肩手综合征 (shoulder hand syndrome,SHS) 是脑卒中常见并发症，发病率为12.5%～70%[1]，多见于脑卒中后3个月内[2]，可造成病人肩关节疼痛及手部水肿、疼痛和功能受限，严重时可导致疼痛加剧且并发手部肌肉挛缩、畸形、上肢功能永久性丧失[3]，是病人康复的阻碍因子[4]，也是致残的重要因素。目前，肩手综合征发病机制尚不明确，有研究发现脑卒中后肩手综合征可能与交感神经功能障碍[5]、神经源性炎性反应[6]、关节结构改变[7]有关。国际上尚无肩手综合征相关治疗手段的高质量证据支持[8]。临床常采用交感神经阻滞及切除术、封闭治疗、针灸及各种物理和康复疗法进行治疗。但由于部分治疗手段具有创伤性或技术要求较高，其临床应用受到限制。因此，寻求一种病人易于接受的、安全、有效的疗法，并为其提供循证依据极为重要。中药冷热交替浸泡疗法是近年出现的一种脑卒中后肩手综合征治疗方法，由于各研究所采用的具体研究方法及结果存在差异，对该方法的治疗有效性进行直接比较困难较大，故本研究转用循证方法对中药冷热交替浸泡治疗脑卒中后肩手综合征的临床疗效进行系统评价，以期为该方法的临床应用提供客观参考。
1 资料与方法
1.1 纳入及排除标准
1.1.1 研究类型
所有中药冷热交替浸泡治疗脑卒中后肩手综合征的随机对照试验 (RCTs)。研究不限盲法，语种为中文或英文。
1.1.2 研究对象
脑卒中诊断符合公认的中、西医诊断标准[9-10]且经CT/MRI确诊为脑血管疾病，同时肩手综合征诊断标准参照依据为《脑卒中的康复评定与治疗》[11]的病人。排除非脑卒中引发肩手综合征的病人。
1.1.3 干预措施
对照组在神经内科常规治疗护理基础上单纯进行康复训练，或同时采用冷热水交替浸泡。试验组在对照组基础上进行中药冷热交替浸泡，中药组方作用机制须为活血祛瘀，通络止痛。
1.1.4 结局指标
①疗效评价：参照1996年中风康复研究中心制定的肩手综合征疗效标准[11]进行评价。治愈：水肿、疼痛消除，关节活动不受限。显效：肿胀基本消失，疼痛明显好转，关节活动轻度受限。有效：仍有肿胀，疼痛好转，关节活动明显受限。无效：症状无明显改善。痊愈、显效、有效计入总有效率。②疼痛：使用视觉模拟疼痛量表(Visual Analogue Scale，VAS)[12]评定。病人根据自身疼痛感受打分，由无痛到最痛依次计为0分～10分。③上肢运动功能：采用上肢简化Fugl-Meyer运动功能评分量表(Fugl-Meyer Assessment Scale，FMA)[13]评定。FMA满分66分，分值越高，表示上肢运动功能越好。④日常生活能力评定：采用Barthel指数(Barthel Index，BI)[14]评定。Barthel指数包括10个维度，满分100分，总分≤40分为重度依赖，即全部需要他人照护； 41分～60 分为中度依赖，即大部分需要他人照护；61分～99 为轻度依赖，即少部分需要他人照护；100 分为无须依赖，即无须他人照护。
1.1.5 排除标准
①干预措施为中药冷热交替且漩涡浴的研究；②重复发表的研究。
1.2 检索策略
计算机检索CNKI、VIP、CBM、Wanfang Date、The Cochrane Library、EMBASE、PubMed、Web of Science、OVID、EBSCO中关于中药冷热交替浸泡治疗脑卒中后肩手综合征的随机对照试验，检索时限均从建库至2018年1月。检索策略采用主题词结合自由词方式在反复预检索基础上确定，并根据各数据库特点做出相应调整，同时，采用滚雪球法对纳入文献的参考文献进行追溯，确保查全率。此外，为获取灰色文献，补充检索：WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (http://apps.who.int/trialsearch/)；Registry Clinical Tials.gov(http://clinicaltrials.gov/)；Chinese Cinical Trial Registry(http://www.chictr.org.cn/)；谷歌学术搜索 (http://scholar.google.com/)；百度学术搜索(http://xueshu.baidu.com/)。以CNKI和PubMed为例，检索策略如下。
CNKI：
#1 主题=中风OR卒中OR脑卒中OR脑血管意外OR脑血管疾病OR偏瘫OR脑出血OR脑溢血OR脑栓塞OR脑梗塞OR脑梗死OR蛛网膜下腔出血
