郑萍萍，刘 莎，陈 芳
摘要：介绍了潮湿环境相关性皮肤损伤的概念和分类、病因和病理生理学机制、预防和治疗、护理要点等，探讨潮湿环境相关性皮肤损伤问题的最佳护理策略，以期为临床决策提供依据和借鉴。
关键词：潮湿环境相关性皮肤损伤(MASD)；失禁性皮炎(IAD)；护理
皮肤是人体可见器官中最大的器官，在人体正常代谢中发挥重要的功能，如屏障作用、保持水和电解质平衡、调节温度、感觉功能等[1]。皮肤问题是临床实践中常见的护理问题，也是重要的护理问题之一。传统的实践经验认为，皮肤的损伤归因于外界压力、摩擦力引起皮肤局部缺血、溃疡，或者外周血管、神经疾病导致局部皮肤发生溃疡。但还有另外一个重要的原因会导致皮肤损伤，即水分(或潮湿)[2]。过多体液浸渍所造成的皮肤损伤增加了病人的痛苦和负担，也对护理工作提出了重大挑战。本研究旨在对潮湿环境下几种常见型皮肤损伤的理论和实践进展进行综述，以提高护理人员对于这一问题的认识和理解，对开展皮肤护理的临床实践工作提供一定的指导和借鉴。
潮湿环境相关性皮肤损伤(moisture-associated skin damage,MASD)这一概念最早是由Gray在2006年首次提出，是指皮肤长期暴露于过多水分如尿液、粪便、汗液、伤口渗出液等液体中所引起的皮肤侵蚀或炎症反应[3]。最常见的类型包括四种：失禁相关性皮炎(incontinence-associated dermatitis,IAD)、皮肤褶皱
处皮炎(intertriginous dermatitis,ITD)、伤口周围潮湿性皮肤损伤(periwound moisture associated dermatitis)和造口周围潮湿性皮肤损伤(peristomal moisture associated dermatitis)。各种类型的MASD是由共同的病因和病理学因素形成，最重要的共同点即长期暴露于潮湿环境中[4]。另外，皮肤受侵蚀或剥脱也是MASD的一个共同表现，受侵蚀的皮肤表现为边界模糊、溢出液体且周长不规则，皮肤对于其他形式的损伤(如长时间的压力、剪切力或机械剥离)耐受性下降。
目前导致皮肤剥蚀的机制尚不明确，有专家认为液体成分中的化学物质如稀便或造口排泄物中的消化酶会破坏角质层的蛋白质和脂质。另外有专家认为机械因素可能是影响MASD形成的风险因素[4]，如对于皮肤褶皱处皮炎或失禁性皮炎的病人，摩擦力就是一个重要的机械力，而机械性剥离对于伤口、造口周围皮肤损伤的病人也是一个重要的危险因素。本研究通过文献回顾认为MASD的发生主要由以下几个方面的病理生理学改变引起。
2.1 皮肤的湿润屏障功能受损
皮肤最重要的功能之一是生理屏障功能，保护机体免受外界环境中各种有害物质的侵害，同时表皮层和角质层发挥其强大的湿润屏障作用阻止过多的水分进入体内或丢失[5]。当这一功能受损时，皮肤不能有效阻止外界过多的液体进入皮肤，引起浸渍。许多因素会影响皮肤的湿润屏障功能，如年龄、肥胖、特异反应以及外界环境的湿度等。随着年龄增长，皮肤的湿润屏障功能下降，角质层的水分含量由年轻时的20%下降至不足10%[6]。肥胖削弱了皮肤的湿润屏障功能，肥胖者比常人能更持久地贮存热量，流汗时间更长，尤其是褶皱处皮肤受汗液浸渍的情况更严重[4]，增加了皮肤暴露于潮湿环境中的时间。
2.2 pH值升高
健康皮肤的pH值为5.5～5.9，这种弱酸性的保护层可以抑制大肠杆菌等在碱性环境中滋生的菌群生长。当皮肤表面pH值升高时，酸性屏障性保护作用下降，增加了细菌繁殖和真菌侵入的机会[7]。另外，当皮肤pH值增加时，使粪便或其他排泄物中消化酶的活性增强，进一步加重皮肤的刺激[8]。许多类型的体液，如小肠造口排出物，其pH值为6.5～7.5，使皮肤仅接触很短时间也会造成严重损害[4]。
2.3 外力因素
有学者认为，仅仅有“暴露于潮湿环境中”不足以形成MASD，只有当这一因素与其他因素如液体来源中的化学成分、机械因素、微生物致病菌共同存在时才会形成。各种来源的体液与皮肤长时间接触，当体液中含有刺激性物质、潜在的细菌或真菌病原体，或者潮湿的因素增加了皮肤表面的摩擦，MASD即可发生[4]。
2.3.1 物理因素
