刘 连，潘欣宇，杨晓玲，孙鸿燕
ICU危重病人的机体处于高反应、高分解、高代谢、负氮平衡的状态。病人的营养状况与临床预后密切相关，营养方式的合理选择尤为重要。早期肠内营养常采用鼻空肠管喂养(nasojejunal feeding,NJF)和鼻胃管喂养(nasogastric feeding,NGF)。NGF简单易操作，符合生理状态，不需常规X线平片确认，费用低廉，临床应用广泛；而NJF营养摄入效率较高，胃潴留、反流误吸、吸入性肺炎发生率低，受到临床关注[1-2]。目前，关于NJF与NGF在ICU危重症病人中的应用效果尚缺乏统一的系统评价。本研究旨在运用循证医学Meta分析的方法探讨NJF与NGF在ICU危重病人中的应用效果，为临床实践和进一步研究提供参考。
1.1 检索策略
检索PubMed、EMbase、Cochrane Library、中国知网全文数据库(CNKI)、中国维普全文数据库(VIP)和万方数据库，各数据库检索时间从创建到2015年10月。英文以(Nasogastric Feeding OR Nasojejunal Feeding OR Nasoduodenal Feeding OR Postpyloris feeding ) AND (Critically ill OR ICU)为检索词；中文以(鼻肠管OR鼻胃管)AND ( 危重 OR ICU)为检索词，经过反复预检索后确定，并辅以手工检索。必要时追查纳入文献的参考文献。
1.2 文献纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准
研究对象：ICU危重病人；干预方法：NJF组为试验组，采用NJF进行营养支持，NGF为对照组，采用NGF进行营养支持；研究类型：随机对照试验(RCT)；结局指标：营养指标、营养时间、并发症发生率、ICU监护时间、死亡率。
1.2.2 排除标准
统计数据或方法学有明显错误的文献；研究信息或数据不全的文献；重复报告的文献。
1.3 资料提取与质量评价
两名研究者通过文献的纳入和排除标准对文献进行独立筛选，并采用统一的表格提取有效数据。根据Cochrane Handbook 5.1.0的偏倚风险评估标准进行文献质量评价，包括随机方法、分配隐藏、盲法、结果数据的完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚来源6个方面。低度偏倚风险评为A级，中度偏倚风险评为B级，高度偏倚风险评为C级。文献的筛选和质量评价若遇分歧，共同讨论或由第3位研究者决定。
1.4 统计学方法
采用RevMan 5.3软件进行统计学分析。对研究结果进行异质性检验，并对异质程度进行描述。若无异质性(P>0.05，I2<25%)选择固定效应模型，反之则采用随机效应模型。用95%可信区间(CI)表示合并效应量。
2.1 文献检索结果
初步检索出878篇文献，其中英文文献343篇。利用EndNote X6软件去除重复文献后，初步纳入102篇文献。通过阅读文题和摘要删除不相关文献后，阅读全文，按照纳入和排除标准，最终纳入22篇文献，其中中文文献17篇[3-19]，英文文献5篇[20-24]。共1 498例病人。
2.2 纳入研究的基本特征和方法学质量
纳入的22篇文献仅2个研究描述为“计算机生成随机数字”[21,24]，9个描述为“随机数字表法”[8,10,12,14,16-18,20，22]，1个描述为“住院号奇偶数分组”[23]，其余均未描述具体的随机方案。5个研究明确描述盲法和分配隐藏[20-24]，其余均未报道。7个研究明确描述基线具有可比性[8,12,14,16-18,22]，其余均未报道。3个研究明确描述脱落[20,22,24]，其余均完整报道了研究结果数据。文献质量评价为A级5篇[20-24]，B级7篇[8,10,12,14,16-18]，C级10篇[3-7,9,11,13,15，19]。见表1。文献偏倚风险见图1。
表1 纳入文献的基本特征
图1 文献偏倚风险图
2.3 Meta分析结果
2.3.1 营养指标
本研究分析的营养指标包括血红蛋白、白蛋白和前白蛋白。6篇文献[3,4,7,9,15,20]描述了2周后血红蛋白量，研究间存在明显统计学异质性(I2=75%，P=0.05)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：NJF组与NGF组血红蛋白量比较差异无统计学意义[WMD=-0.26，95%CI(-9.66，-9.15)，P=0.96]。8篇文献[3,7,9,13-15,20-21]描述了2周后白蛋白量，研究间存在明显统计学异质性(I2=96%，P<0.05)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：NJF组与NGF组白蛋白量比较差异无统计学意义[WMD=2.38，95%CI(-3.37，8.93)，P=0.38]。7篇文献[4-5,7,9,15,20-21]描述了2周后前白蛋白量，研究间存在明显统计学异质性(I2=93%，P<0.000 01)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：NJF组与NGF组前白蛋白量比较差异无统计学意义[WMD=22.10，95%CI(-9.57，53.77)，P=0.17]。
