硅胶鼻胃管留置时间的系统评价

马妍妍，孟婧雅，沈旭慧

摘要：[目的]探讨硅胶鼻胃管的最佳留置时间。[方法]计算机检索美国指南网、OVID-JBI、Cochrane library、Pubmed、BM、CNKI、Wan Fang Data、VIP全文数据库，检索从建库至2016年6月有关硅胶鼻胃管留置时间的临床实践指南、证据总结、最佳实践、系统评价、随机对照试验。由2位研究者分别进行文献的筛选、质量评价和资料提取，然后交叉核对，意见不一致时，双方讨论后达成统一。[结果]最终纳入文献19篇。分别为3篇证据总结、2篇指南、2篇专家意见，12篇随机对照试验。[结论]建议硅胶鼻胃管留置时间为28 d，28 d以上要重新更换由另一侧鼻孔插入，或者进行胃造瘘。

关键词：硅胶；鼻胃管；留置时间；系统评价

鼻胃管是指经鼻插入，管道尖端放置在病人胃中的管道[1]，是最常用的营养支持途径[2]，被广泛应用在危重症病人、吞咽困难的住院病人中。护理有关教材中规定普通胃管每周更换1次，硅胶胃管每月更换1次。目前随着材料的更新，橡胶胃管已被淘汰，聚氨酯等新型材料不断出现，且有研究表明，硅胶胃管留置的适宜时间是21 d～30 d[3]，与教材规定有出入。经常更换胃管不仅给病人带来痛苦，而且增加经济负担，但是留置时间过长可能会导致病人鼻、咽黏膜损伤和并发症增多，增加病人的不适。本研究旨在利用循证思维的过程，查找国内外证据，并对证据进行评价，以确定适宜的鼻胃管留置时间，从而更好地指导护理实践。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

①纳入标准：公开发表的有关硅胶鼻胃管留置时间的临床实践指南、证据总结、最佳实践、系统评价、随机对照试验(RCT)；胃管材质为硅胶胃管；结局指标为鼻咽黏膜损伤、胃管前端变黑及胃管堵塞情况；疾病不限。②排除标准：研究对象为新生儿；文献类型不符。

1.2 检索策略

计算机检索美国指南网、OVID-JBI、Cochrane library、Pubmed、CBM、CNKI、WanFang Data数据库、维普全文数据库。检索时间均从建库至2016年6月。中文检索词包括“胃管、鼻胃管、鼻饲管、肠内营养管、留置时间、更换时间、保留时间、使用时间、置管时间”，英文检索词包括“gastric tube，nasogastric tube，nasoenteric feeding tube，nasogastric feeding tube，enteral feeding tube，indwelling time，enteral nutrition，replacement time，appropriate duration of time”。

检索式1：题名或关键词=(胃管or鼻胃管or鼻饲管or肠内营养管)and (留置时间or更换时间or保留时间or使用时间or置管时间)；Title/Abstract =(gastric tube or nasogastric tube or nasoenteric feeding tube or nasogastric feeding tube or enteral feeding tube or enteral nutrition)and (indwelling time or replacement time or appropriate duration of time )。检索式2：题名或关键词=胃管or鼻胃管or鼻饲管or肠内营养管；Title/Abstract=gastric tube or nasogastric tube or nasoenteric feeding tube or nasogastric feeding tube or enteral feeding tube or enteral nutrition。

1.3 文献筛选和资料提取

首先由 2 位评价员独立筛选文献、提取资料，然后交叉核对，意见不一致时，双方讨论后达成统一。文献筛选时首先根据题目，排除明显不相关的文献，再进一步阅读摘要和全文，以确定是否纳入。资料提取内容主要包括：题目、研究者及年份、证据来源、证据性质、研究对象、分组情况、结局指标、研究结论。

1.4 质量评价

由2位评价员根据澳大利亚循证卫生保健中心(JBI)评价者手册(Reviewer’s Manual,2008)[4]对随机对照试验、专家意见进行文献质量评价，按照AGREE量表[5]对指南进行评价。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3对RCT研究进行Meta分析。通过χ2检验并参考I2值确定研究间是否存在异质性，若P>0.1，I2<50%可认为多个同类研究具有同质性，选用固定效应模型进行Meta分析；如果P<0.1，I2≥50%，则选择随机效应模型进行Meta分析。

2 结果

2.1 纳入研究的基本情况

初检后共得到1 274篇文献，经逐层筛选后，最终纳入文献19篇。分别为RCT研究12篇[3,6-16](文献特征见表1)、3篇证据总结[17-19]、2篇指南[2，20]、2篇专家意见[21-22]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图
表1 纳入RCT研究文献特征

