PRECEDE-PROCEED模式在预防2型糖尿病病人骨质疏松中的作用

中华医学会糖尿病学分会调查结果显示：到2014年12月为止，我国已有1.39亿糖尿病病人，是全球糖尿病第一大国[1-2]。糖尿病发生后病人不仅会发生三大代谢产物(糖类、脂肪、蛋白质)紊乱，导致水、电解质及骨质代谢异常[3]，还会因长期服用噻唑烷二酮类降糖药等增加骨质疏松性骨折发生风险[4-5]，从而延长住院时间，增加术后并发症发生率、病死率和医疗费用[6]。目前，骨质疏松健康教育对象主要为中老年社区人群[7-9]和绝经妇女[10-11]，针对糖尿病病人的骨质疏松性骨折健康教育内容较少。本研究以自我效能理论为基础，采用PRECEDE-PROCEED模式对2型糖尿病病人进行骨质疏松预防性健康教育和行为指导，通过增加针对糖尿病病人的骨质疏松性骨折健康教育内容，旨在改善糖尿病病人骨质疏松预防知、信、行状况，增加2型糖尿病病人骨质疏松知识、骨质疏松自我效能，降低病人糖化血红蛋白水平，提高生存质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2017年 3 月—2017年10 月选取重庆医药高等专科学校附属医院门诊符合条件的2型糖尿病病人作为研究对象。纳入标准：①年龄≥30岁；②诊断为2型糖尿病；③目前未发生骨折；④能用汉语进行正常交流；⑤自愿参加此次活动并签署知情同意书。排除标准：①有严重心、肺并发症；②糖尿病足、肝肾功能或/和视力严重受损。共纳入116例研究对象，年龄39岁～82岁(69.0岁±7.5岁)，糖尿病患病年限(8.6±5.7)年。将病人随机分为干预组和对照组各58例，两组病人性别、年龄、文化程度、月收入、婚姻状况、家族骨折史、维生素D和钙剂补充情况、糖尿病患病年限等一般资料及骨质疏松知识、骨质疏松自我效能、身体活动量、糖化血红蛋白、生存质量等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1及表2。

1.2 干预方法

进行常规健康教育，健康教育6 个月后，对病人集体进行1次 60 min的骨质疏松预防知识讲解，同时为每例病人免费提供1本 2 型糖尿病病人骨质疏松预防小册。

以《2010年中国2型糖尿病健康教育指南》[12]《世界卫生组织关于身体活动有益健康的全球建议》[13]及《亚洲骨质疏松诊断、预防和治疗指南》[14]为健康教育内容主要来源,对病人进行为期4周的健康知识讲座每周1次，每次60 min；为病人设定短期目标，要求病人遵循循序渐进原则实施康复行为，帮助病人感受康复效果，从而增强病人健康行为依从性；鼓励病人分组讨论，加强病友间经验分享及信息交流；在健康知识讲解过程中注意举例和示范，增加病人健康知识接受度；给予病人心理疏导和情感支持，提高病人自我效能。讲座结束后进行为期6个月，每2周1次的电话随访，解答病人生活中遇到的健康疑惑，不断强化病人健康知识。

1.3 评价工具

①骨质疏松知识量表(Osteoporosis Knowledge Test，OKT)：由Kim、Horan和Gendler 于1991年编制[15]，2005年陈玉平等[16]翻译、修订形成量表中文版，用于测定骨质疏松知识水平，尤其是膳食钙和运动方面知识。量表包含骨质疏松危险知识(11个条目)、运动知识(7个条目)和钙知识(8个条目)3个子量表，共计26个条目，每个条目1分，满分26分。经检验，总量表和运动知识子量表、钙知识子量表Cronbach′s α分别为0.87，0.84，0.83。②骨质疏松自我效能量表(Osteoporosis Self-efficacy Scale，OSES)：由Kim等[15]1991年编制，2005年经胡蓉芳等[17]翻译、修订形成量表中文版。量表共19个条目，分别用于测定预防骨质疏松锻炼自我效能(9个条目)和膳食钙自我效能(10个条目)，每个条目选项均由 0～10组成，0代表完全没有信心，10 代表完全有信心。经检验，该量表Cronbach′s α为0.94，重测相关系数为0.80。③长版国际身体活动量表(International Physical Activity Questionnaire-Long Form，IPAQ-LC)：由国际共识组织[18]于1998 年编制并翻译成各国语言，汉语只是其中一个版本。此量表包含27个问题，通过对问题的回答来计算过去1周的所有活动量，并将活动量分为轻度、中度和重度3个等级。以代谢当量(MET)为单位，每小时的轻度、中度、重度活动量分别对应3.3 MET、4.0 MET、8.0 MET。中文版量表性效度由Macfariane等[19]于2010 年测定，其身体活动总量及轻度、中度、重度活动量的组内相关系数为0.74～0.79。④糖尿病病人生存质量调查表：由 Bradley等[20]于1999年编制，后由Kong等[21]于2011年翻译、修订成中文版，用于测定糖尿病病人各方面生存质量。量表共19个条目，每个条目分A、B两部分，A部分条目询问病人对某方面的意向，B部分条目询问病人对某方面的意向程度，各条目赋值方法不同，分值越大，表示生存质量越高。经检验，该量表Cronbach′s α为0.941，各条目结构效度为0.44～0.88。