#2 主题=肩手综合征OR反射性交感神经营养不良综合征OR反射性交感神经营养障碍
#3 主题=冷热交替疗法OR冷热交替OR冷热浸泡OR冷热OR浸泡OR交替OR冷水疗法OR热水疗法OR冷热水交替疗法OR水浸疗法OR水疗
#4 全文=随机
#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4
PubMed：
#1 "reflex Sympathetic dystrophy"[Mesh]
#2 ("reflex sympathetic dystroph*"[Title/Abstract]) OR ("shoulder-hand syndrom*"[Title/Abstract]) OR ("shoulder hand syndrom*"[Title/Abstract])
#3 "hydrotherapy" [Mesh]
#4 ("hydrotherapy*"[Title/Abstract]) OR("immersion*"[Title/Abstract]) OR ("alternate*"[Title/Abstract]) OR ("contrast water therap*"[Title/Abstract]) OR ("water therap*"[Title/Abstract]) OR ("contrast bath*"[Title/Abstract]) OR ("contrast"[Title/Abstract])
#5 "random*"
#6 #1 OR #2
#7 #3 OR #4
#8 #5 AND #6 AND #7
1.3 文献筛选和资料提取
由经过循证护理理论学习与实践的2名评价者依据纳入、排除标准独立进行文献筛选、信息提取，并交叉核对，如遇分歧，讨论或咨询第3方。提取的信息主要包括：①研究基本信息，即作者及联系方式、发表年份、发表期刊、研究地点；②研究对象基本特征，即样本量、年龄、性别、病程、肩手综合征分期；③干预措施具体细节，即中药方剂组成、浸泡温度、交替次数、治疗周期及时长；④关注的结局指标及其测量结果。
1.4 质量评价
质量评价根据Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0版[15]提供的偏倚风险评估工具，从随机方法、分配隐藏、对研究对象/干预实施者实施盲法、对结局测量者实施盲法、不完全数据报告、选择性报告结果、其他偏倚来源方面进行。纳入研究符合全部标准，则偏倚风险小，评为“A”级；部分符合标准，则偏倚风险中度，评为“B”级；完全不符合标准，则偏倚风险大，评为“C”级。质量评价由2名研究员独立进行并交叉核对，如遇分歧，讨论或由第3方协助裁决。
1.5 统计学方法
通过RevMan 5.3进行数据处理。计数资料选取比值比(odds ratio，OR)及其95%可信区间(confidence interval，CI)作为效应指标；计量资料如使用量表相同选取均方差(mean difference，MD)及其95%CI作为效应指标，如使用量表不同则选取标准化均方差(standardized mean difference，SMD)及其95%CI作为效应指标。通过χ2检验结合I2值分析异质性：若P≥0.1，I2<50%，表示研究间异质性可接受，选用固定效应模型行Meta分析；若P<0.1，I2 ≥50%，表示研究间异质性较大，使用亚组分析、敏感性分析等方法分析异质性来源。当研究间无明显临床异质性及方法学异质性时，选用随机效应模型进行数据合并；当研究间存在明显异质性但异质性来源无法判断时，仅行描述性分析。当结局指标纳入研究数量≥10项时，绘制漏斗图评估发表偏倚。同时，为保证本次合并结果的可靠性，选用不同模型合并数据并对比结果间差异；或剔除相关研究进行敏感性分析讨论稳定性。Meta分析检验水准为α=0.05。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检获得244篇文献，层层筛选，最后纳入6篇文献[16-21]，包括508例病人。文献筛选流程及结果见图1。纳入研究基本特征见表1。
图1 文献筛选流程及结果
表1 纳入研究基本特征
