随着人口寿命的延长和老龄化社会的到来，老年病人的比例不断增大，加之生活水平的提高，疾病谱的改变，人们对健康卫生服务的要求也在不断增加，越来越多的老年病人需要多层次、专业化、个体化护理服务，这对老年护理工作者提出了更高的要求。《全国护理事业发展规划(2016—2020年)》中也明确指出，要大力发展老年护理，开展老年护理从业人员规范培训，提高老年护理服务能力[1]。但是医院内老年病科的护士大多是由一般临床护士转型而来，护理工作仅限于常规的基础护理、生活照料，基本为综合医院基础护理服务的延续发展，缺乏老年专科护理的优势。因此，培养老年专科护士已成为应对急剧老龄化社会，满足老年病人护理服务需求的当务之急。本研究运用德尔菲法对17名专家进行咨询，构建了山西省老年专科护士培养方案，为培养山西省老年专科护士提供理论依据。
1.1 成立课题小组 课题小组由5人组成，其中副教授1人、主任护师1人、主管护师3人，有丰富的临床经验。主要任务是负责构建函询问卷，设计研究方案，选择函询专家，对函询结果进行统计、分析、整理。
1.2 形成问卷 由研究者本人与我省5所三级甲等综合医院老年科资深护师、医生进行开放式访谈，收集我省老年病科收治病人疾病谱的范围。对5所三级甲等综合医院在岗的158名老年病科护士进行培训需求调查后，结合文献[1-6]，经过课题组多次讨论，初步拟定老年专科护士培养预案，经过预调查后，形成正式咨询问卷。问卷包括4部分：前言、专家一般资料、主体内容、专家的熟悉程度及判断依据。正文包括：培养目标(总目标)1个，具体目标有一级指标2个和二级指标30个；课程设置包括基础、专业、综合课程3个模块，其中专业课程又设了6个模块，共32个课程内容；培养对象纳入标准包括师资标准、培养方式、考核方式、实践基地、资格认证5个指标，共26个条目。
1.3 遴选函询专家进行函询 本研究选取了山西省17名老年护理专家，包括老年护理临床专家12人(其中老年护理教育专家2人)、老年科医生5人。专家纳入标准：①在三级甲等综合医院老年科从事医疗、护理教育或护理管理工作，能够从不同的视角提出全面合理的意见及建议；②中级及以上职称；③本科及以上学历；④工作10年及以上；⑤自愿参与。
1.4 专家咨询 将咨询问卷以电子邮件的形式发送给专家，要求2周内回复。要求专家对总目标的描述发表自己的意见，并提出合理的建议及意见。具体目标、课程设置请专家对拟定的一级、二级指标选择“同意”是否，附有备注栏，要求专家对条目的内容、措词、是否有重叠进行修改。第1轮对指标的筛选标准：如有1/3以上专家不同意则删除该指标。第二轮问卷要求专家对各指标的重要性进行赋值，采用Likert 5级计分法，“非常重要”计5分，“重要”计4分，“一般”计3分，“不重要”计2分，“很不重要”计1分，同时要求专家对条目再次进行修改，按照指标同时满足重要性赋值均值>3.5分、变异系数<0.20为标准筛选指标。对于培养对象纳入标准、师资标准、培养方式、考核方式、实践基地及资格认证条目，第1轮问卷依据选择率，结合专家提出的意见对条目进行整理，第2轮咨询后，将单选题中选择率≥51%的选项作为该条目的一致性意见。
1.5 数据处理 用SPSS 19.0和Excel对数据录入并进行统计分析。
2.1 专家一般情况 共17名专家参加了本研究。年龄38～55岁，平均42岁；工作年限15～35年，平均 16 年；学历：硕士研究生5人，博士研究生2人，本科10人；职称：中级3人，副高级12人，正高级2人。
2.2 专家的积极程度 专家的积极程度用问卷回收率和提出建议的专家比表示，两轮问卷回收率均为100.00%，第1轮提出建议专家13人(76.47%)，第2轮提出建议专家10人(58.82%)。专家的积极性高。
2.3 专家的权威程度、协调程度 本研究的专家熟悉系数为0.85，判断依据系数为0.90，权威系数为0.88。经过2轮函询，本研究得到的肯德尔协调系数为0.438，P<0.01。
2.4 山西省老年专科护士培养方案
2.4.1 山西省老年专科护士培养目标包括总目标和具体目标 总目标为：热爱老年护理事业，具有良好的职业道德和慎独精神；了解老年护理的发展方向及国内外研究前沿，掌握老年护理基础及专业知识技能，熟悉人文、心理、社会、管理等知识；能够运用所学知识对老年病人进行系统的综合评估，从而发现、分析并解决临床护理问题；具备独立的临床护理实践能力、良好的组织协调管理能力、初步的教育科研能力。具体目标包括知识目标和能力目标2个一级指标，22个二级指标，见表1。