2.3.2 营养时间
2.3.2.1 肠内营养开始时间
3篇文献[7-8,12]描述了肠内营养开始时间，研究间存在明显统计学异质性(I2=99%，P<0.000 01)，分析文献结果显示：NJF组肠内营养开始时间显著短于NGF组，差异有统计学意义。
2.3.2.2 肠内营养到达所需时间
3篇文献[7,12,17]描述了肠内营养到达所需时间，研究间存在明显统计学异质性(I2=88%，P=0.000 2)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：NJF组肠内营养到达所需时间显著短于NGF组，差异有统计学意义[WMD=-84.84，95%CI(-95.19，-74.49)，P<0.000 01]。见图2。
图2 肠内营养到达所需时间的Meta分析
2.3.2.3 所需营养支持时间
4篇文献[4,8,9,12]描述了所需营养支持时间，研究间无统计学异质性(I2=0%，P=0.82)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：NJF组与NGF组所需营养支持时间比较差异无统计学意义[WMD=0.36，95%CI(-0.19，0.90)，P=0.20]。
2.3.3 并发症
2.3.3.1 胃潴留
9篇文献[3,6,8,10-14,17]描述了胃潴留发生率，研究间无统计学异质性(I2=0%，P=0.46)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：NJF组胃潴留发生率显著低于NGF组，差异有统计学意义[RR=0.16，95%CI(0.09，0.29)，P<0.000 01]。见图3。
图3 胃潴留发生率的Meta分析
2.3.3.2 反流误吸
15篇文献[3-4,6-8,10-12,14,16-21]描述了反流误吸发生率，各研究间有统计学异质性(I2=37%，P=0.08)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：NJF组的反流误吸的发生率低于NGF组，差异有统计学意义[RR=0.18，95%CI(0.10，0.32)，P<0.000 01]。见图4。
图4 反流误吸发生率的Meta分析
2.3.3.3 吸入性肺炎
13篇文献[5-6,9,11-13,16-18,20-22,24]描述了吸入性肺炎发生率，各研究间有统计学异质性(I2=40%，P=0.07)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：NJF组吸入性肺炎的发生率显著低于NGF组，差异有统计学意义[RR=0.44，95%CI(0.28，0.70)，P=0.000 5]。见图5。
图5 吸入性肺炎发生率的Meta分析
2.3.3.4 消化道出血
4篇文献[18,20,22-23]描述了消化道出血的发生率，各研究间无统计学异质性(I2=0%，P=0.49)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：NJF组消化道出血的发生率高于NGF组，差异有统计学意义[RR=2.26，95%CI(1.10，4.65)，P=0.03]。见图6。
图6 消化道出血发生率的Meta分析
2.3.3.5 腹胀腹泻
17篇文献[4-9,11-13,16-18,20-24]描述了腹胀腹泻发生率，各研究间无统计学异质性(I2=0%，P=0.69)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：NJF组与NGF组腹胀腹泻发生率比较差异无统计学意义[RR=0.90，95%CI(0.74，1.09)，P=0.28]。
2.3.3.6 恶心呕吐
8篇文献[7-9,11,18,20-22]描述了恶心呕吐发生率 ，各研究间有统计学异质性(I2=34%，P=0.16)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：NJF组与NGF组恶心呕吐发生率比较差异无统计学意义[RR=0.81，95%CI(0.46，1.44)，P=0.47]。
2.3.3.7 管腔堵塞
5篇文献[3,7,9,12,18]描述了管腔堵塞发生率，各研究间无统计学异质性(I2=0%，P=0.41)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：NJF组与NGF组腹胀腹泻发生率比较差异无统计学意义[RR=1.08，95%CI(0.52，2.27)，P=0.83]。
2.3.3.8 导管脱出
