气管切开是一种有创术，是目前临床上使用较广泛的治疗和抢救措施[1]，但是由于气管切开皮肤屏障作用被破坏，易引起皮肤红肿、切口渗液、切口感染等并发症。切口感染是诱发下呼吸道感染的重要因素之一[2-3]。切口周围皮肤和呼吸道分泌物常成为气管切口的感染源[4]，气管切口处的纱布易被汗液、喷溅出的痰液污染，如未及时更换，对切口处的皮肤长时间刺激和摩擦，易导致湿疹，甚至破溃感染。护理不规范、消毒不严是造成切口感染的主要原因[5]。因此，临床护理人员以循证为指导做出科学、正确、有效的护理决策，保护气管切开病人切口显得至关重要。目前我国临床护理人员针对气管切开病人切口的护理方法大多基于现行的护理常规和制度，对于促进护理人员正确解决气管切开病人的最佳证据并不清楚。本研究旨在遴选出气管切开病人切口保护的最佳证据并应用，以科学的护理方法解决气管切开病人切口保护的问题，从而提升护理质量。
1 方法
1.1 提出临床问题
①如何选择合适的敷料进行气管切开病人切口换药；②使用何溶液清洗伤口；③换药间隔时间多长。
1.2 证据检索
根据PICO所列的循证问题，选择数据库Cochrane图书馆、PubMed、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)等进行检索。检索主题词为：tracheostomy，tracheostomy care，wound management，standardized care，dressing，气管切开，切口，切口管理，护理，换药，泡沫敷料，纱布。
1.3 纳入文献基本情况
文献的纳入标准：基于原始研究的证据总结、推荐实践和系统综述/评价、指南等。排除标准：质量等级为C级的所有证据。初步检索得到相关文献33篇，根据纳入标准和排除标准，阅读文章和摘要后，最终纳入文献24篇，其中中文文献18篇，英文文献6篇。包括实验研究16篇，类实验研究6篇，临床实践指南1篇，文献综述1篇。
1.4 证据评价标准及过程
对所获证据的真实性、重要性及适用性按JBI 2006年版证据分级标准进行分级和评价[6]。将循证小组成员分成2个中文文献组，每组负责9篇文献；2个英文文献组，每组负责3篇文献。每人对每篇文献进行独立评价，各自完成文献质量评价和证据级别评定后在小组内再进行交叉核对，如有分歧或疑问则交至循证小组讨论协商判定。
1.5 最佳证据内容
Claudia[7]指出，气管切开伤口应保持洁净，使用生理盐水仔细清洗，气管切开处应注意使用纱布或不会在气孔上脱落纤维的擦拭巾(1级证据A级推荐)。Deborah[8]研究指出：气管切开伤口应使用生理盐水清洗，用1个薄的敷料保护切口，切口每天至少评估1次，有创伤、感染或炎症应记录。在切口周围皮肤脱皮，可局部应用丙烯酸酯保护，以防止进一步恶化(2级证据B级推荐)。杜静等[9]研究采用碘酒棉球消毒切口皮肤2遍,再用乙醇棉球消毒2遍,范围以伤口为中心直径>5 cm的皮肤,采用无黏胶泡沫敷料,规格为10 cm×10 cm，置于套管下覆盖伤口。如渗液或渗血已经接近吸收贴边沿1 cm处时需要及时更换(2级证据B级推荐)。黄凤柳等[10]研究显示：气切处予75%乙醇棉球消毒切口皮肤2次，范围以伤口为中心，半径大于3 cm外周皮肤，待干燥后将裁剪后6 cm×12 cm敷贴从套管下方往上铺，敷贴开口向上，可借助镊子，敷贴开口拉紧，用胶布固定于颈部，3 d换药1次。每天观察局部皮肤反应，如发现切口周围皮肤红肿、皮疹以及感染，敷贴被痰液、渗液或其他分泌物污染时及时更换。该方法能有效减少气管切开处皮肤红肿、皮疹以及感染等并发症的发生，使病人舒适度提高，并节省换药时间，减轻了病人经济及思想上的负担，降低了医疗费用(2级证据B级推荐)。气管切开的伤口应保持干燥清洁(Ⅳ级证据)。必要的情况下气管切开处敷料应至少每天更换1次，在更换过程中至少需2人共同协作，以尽可能减少气道并发症的发生(Ⅳ级证据B级推荐)[11]。气管切开伤口清洁应采用常规的生理盐水和纱布，建议采用气管切开护理临床指南和视觉提示卡，这对医务人员、照护者和病人本人都至关重要[11](Ⅳ级证据B级推荐)。董建芬[12]研究是将壳聚糖长效抗菌材料喷于气管套管下的切口处皮肤，喷时距离切口约10 cm～15 cm处均匀喷雾，每喷1次剂量为0.10 mL～0.15 mL，每次2喷或3喷，待干后将2张无菌纱布分别垫于两侧的气管套管下，外层用无菌纱布覆盖，每个部位至少消毒2遍，以造口为中心，消毒范围直径在10 cm以上，气管切口有渗血时随时更换敷料。证实壳聚糖长效抗菌材料在气管切开换药中能预防切口组织感染的发生，减少痰液及金属片对皮肤的刺激，对长期保留气管切开的病人减少了并发症的发生(2级证据B级推荐)。