纳入研究研究对象性别(例)男女年龄岁分组样本量例结局指标结论车杰1998[3]重型颅脑损伤病人68226～5311d～20d30鼻、咽黏膜损伤21d～30d21d～30d3031d～40d30戴瑛2006[6]神经内科住院病人514938～8228d52鼻、咽黏膜充血水肿28d14d48胡红英2013[7]老年病人55578～9514d21d2020鼻黏膜损伤、胃管变黑、反折痕、硬度、弹性、胃管断裂21d28d20李肖静2005[8]老年病人33768～937d20鼻黏膜充血、胃管变黑、胃管阻塞30d30d20廖平2003[9]机械通气病人34630～787d20胃管阻塞、病人痛苦28d28d20林欣2007[10]脑卒中病人341065～867d22鼻、咽黏膜充血水肿、胃管阻塞28d28d22吕霞2013[11]老年病人683265～9221d50胃管变黑、反折痕21d28d50贺竹梅2003[12]重型颅脑损伤病人2286～5311d～20d10鼻、咽黏膜损伤21d～30d21d～30d1031d～40d10郎福香2013[13]脑卒中病人554540～787d50鼻、咽黏膜损伤、胃管变黑、胃管阻塞28d28d50石彩霞2007[14]脑卒中病人433735～817d20胃管变黑28d14d2021d2028d20王桂华2001[15]昏迷病人56448～707d14d2020鼻咽黏膜损伤、胃管变黑、胃管细菌真菌培养35d21d2028d2035d20朱玉芹2001[16]重症颅脑损伤病人693512～837d26鼻、咽黏膜损伤、胃管变黑28d14d2621d2628d26

2.2 纳入研究的方法学质量评价(见表2、表3)

表2 纳入RCT研究质量评价

纳入研究是否真正采用了随机分组方法是否对研究对象实施了盲法是否对分组者采用了分配隐藏是否描述了失访对象的结局，并将其纳入分析是否对结果测评者实施了盲法试验组与对照组在基线时是否具有可比性除了要验证的干预措施外，各组接受的其他措施是否相同是否采用相同的方式对各组研究对象的结局指标进行测评结果测评方法是否可信资料分析方法是否恰当车杰1998[3]是不清楚不清楚不适用不清楚不清楚是是是否戴瑛2006[6]不清楚不清楚不清楚不适用不清楚不清楚是是是是贺竹梅2003[12]不清楚不清楚不清楚不适用不清楚不清楚是是否否胡红英2013[7]是不清楚不清楚不适用不清楚是是是是是郎福香2013[13]不清楚不清楚不清楚不适用不清楚不清楚是是是不清楚李肖静2005[8]不清楚不清楚不清楚不适用不清楚不清楚是是是是廖平2003[9]不清楚不清楚不清楚不适用不清楚不清楚是是是是林欣2007[10]不清楚不清楚不清楚不适用不清楚不清楚是是是是吕霞2013[11]不清楚不清楚不清楚不适用不清楚不清楚是是是是石彩霞2007[14]不清楚不清楚不清楚不适用不清楚不清楚是是否不清楚王桂华2001[15]不清楚不清楚不清楚不适用不清楚不清楚不清楚是不清楚否朱玉芹2001[16]不清楚不清楚不清楚不适用不清楚不清楚不清楚是不清楚是

表3 纳入专家意见文献质量评价

专家意见是否明确标注了观点的文献来源作者在该领域是否具有一定影响力所提出的观点是否以病人利益为中心是否阐述了该观点的逻辑依据或经验基础对观点的分析是否有据可依所提出的观点是否有不一致的地方所提出的观点是否被该领域的同行所认可DAA2011[21]否是是是是否是O’Keefe2009[22]是是是是是否是

2.3 证据描述

2.3.1 证据总结

澳大利亚循证护理中心于2014年所发表的1篇证据总结[17]指出，推荐细孔胃管应当4周～6周更换，再从另一鼻孔重新置入，或者根据制造商规定的产品使用周期进行更换。然而考虑到鼻胃管可能造成鼻部损伤、鼻窦炎及不舒适，建议胃肠营养4周以上的病人进行胃造瘘。该证据总结依据17篇文献，其中包括5篇指南、4篇系统评价、1篇RCT。JBI另一证据总结[18]中指出，需要长期肠内营养的病人(大于4周)进行经皮内镜下胃造瘘，但是应当让病人决定具体选择何种营养支持方式。该证据总结依据14篇文献，其中包括1篇指南、6篇系统评价。2015年JBI又1篇证据总结[19]也指出，禁忌鼻肠营养管使用超过4周～6周。该证据总结依据15篇文献，包括6篇循证临床实践指南、1篇系统评价、1篇随机临床试验、7篇专家意见。

2.3.2 指南

英格兰急诊护理国家协作中心2006年发表的指南中指出[20]，鼻胃管主要用于短期营养支持(2周～4周)，长期使用会造成病人不适，如果病人需要长期营养支持(4周或以上)则应考虑胃造瘘。2011年美国胃肠病协会和介入放射学学会制作的胃肠道营养和胃肠道减压通路多学科实践指南中推荐鼻胃管、口胃管、鼻空肠管、口空肠管短期使用，使用时间小于6周[2]。

