压疮是由于压力或压力混合剪切力导致的皮肤或皮下组织的局限性损伤。近年来研究表明，压疮发生率一直居高不下[1]。徐玲等[2]对全国12家医院39 951例病人调查发现，压疮的现患率为1.577%，医院获得性压疮现患率为0.628%，在已发生压疮的病人中，Ⅲ期及以上压疮占42.533%。压疮临床治疗相对困难，治疗周期长，花费高[3]。20世纪70年代，pH值作为影响创面愈合的一个重要因素被提出，并逐渐引起人们的重视[4]。研究发现，创面pH值可影响创面基质金属蛋白酶及基质金属蛋白酶抑制剂的活性、成纤维细胞及角质细胞迁移、微生物增殖、扩散及创面的愈合[5-7]，但对压疮愈合过程中创面pH值的动态变化情况研究较少。为探讨压疮愈合过程中创面pH值的变化，了解创面pH值与压疮愈合的关系，为有效促进压疮愈合提供理论依据，本研究对69例压疮病人(89处压疮伤口)进行追踪观察。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择2017年7月—2018年4月在我院就诊的压疮病人。纳入标准：①愿意参加本课题研究；②符合美国国家压疮顾问小组(NPUAP)、欧洲压疮咨询委员会(EPUAP)及太平洋压力损伤联盟(PPPIA)于2014年更新的压疮分期标准诊断为Ⅲ期、Ⅳ期压疮病人；③清蛋白>25 g/L[8]；④病情稳定。排除标准：①精神病病人；②依从性差，不能坚持换药者；③凝血功能差、癌症终末期、透析、免疫系统紊乱、长期接受放化疗治疗的病人。剔除标准:①出院、死亡或病情恶化不能继续追踪者;创面情况恶化者；②要求退出研究者。本研究纳入69例Ⅲ期、Ⅳ期压疮病人，其中Ⅲ期压疮病人30例，伤口30处；Ⅳ期压疮病人39例，伤口59处。
1.2 方法
1.2.1 创面pH值测量方法 测量工具：便携式pH酸度计及玻璃平面电极(陆恒生物，型号：PHB-4)[9]。测量方法：测量前校正酸度计pH备用，使用时用无菌水冲洗，无菌纱布蘸干。创面用生理盐水彻底清洗晾干后，酸度计测量创面中心pH值，记录治疗前、治疗第1周末、第2周末、第3周末、第4周末创面pH值。酸度计电极使用后先进行冲洗再送消毒供应中心低温灭菌后备用。
1.2.2 压疮愈合评价方法 压疮愈合计分：治疗前及治疗第1周末、第2周末、第3周末、第4周末时采用压疮愈合评估量表(Pressure Ulcer Scale for Healing,PUSH)进行评分，以伤口面积、渗液量、创面组织类型3项计分的总和进行计分并判断治疗效果，总分0～17分，分数越高表示病情最严重，0分表示创面愈合。PUSH是美国压疮专家组于1997年设计，1998年修订的用于评价压疮愈合效果的量化计分方法[10-11]。蒋琪霞等[12]对该量表进行了信度和效度的检验，量表总的内容效度系数为0.965，总Cronbach′s α系数为0.823，结果显示PUSH中文版量表有良好的信度和效度，适用于中国压疮病人的效果评价。
1.2.3 伤口处理方法 所有入选病人从首次接诊至观察结束，均由经过专业培训的专科护士进行全面评估，包括创面面积、渗液量、创面组织类型、病人的全身营养状况、病人原发疾病的治疗等方面，评估病人伤口在愈合过程中存在的或潜在的危险因素和可能预后，及时与病人及家属进行沟通，根据伤口治疗原则，为病人制定个性化干预措施。按照评估、清洗、清创、选择合适敷料等流程实施伤口治疗，换药时间以外层敷料被渗液渗透超过1/2时为标准[13]。
1.2.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差
±s)表示，不同时间PUSH评分、创面pH值比较采用重复测量方差分析,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 接诊时Ⅲ期、Ⅳ期压疮病人一般情况比较(见表1)
表1 接诊时Ⅲ期、Ⅳ期压疮病人一般情况比较
分期例数伤口数(处)年龄(岁) 性别(例) 男女创面面积(cm2)创面pH值Ⅲ期303065.24±9.52161442.93±24.558.00±0.24Ⅳ期395965.52±8.93192044.39±26.058.31±0.27统计值t=-0.125χ2=0.145t=-0.238t=-5.575P0.9010.7040.814<0.001
2.2 创面愈合过程中pH值变化比较(见表2)
