邓金莹，王一飞，代云凯，熊森林，张广清
目前，疼痛已作为第五大生命体征，是一种复杂的生理心理反应，是临床上最常见的症状之一。术后疼痛是急性疼痛之一，给病人带来不愉快的感觉和心理体验，处理不及时会对病人机体产生不好的影响[1]。腹部术后疼痛若未得到及时有效的控制，病人容易产生应激反应，导致焦虑、抑郁甚至失眠，影响病人术后康复和切口愈合[2]。有研究报道，尽管术后为病人采取一系列的镇痛方法，仍然有29.7%的病人存在中度
疼痛和10.9%的病人存在重度疼痛[3]。如何进一步减缓术后疼痛以及减少并发症的发生，一直是麻醉医生、护士和病房医生、护士研究的难点和重点。有效的缓解腹部术后疼痛，对改善病人的生活质量至关重要。近年来，国内外关于护理干预应用于腹部术后疼痛的文献较多，为了系统地评价护理干预对腹部术后疼痛的效果，本研究收集最近10年以来国内外已发表的关于护理干预对腹部术后疼痛效果的文献，并结合临床，为缓解腹部术后疼痛提供更可靠的证据。
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 研究对象
符合行择期腹部手术病人，不限制年龄、性别、手术方式和麻醉方式；排除有药物使用禁忌、有严重精神疾患等病人。
1.1.2 文献类型
所有针对护理干预与腹部术后镇痛效果的随机对照试验(RCT)，但纳入限制的标准不包括是否采取盲法原则和分配隐藏。
1.1.3 干预措施
对照组：常规镇痛处理+常规护理[4]；观察组在对照组实施的常规护理中加疼痛护理干预等综合护理干预，包括加强基础护理、病房环境干预、心理护理干预、疼痛健康教育、适当的行为干预等。
1.1.4 观测指标
至少含有以下指标之一：①采用视觉模拟疼痛评分法(VAS)、疼痛数字评价量表(NRS)或文字(口述)分级评分法测量疼痛[5]。VAS对病人清醒时进行疼痛评分，范围0分～10分，分数越高疼痛越严重；文字(口述)分级评分法，将疼痛分为无、轻、中、重、极度5个级别，以0分～4分评分，分数越高疼痛越严重。②病人或家属护理满意度，出院前派发满意度调查问卷。
1.2 文献检索策略
中文文献检索CNKI、WanFang Data、VIP、CBM等数据库，以“护理干预and腹部手术or术后疼痛效果”(以CNKI为例)为检索式进行检索。英文文献检索PubMed、EMbase数据库，以“nursing intervention” and “abdominal surgery”or “postoperative analgesia” 为检索词进行检索。检索2000年—2016年初公开发表的有关护理干预对腹部术后镇痛效果的研究文献，语种为中文和英文。
1.3 文献筛选
由两位研究者独立阅读文献的摘要和目的，排除明显不符合纳入标准后，进一步阅读余下文献的全文，若出现分歧难以确定的文献通过讨论或由第3位研究者决定是否纳入。
1.4 质量评价
采取Cochrane系统评价手册5.3.0对纳入文献进行方法学质量评价[6]，参照Jadad评分标准对纳入文献进行评分，并由两位研究者进行系统评价和交叉核对。
1.5 统计学方法
采用RevMan 5.3统计软件进行资料分析。计数资料采用相对危险度(RR)或比值比(OR)，各效应量均以95%可信区间(CI)表示。分析纳入研究的异质性，采用χ2检验；若结果存在同质性，即P≥0.1,I2<50%时，采用固定效应模型进行Meta分析；若结果存在异质性，即P<0.1,I2≥50%时，采用随机效应模型进行Meta分析，并分析异质性的来源。采用漏斗图分析是否存在发表偏倚。
2.1 纳入文献概况
初筛共检索到有关腹部术后疼痛效果的护理干预1 069篇，最终纳入10项[7-16]随机对照试验。10项研究共计1 140例病人，其中观察组570例，对照组570例。文献筛选流程见图1，纳入文献基本情况见表1，方法学质量评价见表2，风险偏倚评估见图2。
图1 文献筛选流程图
表1 纳入文献的基本情况
表2 纳入文献的方法学质量评价
图2 风险偏倚评估
2.2 Meta分析结果
2.2.1 术后疼痛程度评分
纳入研究中，均报道了护理干预后病人术后疼痛程度，观察并比较术后24 h和(或)术后48 h、术后72 h的疼痛情况，由于其效应量存在较大异质性(P<0.000 01，I2=94%)，进行敏感性分析，结果发现去除文献[8,10-11,16]后异质性下降，采用随机效应模型Meta分析，结果显示：观察组腹部术后疼痛评分低于对照组[WMD=-0.95，95%CI(-1.09,-0.82)，P<0.000 01]，差异有统计学意义(见图3)。漏斗图见图4。