1.4 评价方法

①问卷调查：分别在干预前、干预结束后3个月、干预结束后6个月采用骨质疏松知识量表、骨质疏松自我效能量表、长版国际身体活动量表、糖尿病病人生存质量调查表对研究对象骨质疏松知识、骨质疏松自我效能、身体活动量、生存质量进行问卷调查。所有问卷均获得原作者同意和授权。调查前告知调查对象此次活动可无理由随时退出，且不承担任何惩罚和风险。②糖化血红蛋白检测：分别在干预前和干预后6个月随访结束时对研究对象进行糖化血红蛋白检测。所有研究对象均在同一医院(重庆医药高等专科学校附属医院)进行抽血检测。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差

表示，组间比较采用t检验，两组病人主要变量变化趋势采用重复测量方差分析，P<0.05为差异有统计学意义；不同时间点主要变量比较采用Bonferroni 校正法，P<0.017为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人不同时间点骨质疏松知识比较(见表3)

2.2 两组病人不同时间点骨质疏松自我效能比较(见表4)

2.3 两组病人不同时间点身体活动量比较(见表5)

2.4 两组病人不同时间点生存质量比较(见表6)

2.5 两组病人主要变量变化趋势(见表7)

2.6 两组病人糖化血红蛋白水平比较

干预组病人糖化血红蛋白水平低于对照组，差异有统计学意义(t=2.809，P=0.010)。详见图1。

3 讨论

随着微血管病变、视力减退、跌倒倾向、代谢紊乱等健康问题的出现，2型糖尿病病人骨质疏松及骨折发生风险增加。糖尿病病人骨质疏松预防和护理效果提升，一方面需要护理领域加强对骨质疏松筛查和骨折风险评估的重视[22]，另一方面也需要病人本身积极参与。日常钙质补充及运动对防治骨质疏松具有确切疗效，但实际生活中，受乳糖不耐受影响，我国人群每日通过膳食摄入的钙量远不能达标[23]。本次调查发现：85.7%的病人没有补充钙剂和维生素D的习惯，且由于部分糖尿病病人对运动技巧和强度认识存在误区，其骨质疏松预防过程中的自我参与效果并不理想。

PRECEDE-PROCEED模式作为一种最具代表性、应用最广泛的健康教育项目过程模式，最初由Green等于1980年提出并于2005年修正，该模式包括社会性评估、流行病学评估、行为环境评估、教育组织评估、管理政策评估、实施、经过评价、影响评价和结果评价9个部分，其作为以逻辑关系开展健康教育诊断、计划、实施与评价模型中的经典代表，在实践中取得了公认的良好效果[24-27]。本研究利用PRECEDE-PROCEED模式下的健康教育活动和评价体系，以2型糖尿病病人骨质疏松知识为倾向性因素，强化病人自我效能因素，提高了病人身体活动量及生存质量，降低了病人糖化血红蛋白水平(均P<0.017)，表明PRECEDE-PROCEED模式下的健康教育活动能有效改善糖尿病病人骨质疏松预防知、信、行，对提高2型糖尿病病人预防骨质疏松、促进血糖稳定有一定作用。

本研究主要通过设定短期目标，遵循具体化、个体化、循序渐进原则，帮助病人体验康复行为实施后的健康效果，有利于增强病人健康行为的实施信心，提高病人自我效能水平；采用分组讨论的方法，每组≤5例，利于病人在讨论过程中有效进行经验总结和分享；健康教育内容具有针对性和实用性，通过具体技巧的示范，如在课堂上演示预防骨质疏松的对抗阻力操，鼓励病人参与练习，避免了健康教育内容因空洞、抽象不易被病人接受的缺点，提高了病人对健康教育内容的掌握程度，促进其生活方式改进；护士通过鼓励病人说出造成不良生活方式的原因及改善过程中遇到的阻碍，与病人共同分析原因，努力找出解决问题的办法，有利于保证病人康复行为的科学性。

4 小结

指导2型糖尿病病人建立预防骨质疏松的健康生活方式是提高病人生活质量的有效途径。医护人员作为健康知识的教育者和传播者，应积极将自我效能理论应用到健康教育实践中，提高2型糖尿病病人健康知识掌握程度和疾病预防保健技能，应重视2型糖尿病病人骨质疏松发生的危险性，积极进行相关健康知识宣教，提高2型糖尿病病人生存质量。

[1] 王艳.联合应用血清C肽、糖化血红蛋白检测对诊断糖尿病的价值分析[J].今日健康,2016,15(7):363.

[2] 营养健康幸福生活.糖尿病的科学护理方法[EB/OL].[2016-09-11].http://www.360doc.com/content/16/0914/20/1111011_590828375.shtml.