纳入研究 研究地点 性别(例) 男女 样本量(例) 试验组对照组 年龄(岁) 试验组对照组综合征分期郭友华2011[16]广东7347606063.1±3.261.1±2.6Ⅰ期刘惠惠2013[17]吉林4741444465.965.9未知包艳2013[18]广西4337404065.4±4.862.8±6.3Ⅰ期黄洁2017[19]广西4139404060.68±1.6458.80±1.48Ⅰ期张裴景2014[20]河南4733404053.61±8.7154.21±7.23未知邱菊2014[21]四川3129303053.06±5.0453.25±5.15未知 纳入研究 脑卒中病程 总体 试验组对照组郭友华2011[16]0.5个月～6个月(1.7±0.2)个月(1.5±0.2)个月刘惠惠2013[17]19天～7个月,平均3.2个月未知未知包艳2013[18]0.5个月～4个月未知未知黄洁2017[19]未知(44.12±2.05)d(46.54±2.1)d张裴景2014[20]2个月～5个月未知未知邱菊2014[21]恢复期未知未知 纳入研究 干预措施 试验组 对照组治疗时长结局指标郭友华2011[16]康复训练+舒筋活络洗剂中药冷热交替浸泡,40℃浸泡15 min后10℃浸泡15 min。每组30 min,每日2组康复训练3周①②刘惠惠2013[17]康复训练+舒筋活络洗剂中药冷热交替浸泡,40℃浸泡15min后10℃浸泡15 min。每组30 min,每日2组康复训练3周①包艳2013[18]康复训练+五苓散中药冷热交替浸泡,39 ℃～41 ℃浸泡10 min～15 min后10℃～15℃浸泡5 min～10 min,交替4次为1组,每日2组康复训练4周①③④黄洁2017[19]康复训练+五苓散中药冷热交替浸泡,39 ℃～41 ℃浸泡10 min～15 min后10℃～15℃浸泡5 min～10 min,交替4次为1组,每日2组康复训练4周①③张裴景2014[20]康复训练+舒筋活络洗剂中药冷热交替浸泡,10 ℃～12 ℃浸泡2 min～3 min后40 ℃～42 ℃浸泡2 min～3 min,再以10 ℃～12 ℃浸泡2 min～3 min,重复上述操作,每组20 min～30 min,每日1组康复训练+冷热水交替浸泡4周①②③邱菊2014[21]康复训练+自拟冷热中药液交替浸泡,40 ℃浸泡10 min～15 min后10℃浸泡5 min～10 min,交替4次为1组,每组30 min,每日2组康复训练+冷热水交替浸泡30 d①③④ 注:①为总有效率;②为VAS;③为FMA;④为BI。
2.2 纳入研究的质量评价
本研究共纳入6项随机对照试验，研究质量等级均为“B”。随机方法上郭友华等[16]使用电脑分层随机，张裴景等[20]使用随机数字表法，均评定为低风险；包艳等[18]提及按入院顺序随机分组，但未对具体随机过程进行描述，评为不清楚；其余试验均只提及随机字样。6项研究均未提及使用分配隐藏和盲法，评定为不清楚。6篇研究数据均完整，评定为低风险。选择性报道中，刘惠惠[17]的研究存在结果报告不全的情况，评为高风险。纳入研究的方法学质量评价详见表2。
表2 纳入研究的质量评价
纳入研究随机方法分配隐藏 盲法 对研究对象/干预实施者对结局测量者不完全数据报告选择性报告结果其他偏倚来源证据质量郭友华2011[16]低风险不清楚不清楚不清楚低风险低风险不清楚B刘惠惠2013[17]不清楚不清楚不清楚不清楚低风险高风险不清楚B包艳2013[18]不清楚不清楚不清楚不清楚低风险低风险不清楚B黄洁2017[19]不清楚不清楚不清楚不清楚低风险低风险不清楚B张裴景2014[20]低风险不清楚不清楚不清楚低风险低风险不清楚B邱菊2014[21]不清楚不清楚不清楚不清楚低风险低风险不清楚B
2.3 Meta分析结果
2.3.1 总有效率
6项研究[16-21]报道了中药冷热交替浸泡治疗脑卒中后肩手综合征的总有效率结果。各研究间统计学异质性(P=0.72，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示：试验组总有效率高于对照组，差异有统计学意义[OR=3.74，95%CI (2.18,6.41)，P<0.000 01]，见图2。
图2 两组总有效率比较的Meta分析
2.3.2 VAS评分
2项研究[16,20]报道了中药冷热交替浸泡治疗脑卒中后肩手综合征的VAS评分结果。受干预频次不同影响，2项研究间存在较大异质性，且考虑到2项研究数量较少，故只对该指标进行描述性分析，2项研究均表明试验组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3.3 FMA评分