表2 不同时间Ⅲ期、Ⅳ期压疮创面pH值变化情况
±s)
时间 Ⅲ期 PUSH评分(分)创面pH值 Ⅳ期 PUSH评分(分)创面pH值接诊时14.27±1.538.00±0.1615.62±0.628.21±0.25治疗第1周末13.33±1.587.81±0.0815.04±0.767.97±0.19治疗第2周末12.20±1.977.66±0.0814.27±1.027.74±0.15治疗第3周末10.60±2.687.49±0.0813.62±1.117.58±0.10治疗第4周末8.60±3.187.40±0.0812.42±1.527.49±0.08F值29.238169.92254.787121.496P<0.001<0.001<0.001<0.001
2.3 4周后Ⅲ期、Ⅳ期压疮创面转归情况(见表3)
表3 压疮创面转归情况 例(处)
分期例数(处)恶化好转愈合Ⅲ期30(30)0(0)28(28)2(2)Ⅳ期39(59)5(9)34(50)0(0)
3 讨论
3.1 Ⅲ期、Ⅳ期压疮创面pH值差异分析 研究结果显示，接诊时Ⅳ期压疮创面pH值高于Ⅲ期压疮病人，可能与压疮深度及创面感染程度有关。研究表明，创面pH值与组织损伤深度有一定的相关性[14]，压疮创面碱性环境的形成与创面感染有密切关系[15]。本研究中所有病例接诊时均存在感染现象，感染创面pH值会有所上升。Kingsley[16]研究发现，所有伤口都含有从定植(污染)至感染水平的细菌。Ovington[17]研究指出，伤口能接种超过200多种细菌。当创面附着大量细菌，细菌在分解坏死组织时会产生大量的氨和胺，导致创面pH值上升[9]。在本研究中并未探究创面感染与创面pH值之间的内在关系，但有必要进行进一步探究，明确创面pH值与细菌菌种及细菌定植量等方面的关系，为临床评估伤口感染程度提供理论依据。
3.2 压疮创面愈合过程中pH值的变化 本研究仅观察压疮在愈合过程中创面组织pH变化情况，并未将敷料对创面pH值的影响纳入研究范围。研究结果显示，Ⅲ期、Ⅳ期压疮病人不同时间PUSH评分、创面pH值比较差异均有统计学意义(P<0.001)。随着创面的愈合，Ⅲ期及Ⅳ期压疮病人创面pH值均呈下降趋势，与邓红艳等[18]研究结果一致。理论上创面愈合应呈有序的生理性愈合过程，包括凝血期、炎症期、增殖期和成熟期4个阶段[19]，创面pH值随着创面愈合进程而改变：在创面愈合初期，由于创面凝血及炎性细胞的增加，导致创面既往血供中断，糖酵解增加，乳酸产生增加，局部组织二氧化碳增加等致使创面pH值下降。随着炎性反应减弱，坏死组织的清除及创面血供再次建立，糖酵解被有氧反应取代，创面pH值有所升高。后期随着创面的缩小及上皮化，组织对氧气需求量增加，导致组织再次出现糖酵解，乳酸产生增加以及边缘上皮分泌物的增加导致创面pH值再次降低[4,9]。但在伤口愈合过程中常受诸多因素干扰，导致创面停滞在愈合的某个阶段，致使创面细胞表型发生改变，其增殖及移动能力也受到影响，使得创面愈合呈现慢性化过程，进入一种病理性炎症反应状态，创面经久难愈[13,20]，压疮创面pH值呈持续碱性化，pH值在7.5～8.7之间波动，创面大量细菌定植[9]。在治疗过程中，随着感染的控制、坏死组织的清除、炎症反应的消退，创面逐步恢复生理愈合过程，创面pH值呈下降趋势[21]。
3.3 创面pH值在创面愈合过程中的临床意义 创面pH值可作为评估创面愈合情况的指标。本研究结果显示，随着压疮创面的愈合，创面pH值呈下降趋势。此结果与Shukla等[22]研究结果一致，Shukla等[22]研究发现，通过使用精密pH试纸对50例急慢性伤口清创后的第1天、第7天、第15天的pH值进行检测，结果显示，在愈合过程中pH值呈下降趋势。而Sharpe等[23]研究发现，创面情况恶化的病人创面pH偏高。霍丽贞等[24]研究发现，创面pH值保持在7.0～7.6之间，烧伤创面的植皮存活率更高。
创面pH与创面的愈合有着密切关系，由于创面pH是易得的数据，可将创面pH值作为预测创面愈合情况，评价创面治疗效果的一个重要指标。但本研究纳入的样本量较少，而且仅对Ⅲ期、Ⅳ期压疮进行了为期4周的追踪观察，对于Ⅰ期、Ⅱ期及压疮整个愈合过程创面pH的变化仍需要进一步进行探究。
[1] 金新源,谢尔凡.压疮的评估、预防和治疗研究进展[J].中华损伤与修复杂志(电子版),2014,9(2):189-194.