图3 观察组与对照组术后疼痛程度评分比较
图4 两组术后疼痛漏斗图
2.2.2 护理满意度
纳入的4篇文献报道了护理干预后病人对护理人员护理满意度的分析。因为各研究结果间无统计学异质性(P=0.55，I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示：观察组护理满意度比对照组高[OR=0.17，95%CI(0.09，0.29)，P<0.000 01]，差异有统计学意义(见图5)。
图5 观察组与对照组病人对护理满意度比较
2.2.3 其他方面
本研究纳入的10项研究中，有1项[16]提及观察组干预措施为常规护理联合中医护理干预(穴位按摩、艾灸、中药穴位贴、TDP灯局部照射)，在术后疼痛方面，观察组疼痛程度评分低于对照组，使用疼痛药的次数少于对照组。另外，有1项研究[9]的结局指标为肠鸣音恢复时间及1周手术后肺部并发症发生率，结果显示，观察组均优于对照组。
从性质上而言，术后疼痛是手术后即刻发生的急性伤害性疼痛，通常持续不超过7 d[17]。疼痛有着复杂的发生机制，术后病人疼痛的原因有很多，其中包括年龄、性别、情感、认知、家庭关怀、社会文化和病房环境等；同时，疼痛会造成病人的不适，导致病人出现焦虑和抑郁等不良心理状态，影响睡眠和休息。腹部术后疼痛会干扰消化系统及内分泌调节，增加交感神经张力，使病人因惧痛可能抑制呼吸运动，不愿进行有效的呼吸和咳嗽，不敢活动，卧床时间长，导致肺部感染、肠粘连及静脉血栓等并发症的发生[18]。因此，加强腹部术后疼痛的治疗和护理，防治并发症的发生有十分重要的临床意义。
3.1 综合护理干预对腹部术后镇痛的效果
传统医学模式对于腹部术后疼痛，仅仅给予病人术后药物镇痛[18]；而传统临床护理缺少综合干预疼痛的方法，缺少人文关怀，因此疼痛得不到有效控制，会对病人造成身心伤害，影响恢复。本Meta分析结果显示：通过对病人进行综合护理干预，不仅可以减轻腹部术后疼痛，起到良好的镇痛辅助效果，达到有效的疼痛控制，进而增加病人的舒适度；而且病人及家属对护理满意度增高。可见，实施正确的综合护理干预对于腹部术后镇痛效果起着十分重要的作用。
3.2 本研究的局限性
①纳入的研究虽然采取了随机抽样的方法，但大多数未具体描述随机化的具体方法和随机方案的隐藏。②纳入的研究大多数是小样本的RCT，研究质量不高，缺乏高质量、标准化的RCT，且护理干预措施并不完全统一，影响研究的稳定性。③纳入的研究在方法学上存在异质性，由于检索数据库，不是全部数据库，可能存在发表性偏倚，从而影响结果的论证强度。
参考文献：
[1] Saekio S,Halme L,Kyllonen L,et al.Severe gastro-intestinal complications after 1 515 adult kidney transplantations[J].Transpl Int,2004,17(9):505-510.
[2] 蒋立荣.上腹部手术后疼痛的护理干预[J].中国现代医生,2009,47(18):170-172.
[3] Doln SJ,Cashman JN,Bland JM.Effectiveness of acute postoperative pain management I.evidence from published data[J].Br J Anaesth,2002,89(3):409-423.
[4] 赵继军.疼痛护理学[M].北京：人民卫生出版社，2010：75-102.
[5] 耿丹.腹部手术病人术后疼痛的全科护理[J].护理研究，2014,28(2C)：339-340.
[6] Higgins JPT，Green S.The Cochrane Collaboration,2011.Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intenreventions Version 5.1.0 [updated March 2011].[DB/OL].[2016-07-21].http://www.cochrane-handbook.org.
[7] 黎秀华.护理干预对腹部手术患者术后镇痛效果的影响[J].现代护理,2007,13(22):2075-2076.
[8] 刘凤霞.腹部手术患者术后疼痛的护理干预[J].基层医学论坛,2011,15(12):314-315.
[9] 阳庆芳.护理干预对腹部手术老年病人术后镇痛效果的影响[J].全科护理,2011,9(1):104.