刘燕等[13]研究切口护理处置方法为：采用乙醇棉球(8个～10个)，距切口2 cm消毒周围皮肤，半径>5 cm。切口创面及气切导管用生理盐水棉球(4个～6个)擦拭。待干后，将泡沫敷料从Y型开口处穿过气切套管覆盖伤口，开口朝下，用镊子抚平敷料，保持平整服帖，用胶布将泡沫敷料开口闭合，并标注换药日期。一般3 d换1次药或当污染物渗透面积接近敷料边缘2 cm时或超过泡沫敷料面积的2/3 时予以换药(2级证据B级推荐)。Carol[14]研究：湿性较干性环境更利于伤口愈合(2级证据B级推荐)。李敏莫等[15]对气管切开病人气切伤口使用7.5 cm×7.5 cm有边型无菌黏性的敷料撕开敷贴外层用无菌剪从边缘中线剪开一半后贴于患处，注意剪开口要将套管围住;一般7 d～14 d更换敷贴1次，避免了频繁换药,减少了病人的局部疼痛以及对病人气管的刺激，从而减少了咳嗽(3级证据B级推荐)。研究显示采用蘸有氯化钠溶液的棉球对以伤口为中心，半径>5 cm的周围创面进行严格消毒，前后进行2次。泡沫敷料，将其剪成“Y”字的形状，置于套管下覆盖伤口,1 d～3 d换药，或泡沫敷料被浸湿及时更换[16-17](2级证据B级推荐)。董卫红等[18]研究使用医用无纺布用于气管切开换药，可有效降低切口感染率(2级证据B级推荐)。研究显示，使用康惠尔渗液吸收贴对气管切开病人进行研究，用安尔碘消毒气管切开处周围皮肤，待干后将10 cm×10 cm康惠尔渗液吸收贴沿剪开口套于气管切开口上。气管切开处每日换药1次，如渗液吸收贴中央已经发胀或渗液、渗血已经渗满吸收贴1/3时需要及时更换[19-20](2级证据B级推荐)。郑红等[21]采用水胶体敷料对气管切开病人进行换药，先用等渗盐水棉球清洁气管套管切口，待干。将有敷料、有粘性的一面敷于气管套管切口周围，敷料开口错合粘贴。每1 d～3 d更换1次，或根据渗液量决定更换频次，渗出较多者每日换药，渗出少者3 d～5 d换药1次(2级证据B级推荐)。
2 证据应用及效果评价
2.1 制作《气管切开病人切口保护护理的最佳实践工作册》
根据证据级别做出总结，并基于证据的推荐强度，与护理人员的临床专业经验以及病人的需求和愿望相结合，形成最终建议。制定了气管切开病人切口保护护理方法。①采用一次性无菌泡沫敷料及灭菌后的无纺布，规格为7 cm×7 cm，剪成“E”字形；②使用等渗盐水棉球清洁气管套管切口，半径>5 cm的周围创面，前后进行2次。③3 d～7 d换药1次，如渗液或渗血已接近吸收敷料的2/3时，需及时更换。④操作流程：使用等渗盐水棉球清洁气管套管切口→消毒待干后→将泡沫敷料由左至右(或由右至左)固定于气管套管系带板与皮肤之间切口处，抚平敷贴→再用无纺纱布覆盖在泡沫敷料上。3 d～7 d消毒1次气管切开伤口及更换泡沫敷料1次。每天只是进行气管套管外口清洗及更换无纺纱布。当痰液喷溅在无纺布上，用纸巾擦去表面污物，泡沫敷料仍保持清洁干燥。
2.2 制订循证实践培训方案
选择2个护理单元的护士进行培训，通过解读操作标准、观看并演示操作步骤，由各护理单元的带教护士进行操作考核，保证各护士操作100%合格(90分以上)。
2.3 评估实施结果
2.3.1 病人基本资料
选取2015年10月—2016年5月在我院神经外科住院的气管切开病人60例，男37例，女23例，脑出血28例，脑损伤32例，带气管套管13 d～56 d(15.58 d±10.15 d)，均未使用呼吸机辅助呼吸，咳嗽反射良好。年龄7岁～82岁(45.32岁±13.58岁)，病程6 d～60 d(25.58 d±11.12 d)，2015年10月—2016年1月的气管切开病人28例(循证护理实践前)，采用传统气管切开伤口换药方法，即消毒后在气管套管系带板与皮肤之间放置4 cm×6 cm的8层灭菌开口纱布，每天消毒伤口及换药1次，如渗液或渗血明显时随时更换。将2016年2月—2016年5月的病人32例实施气管切开病人切口保护循证护理方法。两组病人的年龄、性别、住院天数、带气管套管时间及病种等一般情况比较(P>0.05)，差异无统计学意义，见表1。
表1 循证护理实践前后病人一般情况比较
时间 例数性别(例)男女 年龄岁病程d带气管套管天数d 诊断(例) 脑出血脑损伤实践前28161257.68±15.3937.07±17.88 38.89±12.43 12 16实践后32211158.85±16.6836.22±13.8134.72±13.801418统计值χ2=0.455 t=-0.280 t=0.022 t=1.224χ2=0.005 P0.5000.781 0.8360.2260.944
2.3.2 资料收集