[2] 徐玲,蒋琪霞.我国12所医院压疮现患率和医院内获得性压疮发生率调研[J].护理学报,2012,19(5A):9-13.
[3] 褚万立,郝岱峰.美国国家压疮咨询委员会2016年压力性损伤的定义和分期解读[J].中华损伤与修复杂志(电子版),2018,13(1):64-68.
[4] 田瑞瑞,李娜,魏力.微环境pH值对创面愈合的作用研究进展[J].中华烧伤杂志,2016,32(4):240-242.
[5] SCHAUDE C,FRÖHLICH E,MEINDL C,et al.The development of indicator cotton swabs for the detection of pH in wounds[J].Sensors (Basel),2017,17(6):1365.
[6] BROWN M S,ASHLEY B,KOH A,et al.Wearable technology for chronic wound monitoring:current dressings,advancements,and future prospects[J].Front Bioeng Biotechnol,2018,6:47.
[7] SCHNEIDER L A,KORBER A,GRABBE S,et al.Influence of pH on wound-healing:a new perspective for wound-therapy?[J].Arch Dermatol Res,2006,298(9):413-420.
[8] 吴俊,陈宁,孙海宁,等.影响老年压疮愈合的相关危险因素分析[J].中华老年病研究电子杂志,2015,2(1):28-31.
[9] 牟天易.急、慢性创面pH值变化与创面愈合[D].重庆:重庆医科大学,2016.
[10] STOTTS N A,RODEHEAVER G T,THOMAS D R,et al.An instrument to measure healing in pressure ulcers:development and validation of the pressure ulcer scale for healing(PUSH)[J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci,2001,56(12):795-799.
[11] BERLOWITZ D R,RATLIFF C,CUDDIGAN J,et al.The PUSH tool:a survey to determine its perceived usefulness[J].Adv Skin Wound Care,2005,18(9):480-483.
[12] 蒋琪霞,王建东,彭青,等.压疮愈合计分量表的汉化及其信效度研究[J].医学研究生学报,2015,28(7):750-754.
[13] 胡爱玲,郑美春,李伟娟.现代伤口与肠造口临床护理实践[M].北京:中国协和医科大学出版社,2010：54.
[14] SHARPE J R,BOOTH S,JUBIN K,et al.Progression of wound pH during the course of healing in burns[J].J Burn Care Res,2013,34(3):e201-208.
[15] 马富廉.创面酸碱度对细菌生长及创面愈合作用的研究[D].郑州:郑州大学,2012.
[16] KINGSLEY A.The wound infection continuum and its application to clinical practice[J].Ostomy Wound Management,2003,49(7):1-7.
[17] OVINGTON L.Bacterial toxins and wound healing[J].Ostomy Wound Manage,2003,49(7A Suppl):8-12.
[18] 邓红艳,郭春兰,周欣,等.两种银敷料对慢性伤口愈合及渗液酸碱度影响的比较[J].护理学杂志,2017,32(6):39-41.
[19] 陈梦越,李乐之.慢性伤口细菌生物膜相关微环境的研究进展[J].中华护理杂志,2016,51(12):1483-1486.
[20] 刘旭盛.慢性创面的诊断与治疗进展[J].中华损伤与修复杂志(电子版),2013,8(6):8-12.
[21] WILSON I A I,HENRY M,QUILL R D,et al.The pH of varicose ulcer surfaces and its relationship to healing[J].VASA，1978,8(4):339-342.
[22] SHUKLA V K,SHUKLA D,TIWARY S K,et al.Evaluation of pH measurement as a method of wound assessment[J].J Wound Care,2007,16(7):291-294.
[23] SHARPE J R,BOOTH S,JUBIN K,et al.Progression of wound pH during the course of healing in burns[J].J Burn Care Res,2013,34(3):e201-208.
[24] 霍丽贞,刘锡麟,杨小红.烧伤创面pH值和菌量与植皮成活率的关系[J].广东药学院学报,1996,12(1):66-68.