2.3.3 专家意见

澳大利亚营养学家协会营养支持兴趣小组的专家们指出[21]，无论制作材料是聚氯乙烯、聚氨酯还是硅胶，细孔胃肠营养管(6 F～12 F)应当4周～6周更换，聚氯乙烯宽孔胃肠营养管(14 F～22 F)应当10 d更换。美国匹兹堡大学的学者指出，经鼻胃肠营养管使用时间不应超过4周，因为会造成病人不适以及鼻部损伤和鼻窦炎的风险。如果肠内营养超过4周，则应考虑经皮内镜下胃造瘘[22]。

2.3.4 RCT研究Meta分析结果

2.3.4.1 鼻咽黏膜损伤

2项RCT[3,12]比较了胃管留置11d～20 d与21 d ～30 d，21 d ～30 d与31 d ～40 d鼻咽黏膜损伤的情况，见图2、图3。2项RCT[7,16]比较了胃管留置14 d与21 d，21 d与28 d鼻黏膜损伤的情况，见图4、图5。3项RCT[10,13,16]比较了胃管留置7 d与28 d鼻咽黏膜充血的情况，见图6。

图2 胃管留置11 d～20 d与21 d ～30 d鼻咽黏膜损伤情况比较的森林图

图3 胃管留置21 d ～30 d与31 d～40 d鼻咽黏膜损伤情况比较的森林图

图4 胃管留置14 d与21 d鼻黏膜损伤情况比较的森林图

图5 胃管留置21 d与28 d鼻黏膜损伤情况比较的森林图

图6 胃管留置7 d与28 d鼻咽黏膜损伤情况比较的森林图

2.3.4.2 胃管前端变黑

4项RCT[7,14-16]比较了胃管留置14 d与21 d胃管前端变黑情况，见图7。5项RCT[7,11,14-16]以比较了21 d与28 d胃管前端变黑情况，见图8。

图7 胃管留置14 d与21 d胃管前端变黑情况比较的森林图

图8 胃管留置21 d与28 d胃管前端变黑情况比较的森林图

2.3.4.3 胃管阻塞

3项RCT[9,10,13]比较了胃管留置7 d与28 d胃管阻塞的情况，见图9。

图9 胃管留置7 d与28 d胃管阻塞情况比较的森林图

3 讨论

通过对纳入的文献汇总可以发现，国外有关鼻胃管留置时间的文献均为指南、证据总结、专家意见等，未见相关RCT。查阅国外相关文献发现，国外研究者普遍认为鼻胃管适合于短期留置，长期留置无特殊禁忌需进行胃造瘘，从而促进病人舒适，减少相关并发症。在我国，胃造瘘病人很少，多数是留置鼻胃管进行营养支持。RCT的Meta分析结果显示，在鼻咽黏膜的充血水肿发生率上，11 d～20 d组与21 d ～30 d组、14 d组与21 d组、21 d组与28 d组、7 d组与28 d组比较差异无统计学意义；在鼻黏膜充血水肿发生率上，21 d ～30 d组低于31 d～40 d组(P<0.05)，而在鼻黏膜糜烂和咽部水肿发生率上两者差异无统计学意义。在胃管前端变黑发生率上，14 d组低于21 d组，21 d组低于28 d组(均P<0.05)。在胃管阻塞发生率上，留置7 d组与28 d组差异无统计学意义。因此，依据以上不同胃管留置时间对鼻咽黏膜的损伤的比较以及专家建议和指南，建议硅胶胃管留置时间为28 d，28 d以上要重新更换由另一侧鼻孔插入，或者进行胃造瘘。随着胃管留置时间的延长，胃管前端变黑发生率越高，但是胃管前端变黑是否会对人体产生不良影响仍需进一步的研究。本研究纳入的RCT文献多数质量较低，分组标准各异，结局指标欠统一，数据汇总结论需要高质量的RCT支持。

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(本文编辑寇丽红)

A systematic review of indwelling time of silica gel nasogastric tube

Ma Yanyan,Meng Jingya,Shen Xuhui

Huzhou University，Zhejiang 310016 China

作者简介：马妍妍，护师，硕士研究生在读，单位：313000，湖州师范学院；孟婧雅、沈旭慧(通讯作者)单位：313000，湖州师范学院。

引用：信息 马妍妍，孟婧雅，沈旭慧.硅胶鼻胃管留置时间的系统评价[J].循证护理，2017，3(4)：307-314.

中图分类号：R472

文献标识码：A

doi：10.3969/j.issn.2095-8668.2017.04.005

文章编号：2095-8668(2017)04-0307-08

(收稿日期：2016-12-20；

修回日期：2017-07-24)