[10] 尧志红.65例腹部手术患者术后疼痛的全科护理干预效果[J].贵阳中医学院学报,2013,35(6):271-272.
[11] 李忠连.腹部手术术后疼痛的护理干预[J].中医医学研究,2013,11(20):94-95.
[12] 王岩岩.综合护理干预对腹部手术患者心理状态及术后疼痛的影响[J].齐鲁护理杂志,2014,20(6):7-8.
[13] 杨丽琴.护理干预对腹部手术后疼痛的临床效果观察[J].实用中西医结合临床,2014,14(7):88.
[14] 刘秋芬.腹部术后切口疼痛护理干预效果观察[J].河南外科学杂志,2015,21(4):148-149.
[15] 陈宗凤.腹部手术患者术后疼痛的护理干预效果分析[J].世界最新医学信息,2016,16(4):242-243.
[16] 彭小玉.中医护理干预防治腹部手术切口疼痛效果观察[J].湖南中医杂志，2016，32(1):115-116.
[17] Sun E,Dexter F,Macario A.Can an acute pain service becost-effective? [J].Anesth Analg,2010,111(4):841-844.
[18] Ulfich PM,Smith BM,Poggensee L,et al.Pain and post-traumatic stress disorder symptoms during inpatient rehabilitation among operation endugng freedom/operationiraqi freedom veterans with spinal cord injury[J].Arch Phys Med Rehabil,2013,94(1):80-85.
(本文编辑寇丽红)
Deng Jinying，Wang Yifei，Dai Yunkai，et al
Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangdong 510120 China
摘要：[目的]通过Meta分析探讨综合护理干预对腹部术后镇痛的影响。[方法]通过计算机检索PubMed数据库、CNKI、万方数据库、VIP等数据库，查找有关护理干预对腹部术后疼痛效果的随机对照试验，采取Cochrane系统评价手册5.3.0对纳入文献进行方法学质量评价，并采用RevMan 5.3统计软件进行资料分析。[结果]共纳入合格文献10篇，共计1 140例病人，其中综合护理干预组570例，常规护理组570例。Meta分析结果显示：①VAS评分，常规组对比综合护理干预组的术后24 h、48 h、72 h均高，差异均有统计学意义[WMD=-0.95，95%CI(-1.09,-0.82),P<0.000 01]；②护理满意度，综合护理干预组高于常规组，差异有统计学意义[OR=0.17，95%CI(0.09,0.29),P<0.000 01]。[结论]综合护理干预能缓解腹部术后疼痛，促进病人的康复，提高病人护理满意度；但受纳入研究的质量、数量限制，还需多中心大样本的RCT加以验证。
关键词：腹部术后；镇痛；综合护理干预；病人满意度；Meta分析
Abstract：Objective：To evaluate the effect of comprehensive nursing intervention on postoperative analgesia in patients with abdominal operation.Methods:PubMed，CNKI，WanFang Data，VIP database were searched for a randomized controlled trial about the effect of nursing intervention on postoperative analgesia in patients with abdominal operation.Cochrane systematic review Handbook 5.3.0 taken to study the methodological quality evaluation and the Revman 5.3 soft ware was used for data analysis.Results:10 qualified trails including 1 140 patients，the comprehensive nursing intervention group with 570 patients，the conventional group with 570 patients，were analyzed.The result of the Meta-analysis showed that:①VAS score:Nursing intervention group compared to conventional group in postoperative 24 h and 48 h and 72 h had significant differences [WMD=-0.95，95%CI(-1.09,-0.82),P<0.000 01].②Nursing satisfaction:[OR=0.17.95%CI( 0.09，0.29)，P<0.000 01).There were statistically significant differences between the two groups.Conclusions:Comprehensive nursing intervention on abdominal postoperative pain could，relieve postoperative pain，promote the rehabilitation of patients and enhance the nursing satisfaction.However，the quality and the amount of the samples wss limited，therefore it needed multi-center and larger sample of RCT to verify.
Keywords：addominal operation;postoperative analgesia；nursing intervention；patient satisfaction；Meta-analysis
作者简介：邓金莹,硕士研究生在读,单位：510120，广州中医药大学；王一飞、代云凯、熊森林、张广清(通讯作者)单位：510120，广东省中医院。
中图分类号：R473.6
文献标识码：A
doi：10.3969/j.issn.2095-8668.2017.02.002
文章编号：2095-8668(2017)02-0102-05
(收稿日期：2016-10-19；
修回日期：2017-03-10)
引用信息 邓金莹，王一飞，代云凯，等.综合护理干预对腹部术后镇痛效果的Meta分析[J].循证护理，2017，3(2)：102-106.