4篇文献[3,7,9,20]描述了导管脱出发生率，各研究间存在统计学异质性(I2=58%，P=0.07)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：NJF组与NGF组导管脱出发生率比较差异无统计学意义[RR=-0.06，95%CI(-0.15，0.03)，P=0.18]。
2.3.4 ICU监护时间
8篇文献[4,6,10,17,20-21，23-24]描述了ICU监护时间，研究间存在明显统计学异质性(I2=95%，P<0.000 01)，采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示：NJF组ICU监护时间显著低于NGF组，差异有统计学意义[WMD=-2.69，95%CI(-4.24，-1.13)，P=0.000 7]。见图7。
图7 ICU监护时间比较的Meta分析
2.3.5 死亡率
6篇文献[5,12,20,22-24]描述了死亡率的情况，各研究间无统计学异质性(I2=0%，P=0.55)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示：NJF组与NGF组死亡率比较差异无统计学意义[RR=0.78，95%CI(0.55，1.11)，P=0.17]。
经胃肠道途径供给肠内营养是ICU危重症病人首先考虑的营养支持途径[3]。目前，由于受NJF置管技术的限制，NGF仍然是最常用的肠内营养途径，但危重病人早期胃功能障碍较严重，NGF虽然操作简单方便，费用低，但并发症多[3]。NJF操作稍复杂，费用高，但并发症少，临床上NJF也是危重症病人推荐使用的肠内营养途径[14]。但NGF与NJF哪种更有利于危重症病人，临床医师存在不同的选择。本研究运用循证医学Meta分析的方法探讨了NJF与NGF在ICU危重病人中的应用效果，以期为临床实践和进一步研究提供参考。
3.1 NJF能够提高营养摄入效率，但并未提高整体营养状况
Meta分析结果显示：NJF组肠内营养开始时间及肠内营养到达所需时间显著短于NGF组，差异有统计学意义；而两组所需营养支持时间比较差异无统计学意义。且NJF组与NGF组血红蛋白量、白蛋白量、前白蛋白量比较差异均无统计学意义。原因可能是临床上ICU危重病人经过2周以上的加强营养监护、合理用药和积极治疗后，伴随着基础疾病的改善，营养状况也恢复到应有水平，因此总体营养状况和所需营养支持时间无差异，但是因为NJF能通过缩短营养开始时间和营养到达所需时间提高能量的摄入效率。
3.2 NJF可减少并发症的发生
Meta分析结果显示：NJF组胃潴留、反流误吸、吸入性肺炎发生率均低于NGF组，差异有统计学意义；而消化道出血发生率高于NGF组，差异有统计学意义。NJF喂养营养液直接进入空肠内，完全不依赖胃排空机制，可避免胃潴留的发生；而NGF病人常伴有胃排空延迟而导致营养不耐受，且NJF远端远离咽喉部，营养液较难出现反流误吸，从而减少了吸入性肺炎发生率。国内只有魏伟[18]报道了两种鼻饲途径消化道出血发生率， NJF是否更易导致消化道出血目前国内未见更多的随机对照研究。可能是ICU危重病人基础疾病极重，免疫力极低，而肠道被誉为“机体应激反应的中心器官”，也是“多器官功能障碍综合征(MODS)的发动机”，NJF肠道内插管比NGF困难，受操作技术的影响，可能破坏肠道黏膜的完整性，引起应激反应而导致出血。NJF消化道出血率虽稍高于NGF ，但消化道出血发生率较低并且受操作者技术影响大；而胃潴留、反流误吸、吸入性肺炎发生率较高，病人更易耐受，总体来说，NJF是否更优于NGF还需要开展更多高质量、大样本、多中心的RCT。
3.3 NJF缩短了病人的ICU监护时间
Meta分析结果显示：NJF组ICU监护时间短于NGF组，差异有统计学意义。有报道显示早期进行NJF营养能明显缩短危重症病人的机械通气时间[17]，提高营养摄入效率，提高免疫力，减少并发症，促进神经功能恢复，因此，能够早日转入普通病房，减少了住院费用[18]。
3.4 研究的局限性
纳入研究的质量参差不齐，部分研究随机方法、基线资料不明确，采用盲法和分配隐藏不清楚，这可能会对本次研究结果的可靠性产生影响。纳入的研究中，大部分是中文文献，地域性偏倚可能导致结果的代表性较差。更多关注阳性结果，可能一些阴性研究并未发表，漏斗图显示存在发表偏倚。因此，应谨慎对待本研究，今后应提高研究的方法学质量，开展高质量、大样本、多中心的RCT，以获得更为有力的循证依据。
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(本文编辑王丽)
Liu Lian,Pan Xinyu,Yang Xiaoling,et al
School of Nursing,Southwest Medical University,Sichuan 646000 China