自行设计病人资料收集表，病人问卷和护士问卷，干预前后对病人和护士分别进行调查、访谈与考核。病人资料收集表包括基本信息(性别、住院号、年龄、病程、带气管套管天数、诊断与治疗)，观察记录切开局部情况及两组病人平均日换药时间及平均日换药费用。护士问卷，包括气管切开换药操作标准与护理规范。由循证小组成员和护士长对全科室护士进行考核。
2.3.3 评价指标
①切口局部情况分度，0度：切口处皮肤无变化为；Ⅰ度：切口处皮肤红肿直径<0.5 cm；Ⅱ度：切口处皮肤红肿直径0.5 cm～1.0 cm；Ⅲ度：切口处皮肤红肿直径>1 cm或局部有渗出或分泌物。②记录两组病人平均日换药时间及平均日换药费用，成本费用评价:按医院提供的用物成本，计算两组每日的平均成本。
2.4 统计学方法
数据采用SPSS 13.0统计软件包进行统计学分析。等级资料采用秩和检验，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验进行检验。
3 证据应用效果
3.1 病人切开处局部情况比较(见表2)
表2 两组病人切开处局部情况比较 例
时间例数 0 度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度实践前288 77 6实践后32237 2 0 注:z=3.844,P=0.000。
3.2 护士换药耗时及换药费用比较(见表3)
表3 两组病人平均日换药时间及每日换药费用比较
时间 例数 每日换药时间min每日换药费用元实践前2826.29±3.4215.75±2.91实践后326.28±1.571.50±1.61t值29.7297.113P0.000 0.000
3.3 护士对气管切开换药规范护理的证据知识的知晓情况
培训后护士的回答准确率≥80%的人数为38名，占76.00%，而培训前无1名护士回答准确率≥80%，差异有统计学意义(P<0.01)。
4 讨论
4.1 证据的科学性和实用性
ACE Star 循证护理模式是2004年由美国循证实践学术中心(the Academic Center for Evidence-based Practice)Stevens提出，是了解循证实践中多种知识应用的过程、本质、特性和各种形式知识之间的联系，以及如何将健康促进相关知识通过一定步骤整合应用于循证实践，进而形成系统化指南的一个模式框架，该模式为循证护理实践及科研证据应用提供了指导，包括问题确立、证据综合、整合实践、效果评价4个步骤[23]。本研究在进行证据检索时，按照系统检索循证卫生保健数据库获取相关证据。检索的数据库有Cochrane图书馆、PubMed、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)等，检索出的文献包含了指南、证据总结等。对检索到的文献，进行严格的文献筛选和文献质量评价对所获证据的真实性、重要性及适用性按JBI 2006年版证据分级标准进行分级和评价，针对难以确定及意见不一致的文献评价结果，交至循证小组讨论协商判定。证据汇总以后，根据证据应用场所的临床情境，对汇总的证据进行可行性和适宜性审查，使证据更加的“本土化”，能够应用于临床。
4.2 循证护理实践能改善气管切开切口情况，利于降低护理成本并提高护理质量
由表3可见，实施循证护理病人每日换药时间及每日换药费用较常规护理病人明显减少，两者比较差异有统计学意义(P<0.01)。常规换药时气管切口处敷料经常被喷出的痰液污染，被湿化液及雾化液浸湿且在更换气管切开开口纱布的过程中，常因牵动外套管而刺激气管，引起病人剧烈咳嗽、心率加快和血压增高等，导致颅内压增高，从而影响疾病进程；病人在更换体位、叩背及吸痰等护理操作时，咳嗽反射强烈[24]，痰液从套管口喷出而污染纱布，导致气管切开开口纱布更换频繁，不仅增加了卫材消耗及病人经济支出，而且增加了护士工作量。实施循证护理病人3 d～7 d按常规消毒切口换药1次，特殊情况时当渗液或渗血已接近吸收敷料的2/3时，需及时更换；然后每天只须清洁气管外套管周围的痰痂，更换无纺纱布，所以大大减少了护理工作量及护理成本，提高了工作效率及病人的满意度。
4.3 循证护理实践能提高护士对气管切开切口保护的认知度，规范护士护理行为
循证护理改变了护理人员以往按照习惯或凭借经验从事护理实践活动的方式，它指导临床护理人员在做出临床判断时，学会查询研究证据、评鉴科研证据、利用科研证据，同时将所得到的证据与临床经验、病人需求结合，做出有效的、科学的护理计划，提高护理质量[25]。在循证实践过程中，通过护理部的制度规定，将有效的、科学的气管切开切口保护护理规范提供给全院的临床护理人员，使循证的结果落于实处，促进推广真正有效的临床干预手段，最大限度地提高卫生资源的使用效率，提高护理质量及护士的业务水平。
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