表1 山西省老年专科护士培养目标(第2轮咨询结果)
指标 指标内容得分(x±s)变异系数Ⅰ知识目标5.00±0.000.00Ⅰ-1掌握老年慢性病(老年糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、高血压、老年肿瘤、老年脑血管疾)病因、病理、临床表现、治疗及护理4.41±0.690.16Ⅰ-2掌握老年病人的安全管理知识,包括用药安全、吞咽误吸、跌倒、压疮的防护4.76±0.420.09Ⅰ-3掌握老年病人认知、精神障碍的临床表现、治疗及护理5.00±0.000.00Ⅰ-4掌握老年病人腹泻、便秘、尿失禁、疼痛、睡眠障碍的护理5.00±0.000.00Ⅰ-5掌握老年病人多重耐药感染防控原则、个人职业防护知识及吸入性肺炎的预防4.24±1.290.30Ⅰ-6掌握老年病人营养膳食管理及康复训练指导4.47±0.610.14Ⅰ-7了解人口老龄化相关政策法规、权益保障、老年护理学的发展4.29±0.460.11Ⅰ-8掌握老年病人衰老的生理病理、综合评估知识4.53±0.50 0.11Ⅰ-9熟悉老年病人居家照护、社区护理、延续护理、安宁疗护相关知识4.53±0.610.13Ⅰ-10熟悉文献检索、数据收集、论文写作方法步骤及医学统计知识4.71±0.460.10Ⅰ-11掌握医护患心理学知识、人际沟通知识和技巧4.65±0.48 0.10Ⅱ能力目标5.00±0.000.00Ⅱ-1具有对老年病人及时观察、发现、分析并解决问题能力4.29±0.670.16Ⅱ-2具有应对老年人应急处理及重症抢救能力5.00±0.000.00Ⅱ-3具有对老年病人独立护理及预见性护理能力4.59±0.490.11Ⅱ-4具有对老年人安全防范及组织管理能力5.00±0.000.00Ⅱ-5具有老年人常见病用药反应观察护理能力4.35±0.480.11Ⅱ-6具有人文关怀、伦理道德决策、评判性思维能力4.76±0.420.09Ⅱ-7具有对老年病人综合评估能力4.12±0.160.04Ⅱ-8具有健康促进与疾病预防的能力4.41±0.690.16Ⅱ-9具有沟通协调、多学科团队合作能力4.12±0.47 0.11Ⅱ-10具有教育指导能力3.82±0.62 0.16Ⅱ-11具有科研能力4.18±0.710.17
2.4.2 山西省老年专科护士培训课程设置(见表2)
表 2 山西省老年专科护士培训课程设置(第2轮咨询结果)
课程 课程内容得分(x±s)变异系数基础课程老年护理学的发展、人口老龄化政策法规、老年衰老生理病理基础4.76±0.420.09专业课程老年慢病 老年冠心病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、老年脑血管疾病、老年肿瘤4.65±0.480.10营养康复 老年营养与膳食管理、老年康复训练及指导4.82±0.380.09老年安全 老年跌倒压疮、老年吞咽误吸、老年用药管理5.00±0.000.00症状护理 老年病人腹泻、便秘、尿失禁、疼痛、睡眠障碍的护理5.00±0.000.00认知精神 老年痴呆、老年精神障碍、焦虑、抑郁4.88±0.320.07其他 综合评估、多重耐药感染控制及职业防护、肠道管理、吸入性肺炎预防4.94±0.240.05综合课程居家护理、社区护理、安宁疗护、延续护理、护理伦理、护患沟通技巧、养老机构组织与管理、文献检索及论文写作、医学统计5.00±0.000.00
2.4.3 山西省老年专科护士培养对象纳入标准 第1轮函询后有10人(58.82%)提出不应对年龄有要求，3人(17.64%)提出年龄应在45岁以下，7人(41.18%)提出不应对职称做过多要求，8人(47.06%)提出不应对学历做过多要求。结合专家意见，经课题组讨论在第2轮咨询中对纳入标准条目进行了修改，第2轮咨询结果见表3。经课题组研究结合我省老年护理人力资源现状，最终确定为：注册护士、专科及以上学历、3～5年临床工作时间。
表3 山西省老年专科护士培养对象纳入标准(第2轮咨询结果)(n=17)
项目人(%)学历 专科及以上14(82.35) 本科及以上3(17.65) 研究生0(0.00)临床工作时间 <3年3(17.65) 3～5年9(52.94) >5年5(29.41)
