正确率、压疮发生率、坠床或跌倒发生率、误吸发生率、失禁性皮炎发生率、抗痉挛体位并发症(肩关节半脱位、足下垂、肩痛、肩手综合征)发生率等通过病案统计数据获得。7项监测指标计算方法分别为:病人满意度=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%；摆放抗痉挛体位正确率=正确摆放抗痉挛体位例次/病房内需要摆放抗痉挛体位例次×100%；压疮发生率=发生压疮病人例次/同期住院病人例次×100%；坠床或跌倒发生率=坠床或跌倒发生例数/同期住院病人例数×100%；误吸发生率=发生误吸病人例数/存在吞咽功能障碍病人例数×100%；失禁性皮炎发生率=发生皮炎病人例数/存在失禁的病人例数×100%；抗痉挛体位并发症发生率=抗痉挛体位并发症发生例数/需要摆放抗痉挛体位例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0进行数据统计分析，计数资料以频数及百分率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果(见表1)

3 讨论

研究组在结构-过程-结果模式护理质量控制理论基础上，利用德尔菲法建立了敏感、科学、实用的神经康复护理质量敏感性指标。最终确定病人满意度、摆放抗痉挛体位正确率、压疮发生率、坠床或跌倒发生率、误吸发生率、失禁性皮炎发生率、抗痉挛体位并发症发生率7项二级指标，对两组病人7项指标数据进行比较，结果显示：试验组病人对神经康复护理满意度高于对照组(P<0.05)；且试验组病人摆放抗痉挛体位正确率高于对照组，压疮发生率、坠床或跌倒发生率、误吸发生率、抗痉挛体位并发症发生率均低于对照组(P<0.05)，说明神经康复护理质量敏感性指标的建立不仅能促进神经康复护理服务的规范化、标准化，提高病人对护理服务满意度，还能提高神经康复护理质量，促进病人躯体康复，减少并发症发生。随着优质护理内涵不断深化，对影响病人安全及护理结果的专科护理服务质量要求也更加严格[10]。护理质量改进和病人安全要以数据为基础[11]，通过建立护理质量敏感性指标，可以定量反映临床护理质量，在动态监测和评估康复护理效果的同时对改进效果进行评估[12]。神经康复护理质量敏感性指标作为神经康复护理质量管理指标，可以直观反映神经康复护理质量管理目标，使神经康复护理人员对可能影响病人安全的关键指标有所了解和重视，从而为其采取前瞻性干预措施指明方向，使专科护理干预得到有效落实[13] 。

总之，在文献循证的基础上，应用德尔菲法构建神经康复护理质量敏感性指标可以客观评价护理效果，其对护理服务满意度和护理质量的持续改进具有重要意义。

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