嵇俊红
摘要：综述了口服中毒洗胃的护理进展，分别从洗胃的时机、胃管的材质、置管的方法、置管的深度、洗胃液种类、温度及病人体位等方面进行阐述。
关键词：口服中毒；洗胃；护理
口服、误服毒物以及食物中毒是急诊科常见急症，目前洗胃是临床上最有效清除有害毒物，最大限度减少毒物吸收，达到治疗目的的方法之一。洗胃是将胃管插入病人胃内，反复注入和吸出一定量的液体，以冲洗并排出胃内容物，减轻或避免吸收毒物的胃灌洗方法[1]。近年来国内外学者对口服中毒病人的急救护理不断进行研究与探索，在插管洗胃方面有了新的认识，现将对口服中毒洗胃的认识与研究进展综述如下。
国内传统观点认为，一经确诊为口服中毒，洗胃时间越早危害越小，一般在服毒后4 h～6 h内进行洗胃效果较好。据报道，有机磷农药中毒11 h后尸检胃肠腔仍有明显的药物气味。因此，对有机磷农药中毒者应不受时间限制予以立即、反复、彻底洗胃[2]。然而国外部分学者却认为，中毒病人洗胃措施不应该作为常规抢救措施，除非病人摄入致命性毒药并且中毒时间在60 min以内[3]。
随着医疗设施的不断更新发展，硅胶材质的胃管逐渐取代传统的橡胶胃管。临床发现，硅胶胃管头端
较硬易于插入，弹性较好不易变形，且具有透明性易于观察洗胃液的性质和量，因此，硅胶胃管现今是洗胃置管的首选。成人一般选择26号～28号胃管，常规胃管通常有3个侧孔，1个顶孔，每个侧孔相距5 cm，第1个侧孔距顶孔2 cm。近年来，骆彬彬[4]对胃管进行改良，于前端7 cm～9 cm处避开老孔再增加3个～4个新孔，并使胃管各个侧孔全部进入胃内。交替错位的侧孔可有效应对阻塞，增加胃壁接触面积，加强胃内冲洗，使附着于胃壁的毒物被有效冲洗，减少胃内残留毒物，同时多侧孔胃管吸出胃内液体快，缩短洗胃时间，赢得了抢救时机。
3.1 置管途径
置管途径一般有经口插胃管和经鼻腔插胃管两种。徐云霞等[5-7]研究得出，经口插胃管洗胃优于经鼻插管洗胃，经鼻插管病人极其不适，置管过程中易损伤鼻黏膜，管道易堵塞鼻孔，且胃管易盘曲于口腔或误入气管；而经口插管可减轻对咽喉刺激，病人容易接受，极大地提高了首次置管的成功率，而且经口置管的管腔大，不易堵管，进出液速度快，有效地节约洗胃时间[8]。有学者提出对于意识不清或者不能配合的病人采用捏鼻法置入胃管，操作者用拇指与食指紧捏病人鼻孔，此时病人即会张口呼吸，术者趁机放入开口器，即可插入胃管；还可以配合应用胃镜牙垫行急诊洗胃插管[9-10]，可以提高首次成功率。
3.2 麻醉置管方法
大多数中毒病人均有紧张、恐惧、烦躁等负性情绪，再加上病人因对插管洗胃操作过程认识不足而易产生紧张、恐惧心理，使病人畏惧插管操作，无法很好地配合医护人员进行插管操作[11]。而麻醉置管能有效地减轻病人的不良心理反应，明显提高临床插管的成功率。置管前先用2%的盐酸利多卡因或2%的丁卡因对咽喉部进行滴咽或喷雾麻醉，可明显减轻胃管对鼻咽部的刺激，极大地减轻了病人的痛苦，同时插管过程中应特别注意速度宜慢，病人出现恶心应暂停操作[12]。近年来，临床医生采用一种新型的短效静脉麻醉药-丙泊酚进行静脉麻醉，该药物起效快速，药物在体内代谢的半衰期较短，在人体内没有蓄积作用，药物停止应用后病人在很短的时间内即可苏醒，安全有效，病人处于睡眠状态下进行插管操作没有疼痛，成功率较高[13-14]。
3.3 喉镜明视下置管法
部分病人高度紧张及恐惧，操作前医护人员对病人进行心理疏导，但是效果不佳。无法配合操作病人、拒绝插管操作病人、昏迷病人或气管插管压迫食道导致胃管插入困难的病人，可采用喉镜明视下置管，可明显提高插管成功率[15]。如昏迷病人呼吸不稳定，需行气管插管再洗胃，在经口气管插管前可以在喉镜的辅助下轻松准确置入胃管[16-17]。