2.4.4 培养方式、师资标准、考核方式、实践基地及资格认证 第1轮结束后专家一致认为培训形式应为理论授课与实践相结合。培训时间：2个月7人(41.18%)，3个月10人(58.82%)。师资标准：中级及以上专业职称8人(40.06%)，副高级及以上专业职称9人(52.94%)。考核方式：理论50%、实践50%，4人(23.53%)，理论50%、实践30%、个案护理20%， 6人(35.29%)，理论50%、实践30%、综述20%，7人(41.18%)。实践基地：三级甲等综合医院老年病科17人(100.00%)，5名(29.41%)专家建议增加到养老院进行实践。资格认证：山西省护理学会17人(100.00%)。
3.1 山西省老年专科护士培养目标分析
3.1.1 总目标分析 2005年，由广东省卫生厅委托南方医科大学、香港理工大学联合进行研究生课程专科护士培训试点工作[6]。近年来，在北京、四川等地也陆续进行老年病护理专科护士的培养和认证，但缺乏统一的培训目标。本研究5名专家指出对老年病人的护理要建立在综合评估的基础上，这样才能很好地规避风险。3名专家指出一名合格的专科护士不仅要具有良好的职业道德，还应具备专业的慎独精神。Elis等[7]研究结果表明，对住院老年病人进行老年综合评估护理，可以改善老年人的认知功能，减少老年病人的死亡和疾病恶化，使老年人的存活率显著增加。经过两轮咨询后专家对总目标达成共识，认为该目标包括老年专科护士应具备的知识、能力、素质，对我省老年专科护士的培养有指导意义。
3.1.2 具体目标分析 初始问卷中，具体目标中一级指标2个、二级指标30个。第1轮咨询后，一级指标有6名专家指出专科护士的培养既要重视知识教育和能力培养，又要注重素质教育的培养，具体目标应增加素质目标。结合专家意见将二级指标进行了删除、合并，修改为22个。第2轮咨询后，专家一致认为素质目标在总体目标中有所体现，具体目标中也可不体现，经课题组讨论最终确定具体目标包括知识目标、能力目标。二级指标中要求专家对指标的重要性赋值，条目Ⅰ-5得分(4.24±1.29)分，变异系数0.30，按指标筛选标准应剔除该条目。但有研究显示，多重耐药已经逐渐成为医院感染的重要病原菌[8]，研究如何采取措施加强多重耐药的医院感染控制已成为当务之急。有报道因误吸所致吸入性肺炎死亡率可达40%～50%，严重时可引起突然窒息，甚至死亡[9]，也是老年病人肺部感染的主要原因。基于以上原因保留了该条目。条目Ⅱ-3在第1轮问卷咨询中7名专家认为老年专科护士不仅应具备独立护理能力，更应该具备预见性护理能力。课题组讨论认为：预见性护理对保证病人安全，减少并发症是非常重要的，采纳专家意见。其余指标均符合预定的筛选标准。
3.2 山西省老年专科护士培训的课程设置分析 本研究充分结合我省老年科护理人员的培训需求及老年科收治病人的疾病谱范围设置了培训课程，包括基础、专业、综合课程3个模块。第1轮专家咨询中有8名专家建议删除老年衰老生理病理基础课程，课题组认为只有对生理病理知识有了详细了解，才能更好地理解疾病的病因、发病机制，才能做好针对性护理。国外学者认为从专业上研究老年人的生理、病理特点，运用科学的评估工具评价老年病人健康状况，然后有针对性地制订护理措施，疑难问题通过专科护士查房、会诊等得到有效、快捷的解决[10]，故保留了该课程。9名专家建议增加老年病人肠道管理课程，杨云梅[11]认为老年病人饮食单一、便秘、用药的不规范等均影响肠道微生态的组成，打破肠道微生态平衡，将导致代谢性疾病、炎性反应性肠病、肿瘤等疾病的发生，故采纳专家意见。6名专家建议综合课程模块增加养老机构组织与管理，课题组结合“十三五”规划要求加快推进医养结合，开展多种形式的医养结合，满足老年人健康需求，故采纳该意见。两轮咨询后各指标均符合预定的筛选标准。
3.3 山西省老年专科护士的准入标准分析 专家一致认为培训对象准入标准必须是注册护士，结合专家意见在第2轮函询中对年龄、职称不做要求。第1轮咨询中8人(47.06%)提出不应对学历做过多要求，与加拿大学者Sheila等[12]的观点相同。第2轮3人(17.65%)提出学历越高，知识接受程度越高，各方面能力强。有研究表明，我国专科护士选拔标准为具有护理专科以上学历、5年以上临床护理工作经验或特定专科领域临床工作3年以上[13]。经课题组研究，结合我省老年护理人力资源现状最终确定为：注册护士、专科及以上学历、3～5年临床工作时间。