[3] Napoli N,Chandran M,Pierroz DD,et al.Mechanisms of diabetes mellitus-induced bone fragility[J].Nature Reviews Endocrinology,2017,13(4):208-219.

[4] Montagnani A,Gonnelli S,Alessandri M,et al.Osteoporosis and risk of fracture in patients with diabetes:an update[J].Aging Clinical and Experimental Research,2011,23(2):84-90.

[5] Giangregorio L,Leslie W,Lix L,et al.FRAX underestimates fracture risk in patients with diabetes[J].Journal of Bone and Mineral Research,2012,27(2):301-308.

[6] Ganesh SP,Pietrobon R,Cecílio WA,et al.The impact of diabetes on patient outcomes after ankle fracture[J].The Journal of Bone & Joint Surgery,2005,87(8):1712-1718.

[7] 雷璐敏,王艳梅,贲驰,等.北京市中老年人骨质疏松健康教育效果评价[J].中国老年学杂志,2010,30(21):3174-3175.

[8] 刘仲华,张依群,盛建华,等.上海市某社区居民骨质疏松健康教育效果评价[J].中华健康管理学杂志,2008,2(4):203-205.

[9] 陈玉平,刘雪琴,蔡德鸿.对社区中老年人骨质疏松的健康教育效果评价[J].护理研究,2006,20(3A):650-652.

[10] 李森,姜亚芳,夏维波,等.不同健康教育方式对社区绝经后妇女骨质疏松症知识、信念及行为的效果评价[J].中华护理杂志,2010,45(9):836-839.

[11] 黄秀凤,刘琼玲,白满,等.社区干预对围绝经期妇女骨质疏松与生活质量的影响[J].中国妇女保健,2007,22(29):57-58.

[12] 中国2型糖尿病预防与治疗委员会.中国2型糖尿病防治指南(2010修订版)[EB/OL].[2012-05-10].http://wenku.baidu.com/view/0b62550c79563c1ec5da71e5.html.

[13] 世界卫生组织.关于身体活动有益健康的全球建议[EB/OL].[2012-05-10].http://www.who.int/dietphysicalactivity/en/index.html.

[14] Lau EMC,Sambrook P,Seeman E,et al.Guidelines for diagnosing,prevention and treatment of osteoporosis in Asia[J].APLAR Journal of Rheumatology,2006,9:24-36.

[15] Kim KK,Horan ML,Gendler P.Osteoporosis KnowledgeTest,Osteoporosis Health Belief Scale,and Osteoporosis Self-efficacy Scale[M].Allendale:Grand Valley State University,1991:6.

[16] 陈玉平,刘雪琴,蔡德鸿.骨质疏松症知识问卷的信度和效度测定[J].国外医学:护理学分册,2005,11(8):339-341.

[17] 胡蓉芳,姜小鹰,吴小南,等.骨质疏松自我效能量表汉化版的测试研究[J].中国骨质疏松杂志,2005,11(24):696-698.

[18] International Consensus Group.International Physical Activity Questionnaire(1998)[EB/OL].[2012-05-10].http://www.ipaq.ki.se/downloads.htm.

[19] Macfariane D,Chan A,Cerin E.Examining the validity and reliability of the Chinese version of the International Physical Activity Questionnaire,long form(IPAQ-LC)[J].Public Health Nutrition,2010,14:443-450.

[20] Bradley C,Todd C,Gorton T,et al.The development of an individualized questionnaire measure of perceived impact of diabetes on quality of life:the ADDQoL[J].Qual Life Res,1999,8:79-91.

[21] Kong DL,Ding YL,Zuo XY,et al.Adaptation of the Audit of Diabetes-Dependent Quality of Life Questionnaire to people with diabetes in China[J].Diabetes Research and Clinical Practice,2011,94:45-52.

[22] Sta Romana M,Li-Yu JT.Investigation of the relationship between type 2 diabetes and osteoporosis using Bayesian inference[J].Journal of Clinical Densitom,2007,10(4):386-390.

[23] 何宇纳,翟凤英,王志宏,等.中国居民膳食钙的摄入状况[J].卫生研究,2007,36(5):600-603.

[24] Green LW,Kreuter MW.Health program planning:an educational and ecological approach(4nd ed.)[M].Boston:McGraw Hill:289-330.

[25] Pournaghash-Tehrani S,Etemadi S.ED and quality of life in CABG patients:an intervention study using PRECEDE-PROCEED educational program[J].Int J Impot Res,2014,26(1):16-29.

[26] Mazloomymahmoodabad S,Masoudy G,Fallahzadeh H,et al.Education based on precede-proceed on quality of life in elderly[J].Glob J Health Sci,2014,6(6):178-184.

[27] Moshki M,Dehnoalian A,Alami A.Effect of precede-proceed model on preventive behaviors for type 2 diabetes mellitus in high-risk individuals[J].Clin Nurs Res,2017,26(2):241-253.