物理因素使机体受体液浸渍的皮肤耐受性下降，当有外界机械力的刺激时，加速了皮肤受侵蚀或剥脱的进程。肥胖者比正常人有更多的皮肤褶皱，当皮肤褶皱处的汗液不能及时蒸发，合并持续的皮肤与皮肤或皮肤与衣物之间的摩擦时，发生褶皱处皮肤MASD的风险大大增加。IAD的发生也与机械性刺激相关，临床经验表明，容易发生摩擦的部位，如皮肤褶皱间、皮肤和衣物间、皮肤和吸水性装置间发生的失禁性皮炎更为严重。慢性伤口病人在更换敷料的过程中，揭除粘贴在伤口上的敷料可能会导致表皮剥脱，这会增加伤口周围皮肤受潮湿浸渍的可能[9]。同样，造口病人发生皮肤黏膜分离源于造口装置不合适或频繁更换引流装置导致造口周围皮肤表皮层裸露[4]，表皮层的潮湿环境使造口袋装置难以附着，引流物渗漏，从而与皮肤接触。所以更换引流装置的技术在很大程度上影响造口周围皮肤MASD的发生，熟练掌握可降低风险性。
2.3.2 化学因素
与皮肤接触的各种体液成分往往比较复杂，除了水分之外，还有许多其他的化学物质，如汗液中包含有糖、尿素及各种电解质；尿液中含有尿素、氯化物、钠、钾、肌酐以及离子、无机物等；大便中含有许多未经消化的食物、水和脂肪，以及对角质层固有成分极具破坏作用的蛋白水解酶和脂肪分解酶[10]。尤其是液体状粪便，所含消化酶浓度更高，碱性更强，故对皮肤的破坏效应更强。其他类型的体液也含有各种化学刺激物，造口排出物成分多为肠内容物，因造口位置不同而含有不同碱度的肠消化酶，使造口周围皮肤浸渍于排泄物中受到侵蚀[4]。伤口分泌物是由于渗透作用和流体静力学作用所引起的局部血管渗漏[11]，故其化学成分类似于血浆，但在分泌物中也含有炎性介质、白细胞、生长因子、肝素结合蛋白、蛋白水解酶、组胺等。当各种因素导致伤口分泌物外渗时，伤口周围皮肤受这些化学物质的刺激，发展为MASD的风险增加。
2.3.3 生物因素
专家认为，皮肤受微生物病原体的侵蚀导致感染是MASD的重要的并发症之一，如粪便中含有丰富的大肠杆菌和其他真菌，使失禁性皮肤损伤复杂化[12]。伤口中细菌的作用尚不明确，但当细菌增殖达到一定水平时可能会发展成为伤口周围的蜂窝组织炎[13]。尿道造口排出的尿液也携带高浓度的细菌，以及由大肠和回肠肠管产生的黏液，这些混合有微生物致病菌的液体与皮肤接触加重了MASD的临床症状。
四种类型MASD的共同致病因素在于皮肤暴露于潮湿环境中，最重要的预防措施是避免皮肤过多接触液体环境。目前的观点一致认为，管理潮湿环境下皮肤损伤需遵循以下几点：①干预性皮肤护理方案，去除皮肤刺激，使其固有的保湿屏障功能最大化，保护皮肤免受进一步暴露于刺激物中；②使用一些装置或产品带走皮肤表面的多余水分；③保护皮肤免受继发性感染；④控制或转移液体来源[4]。具体护理措施如下。
3.1 去除病因
首先评估液体的来源，通过饮食、药物、手术等方式从根源处控制液体来源，从而有效预防皮肤浸渍于液体中。如有些失禁是由于进食辛辣刺激性食物引起，有时通过胃管鼻饲也可引起腹泻，故通过合理的饮食调节来控制失禁是首先考虑的。有些失禁可通过手术或药物进行治疗，但需注意并发症的发生情况。
3.2 清洁
当皮肤出现浸渍的情况时，需要立即清洁皮肤，保护皮肤免受进一步刺激。使用酸碱度适中的免冲洗清洁剂，动作轻柔，尽量避免使用普通肥皂清洁受损皮肤，因为多数肥皂碱度较高，加重了皮肤的刺激[14]。尤其对于皮肤褶皱较多的病人，推荐使用免漂洗的洗浴产品，褶皱处应轻拍冲洗，或者用风扇或者吹风机吹干褶皱处皮肤，避免擦拭[15]。
3.3 护肤
清洁之后，采取护肤措施，一般润肤霜都含有软化剂成分，通过置换细胞间油脂，减慢水分丢失从而促进皮肤水分屏障功能。保湿剂可以单独使用，也可与清洁剂联合使用。另外，还可以使用皮肤保护产品，如凡士林、氧化锌、二甲聚硅氧烷、液体丙烯酸盐或高分子保护膜等，为皮肤提供一层保护性薄膜，避免各种液体中的化学性刺激物及病原体渗透入侵。证据表明，混合有保湿剂、清洁剂和皮肤保护剂的一次性毛巾比中性肥皂和水预防IAD效果更好[16]。
3.4 特殊器械或装置的使用
3.4.1 失禁用吸收性产品的使用
除以上基本措施外，护理皮肤损伤或潜在皮肤损伤时，通常还要用到其他的产品。对于失禁病人，常常使用吸水性产品，如吸收性材料制成的短裤、衬垫等，吸收多余水分保持皮肤干燥，保护皮肤免受浸渍和化学物质的刺激。但这些失禁产品需及时更换，否则当这些吸水性密闭材料完全被渗透时，吸收效果严重受损甚至导致水分因无法蒸发而保留在皮肤表面，损伤皮肤[17]。