3.4 山西省老年专科护士培训方式、师资标准、考核方式、实践基地、资格认证分析 两轮咨询后10名(58.82%)专家认为培训时间3个月合适；陈凤姣等[14]的研究表明，对专科护士的培训时间以3～6个月为宜。2个月的专科护士培训时间太紧张，课程难以深入。课题组结合我国卫生部2007年《专科护理领域护士培训大纲》重症监护为3个月，其余专业为2个月，最终确定培训时间定为2个月。按指标筛选标准，师资标准定为副高级及以上专业职称，由山西省护理学会进行资格认证。第2轮咨询后有5名(29.41%)专家建议在医养结合的大背景下，老年专科护士不仅要在三级甲等综合医院老年病科实践，还应延伸到养老院进行实践，经课题组讨论采纳专家建议。考核方式专家意见不集中，3名(17.65%)专家提出考核要体现老年专科护理特色，认为老年个案护理应占考核的50%，3名(17.65%)专家提出对专科护士考核评价要全面，应包括理论、实践、个案护理、综述书写、多媒体学习汇报，按一定的比例计算成绩，最后把分数汇总，鉴于以上原因考核标准还需在实践过程中不断补充完善。
本研究构建了山西省老年专科护士培养方案，为我省培养该领域的专科护士提供了理论依据，还存在许多不尽如人意之处，如课程模块、培训师资的选择、考核方式，只有通过实践开展教学培训，对各项指标进行验证，才能得到进一步改进和完善。
[1] 国家卫计委.全国护理事业发展规划(2016—2020年)[J].中国护理管理,2017,17(1):1-5.
[2] 廖玉琼,和国艳,袁杨淑.云南省老年专科护士培养目标研究[J].医学信息,2015,28(43):133-134.
[3] 刘墩秀,丁福,刘欣彤,等.老年专科护士核心能力评价指标体系的构建研究[J].解放军护理杂志,2016,33(13):16-19.
[4] 刘欣彤,迟秀文,丁福,等.老年专科护士培训理论课程内容设置研究[J].中华医学教育探索杂志,2015,14(5):530-533.
[5] 王章安.老年护理核心能力测评指标构建的质性研究[J].中华护理杂志,2012,47(5):457-459.
[6] 宋妮.我国老年病护理专科护士培养现状分析与建议[J].齐鲁护理杂志,2013,19(12):44-45.
[7] ELIS G,WHITEHEAD M A,O′NEILL D,et al.Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital[J].Cochrane Database of Systematic Reviews,2011(7):211.
[8] 侯铁英,黄德弘,张友平,等.多药耐药菌医院感染控制的成效分析[J].中华医院感染学杂志,2010,20(14):2122-2124.
[9] 陈舒洁,王军,肖倩.预防ICU患者误吸的集束化护理内容的构建[J].中华现代护理杂志,2012,18(33):3969-3973.
[10] HOFFMAN L A,TASOTA F,ZULLO T G,et al.Outcomes of care managed by an acute care nurse practitioner/attending physician team in a subacute medical intensive care unit[J].Am J Crit Care,2005,14(2):121-130.
[11] 杨云梅.老年肠道微生态新进展[J].中华保健医志,2016,18(1):1-6.
[12] SHEILA A,BINNS D M,KATHRYN J,et al.Specialty nursing—the past,the present,and the future[J].J Emerg Nurs,2007,33(5):499-504.
[13] 朱京慈,张志君,姜晓丽,等.发展我国临床护理专家相关问题的调查研究[J].护理管理杂志,2004,4(12):1-4.
[14] 陈凤姣,冷亚美,王颖莉,等.运用 Delphi法对专科护士培训方案的研究[J].护理学杂志,2015,30(1):44-48.