摘要：[目的]评价经鼻空肠管喂养(NJF)和经鼻胃管喂养(NGF)两种营养方式在ICU危重病人中的应用效果。[方法]检索PubMed、EMbase、Cochrane Library、万方数据库、中国知网全文数据库(CNKI)和维普全文数据库(VIP)，检索关于ICU危重症病人应用NJF和NGF的临床随机对照试验。采用Revman 5.3软件对检索到的文献进行Meta分析。[结果]纳入22篇文献，共1 498例病人。Meta分析结果显示：营养到达所需时间[WMD=-84.84，95%CI(-95.19，-74.49)，P<0.000 01]、胃潴留发生率[RR=0.16，95%CI(0.09，0.29)，P<0.000 01]、反流误吸发生率[RR=0.18，95%CI(0.10，0.32)，P<0.000 01]、吸入性肺炎发生率[RR=0.44，95%CI(0.28，0.70)，P=0.000 5]、ICU监护时间[WMD=-2.69，95%CI(-4.24，-1.13)，P=0.000 7]低于NGF组，但其消化道出血发生率[RR=2.26，95%CI(1.10，4.65)，P=0.03]高于NGF组。[结论]ICU危重症病人采取经NJF喂养可提高营养摄入效率，减少多种并发症，但易导致消化道出血，仍需更多高质量、大样本研究进一步证实。
关键词：鼻空肠管；鼻胃管；ICU；危重病人；Meta分析
Abstract：Objective:To evaluate the application effect of nasojejunal feeding and nasogastric feeding for critically ill ICU patients.Methods:The randomized controlled trials(RCTs) related to nasojejunal feeding and nasogastric feeding in ICU patients were collected from PubMed，Embase，Cochrane Library，China National Knowledge Infrastructure(CNKI),Wanfang Database and China full-text database(VIP).Meta-analysis was conducted for these literatures by using the software RevMan 5.3.Results:22 articles were involved totally 1 498 patients are included.The Meta-analysis showed that time to reach the required nutrition[WMD=-84.84，95%CI(-95.19，-74.49)，P<0.000 01]，incidence of gastric retention[RR=0.16，95%CI(0.09，0.29)，P<0.000 01],the incidence of reflux and aspiration[RR=0.18，95%CI(0.10，0.32)，P<0.000 01],the incidence of aspiration pneumonitis[RR=0.44,95%CI(0.28,0.70),P=0.000 5],and length of ICU stay lower that in NGF group[WMD=-2.69，95%CI(-4.24，-1.13)，P=0.000 7],but NJF increased the rates of gastrointestinal bleeding[RR=2.26，95%CI(1.10，4.65)，P=0.03].Conclusions:Nasojejunal feeding in critically ill ICU patients could increase the efficiency of nutrition intake and reduce the complications．But it easily lead to gastrointestinal bleeding,still need more high-quality,large sample study further confirmed.
Keywords：nasojejunal feeding；nasogastric feeding;ICU;critically ill patients;Meta-analysis
基金项目：四川省科技厅项目，编号：14JC0070；泸州市科技局项目，编号：2013LZLY-J35。
作者简介：刘连，护师，硕士研究生在读，单位：646000，西南医科大学护理学院；潘欣宇、杨晓玲、孙鸿燕(通讯作者)单位：646000，西南医科大学护理学院。
引用：信息 刘连，潘欣宇，杨晓玲，等.鼻空肠管和鼻胃管在ICU危重病人中应用效果的Meta分析[J].循证护理，2017，3(3)：198-204.
中图分类号：R472
文献标识码：A
doi：10.3969/j.issn.2095-8668.2017.03.002
文章编号：2095-8668(2017)03-0198-07
(收稿日期：2016-11-09；
修回日期：2017-05-30)