3.4.2 造口及其周围皮肤护理产品的使用
对于造口术后的病人，护理更为复杂。首先选择合适的造口袋装置和造口护理用品，造口底盘按照造口的形状和大小进行剪切，除了按照以上清洁-润肤-皮肤保护步骤进行皮肤的处理，还要格外注意造口袋装置与皮肤的贴合是否紧密，郁红菊等[18]发现，当肠造口周围皮肤与造口底盘不密闭时，粪液就容易沿着缝隙渗入粘胶，直接刺激皮肤。所以底盘的裁剪大小一定要合适，稍微较造口边缘大2 mm～3 mm即可，避免裁剪过大，粪水刺激皮肤。当造口周围皮肤有褶皱或造口内腔低于皮肤平面时，选择凸面底盘，可有效保证造口排泄物引流至造口袋中并通过稳定造口区域，防止底盘破坏造成的内容物泄漏。一些专家推荐使用高分子聚合物的液体密封剂覆盖于造口粉上面，增加密封性[19]。另外，当造口袋1/3满时需要倒出粪便或更换造口袋[20]，防止过满溢出而直接与皮肤接触。同时，指导病人在更换造口袋时，一定手法轻柔，不可粗暴，避免造口周围皮肤受到机械性损伤。
3.4.3 伤口周围皮肤保护产品的使用
对于引流物过多的慢性伤口病人，指南一般推荐使用吸收性强的敷料，勤换敷料，使用液体薄膜式的丙烯酸酯、皮肤保护剂(如氧化锌软膏、凡士林或二甲聚硅氧烷类)、窗式敷料以及外部集液装置[21]。这些皮肤保护剂可有效避免伤口周围皮肤与伤口流出物接触，保护皮肤免受引流液浸渍和化学物质刺激。但其缺点是干扰了敷料的粘贴性和吸收性，有时附着于皮肤上很难清理[19]。当有大量伤口引流物时，使用外部集液器可有效收集引流液并准确测量[22]，同时保护伤口周围皮肤。合适的集液器可以避免频繁地更换敷料，减少扩散和污染，增加病人舒适度，保护伤口周围皮肤。有临床试验用两件式泌尿造口袋治疗急性重症胰腺炎继发胰周脓肿，有效减少了皮肤浸渍[22]。根据伤口的类型，选择合适的吸收性敷料也非常重要。一种有效的敷料应具备保护伤口、吸收渗液、保持潮湿的伤口基底环境以及清除过多引流液的作用。每种敷料适用范围和优缺点各不相同，应根据临床实际需要评判性地选择。例如，藻酸盐类敷料属于纤维凝胶类敷料，它能吸收渗液并根据伤口的形状形成一种凝胶填塞于伤口中，适用于渗出量中等以上的伤口[23]。水凝胶类敷料属于密闭式附着性敷料，适用于少量渗出液的伤口。银离子泡沫敷料是临床应用效果较好的抗菌型敷料，可有效抵挡细菌、真菌等，对于防治伤口周围皮肤浸渍、控制伤口感染效果显著[24]。近年来，有学者应用中药成分对潮湿相关性皮肤损伤进行治疗，通过其活血化瘀、消肿抑菌等功效促进创面渗液吸收和肉芽组织的生长，同时在皮肤局部形成油脂层保护膜，发挥防水和防摩擦的作用，治疗效果明显[25]。此外，在日常护理的过程中，也要注意因护理不当引起的不必要的皮肤损伤，如指导肥胖病人穿宽松舒适的衣物、鞋袜等，注意全身皮肤的清洁、干燥，更换敷料或其他保护性装置时手法轻盈、避免过多的机械性刺激。
综上所述，MASD是临床常见的护理问题，这一问题值得护理人员关注和重视，但目前相关的研究和证据不足，尚需要更多的临床试验去探讨不同护理干预措施以及各种皮肤保护方案对于防治MASD的有效性，为临床护理实践提供最佳证据。
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Zheng Pingping,Liu Sha,Chen Fang
Taihe Hospital of Shiyan City,Hubei442000China
中图分类号：R472
文献标识码：A
doi：10.3969/j.issn.2095-8668.2017.05.013
文章编号：2095-8668(2017)05-0485-04
(收稿日期:2016-06-27；
修回日期：2017-09-28)
(本文编辑 王丽)
作者简介郑萍萍，护师，硕士，单位：442000，十堰市太和医院(湖北医药学院附属医院)；刘莎、陈芳单位：442000，十堰市太和医院(湖北医药学院附属医院)。
引用信息郑萍萍，刘莎，陈芳.潮湿环境相关性皮肤损伤问题及护理对策研究[J].循证护理，2017，3(5)：485-488.