传统的插胃管长度根据人体的解剖标志为45cm～55 cm，即发际到剑突距离或鼻尖到耳垂到剑突的距离。从解剖角度看，胃管尖端仅能达到贲门部，最多达胃体部，侧孔不能全部进入胃内，极易延长洗胃时间，且易致洗胃不彻底，造成毒物潴留。近年来戴素芹等[18]提出可在实际置入长度的基础上再延长深度 10 cm～15 cm，即55 cm～70 cm，确保全部胃管侧孔进入胃内再进行清洗，这对胃粘膜损伤小，而且洗胃液流出快，缩短洗胃时间，减少并发症。也有学者提出以身高决定置管长度。黄爱飞等[19]研究得出，不同身高成人胃肠减压插入胃管长度在传统插入长度基础上应分别延长，身高150 cm～159 cm 延长10.84 cm±0.83 cm；身高160 cm～169 cm者延长10.08 cm±0.99 cm；身高170 cm～179 cm者延长11.34 cm±0.61 cm。
洗胃时不同的中毒物质应选用不同的洗胃液，明确诊断后采取相应的拮抗剂，原因不明的中毒应首选生理盐水或温开水洗胃。近年来，临床医务人员对洗胃液不断更新改进，发现在生理盐水中加入去甲肾上腺素配制成0.008%去甲肾上腺素溶液洗胃，可使胃粘膜血管强烈收缩，降低洗胃造成黏膜出血发生的概率，阻止或减少毒物继续吸收，减轻中毒程度，以提高抢救的有效率[20]。有学者在洗胃液中加入甘露醇、阿托品、解磷定等，可吸附、中和、直接结合毒物并加速毒物排泄[21-22]。曾美[22]认为重度有机磷中毒的病人洗胃采用十六角蒙脱石溶液和活性炭溶液，可加快毒物清除，缩短治疗周期，降低住院费用，减轻经济负担。
洗胃液的温度应与体温相近，一般在25 ℃～38 ℃为宜，过冷会刺激肠道蠕动，使毒物排向肠道远端，不利于清除，严重者则诱发寒战；过热则会促进黏膜下血管扩张，加速毒物的吸收。特别是老年人进行大剂量洗胃时，应使用温水，以防止低体温[23]。
洗胃传统体位为病人采取平卧，头偏向一侧或者侧卧位。临床实践表明，洗胃时采取头低脚高侧卧位，使胃底和胃体中上部位置最低，胃窦部抬高，保证灌入液积聚在胃底和胃体部，防止洗胃液通过幽门进入十二指肠，从而有效减少毒物进入肠道[24-25]。口服毒药后，由于胃的保护性痉挛，使得毒物极易残留于胃黏膜皱襞内，而洗胃过程中如果始终保持一个体位，胃管的尖端位置就相对固定，皱襞内的毒物则很难清洗，容易形成无效腔，且易造成局部黏膜损伤[26]。吴华容[27]认为洗胃时应改变体位，按摩胃部，避免洗胃“盲区”。洗胃过程中如病人病情允许，适当左右变换体位，逆时针按揉上腹部，以促使洗胃液充分接触胃皱襞，避免出现洗胃盲区[28-29]。
洗胃是抢救口服中毒病人必不可少的急救措施，而有效地将胃管插入胃内并妥善固定是确保洗胃过程顺利进行的一个关键环节[30]。口服中毒洗胃过程中掌握科学洗胃技术，有利于提高抢救成功率，而做好洗胃前评估，安抚病人不良情绪，对于降低医疗风险也同等重要。临床实践表明口服中毒病人置管洗胃的护理过程中，需要正确把握好洗胃的时机、置管的材质、置管的方法、置管的深度、洗胃液的种类、温度和体位。随着医疗水平的发展及临床研究的不断深入，将不断更新改进洗胃技术，使病人得到更安全、有效的救治。
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Ji Junhong
First People’s Hospital of Guannan County，Jiangsu222500China
中图分类号：R472
文献标识码：A
doi：10.3969/j.issn.2095-8668.2017.05.012
文章编号：2095-8668(2017)05-0482-03
(收稿日期:2016-10-24；
修回日期：2017-09-27)
(本文编辑 王丽)
作者简介嵇俊红，主管护师，本科，单位：222500，灌南县第一人民医院。
引用信息嵇俊红.口服中毒洗胃的护理进展[J].循证护理，2017，3(5)：482-484.