4项研究[18-21]报道了中药冷热交替浸泡治疗脑卒中后肩手综合征的FMA评分结果。各研究间统计学异质性较大(P<0.05,I2= 75%)，通过敏感性分析剔除1篇研究[21]，余3项研究[18-20]间统计学异质性(P=0.54，I2=0%)，采用随机效应模型进行分析，Meta分析结果显示：试验组FMA评分高于对照组，差异有统计学意义[MD=12.14，95%CI(10.75,13.52)，P<0.000 01]，见图3。同时合并结果较之前无明显改变，说明结果稳定可靠。
图3 两组FMA评分比较的Meta分析
2.3.4 BI评分
2项研究[18，21]报道了中药冷热交替浸泡治疗脑卒中后肩手综合征的BI评分结果。各研究间统计学异质性较大(P=0.11，I2=61%)，采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示：试验组BI评分高于对照组，差异有统计学意义[SMD=2.68，95%CI(1.94,3.43)，P<0.000 01]，见图4。
图4 两组BI评分比较的Meta分析
2.3.5 不良反应
各项研究均未报道不良反应发生。
3 讨论
3.1 治疗效果
由于肩手综合征多发于脑卒中后1个月～3个月，此阶段正值脑卒中病人恢复期，对促进病人偏瘫侧手功能恢复至关重要。相关研究提示中药冷热交替浸泡在脑卒中病人上肢运动功能恢复方面具有较好疗效。冯晓东等[22]采用舒筋活络洗剂对脑卒中恢复期病人患肢进行中药冷热交替浸泡4周后，病人手精细动作能力提高，效果优于单纯康复训练。王欣雨等[23]对脑卒中后腕背伸功能障碍病人实施中药冷热交替浸泡疗法4周后，病人上肢运动功能与偏瘫侧腕背伸活动度显著提高。本研究结果显示：在神经内科常规治疗护理基础上对脑卒中后肩手综合征病人实施中药冷热交替浸泡治疗后，病人治疗总有效率、上肢运动功能和日常生活能力均高于仅康复训练或康复训练结合冷热水交替浸泡(P<0.05)。肩手综合征属中医学“肩痹”范畴，为本虚标实，其以气血亏虚为本，血瘀、水停为标[24]，治疗关键在于祛风除湿、畅通气血。中药浸泡利用内病外治原理，将药物直接作用于皮肤，可达到改善细胞内环境，促进炎症吸收，为周围组织提供营养，激发机体自身调节功能，行气血、通经络的目的，对气滞血瘀、微循环障碍病人效果尤为明显。其与冷热交替浸泡相结合，可显著提高冷热交替浸泡的解痉止痛和消肿效果。纳入研究中，中药冷热交替浸泡治疗涉及的中药组方作用机制均为活血祛瘀、通络止痛，6项研究中出现前5位的中药依次为红花5次、桂枝4次、木瓜3次、桃仁3次、乳香3次，其中红花具有活血通络，去瘀止痛之功效；桂枝可温阳除痹、温通经脉；木瓜可祛风湿、强筋骨；桃仁有活血祛瘀之功效；乳香可活血行气，消肿解痉。以上药源易得，费用低廉，用于冷热交替浸泡治疗可直达病所。同时，该疗法无创、技术难度小、易于病人和家属接受，体现了中医药简、便、验、廉的优势。
3.2 局限性及展望
①本次系统评价纳入研究文献数量较少，且均为单中心小样本研究，证据力度较弱，建议今后进行多中心、大样本研究。②纳入研究的方法学质量偏低，仅有2项研究[16,20]采用了正确的随机分组，所有研究均未提及分配隐藏与盲法，实施、测量偏移无法避免。提示未来研究者应正确使用并落实随机化和分配隐藏，同时尽量做到结局测量者盲法，减少偏移。③本次系统评价仅选取4项临床运用较多、具备代表性的结局指标，对干预手段的有效性评价可能存在不完善，建议未来研究采用统一、客观且信效度较好的结局指标。 ④部分研究肩手综合征分期不明确，可能影响结果判断，建议后续研究按照国际公认的临床试验报告统一标准(Consolidated Standards of Reporting Trails,CONSORT)[25]规范化报告，同时注意对中药组方及药物不良反应给予汇报，保证干预措施的安全性。⑤纳入研究的干预时间均较短，均为3周或4周，建议研究者增加随访，获取中药冷热交替浸泡的长期效果。⑥纳入研究在浸泡时间、温度、交替方案等方面操作方法尚未统一，期望在后续研究中进一步探讨，以形成规范化护理方案。
4 小结
现有证据表明：在神经内科常规治疗护理基础上，将中药冷热交替浸泡与康复训练相结合，可提高脑卒中后肩手综合征治疗总有效率，增强脑卒中病人上肢运动功能和日常生活能力。但受纳入研究数量与质量限制，结论尚需更多高质量研究予以验证。
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