气管切开是建立人工气道必不可少的手段,也是神经外科抢救急危重症病人生命的重要措施之一。当病人病情好转后，为减少并发症的发生，需尽快拔除气管套管，恢复病人的发音功能及气道的正常生理功能。准确评估拔管时机和拔管条件对气管切开病人极为重要，对临床工作也具有非常重要的指导意义。未成熟的时机、不恰当的提前拔管或条件具备时却推迟拔管，都会导致各种并发症发生，延长带管时间，加重病人的经济负担[1]。大量研究表明，拔管失败的病人占5%～20% ，而在神经科监护室(NICU)拔管失败率可能更高[2-3]。因此，能否成功预测神经外科危重症气管切开病人的拔管时机和条件成为目前有待研究的重要方向。为探讨更适宜的拔管技术，由我院两个院区的神经外科病区的科主任、护士长及医护人员共同总结经验、查阅国内外文献，使用个性化堵管技术对20例病人进行了个性化的堵管与拔管，并与常规拔管及直接拔管进行了比较，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2010年1月—2017年8月,选择集团医院2个院区的神经外科气管切开病人60例。纳入标准:①气管切开病人；②均为颅脑疾病病人；③病人或家属同意参加本研究并签署知情同意书。排除标准：①试验分组前病人有肺部感染；②试验分组前病人有吞咽功能障碍。在征得医院伦理委员会审批同意书的前提下，将60例病人随机分为直接拔管技术组20例、常规拔管技术组20例、个性化堵管技术组20例。3组病人在年龄、性别、致伤原因、入院时格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 气管套管拔管指证[4] ①病人病情稳定；②意识转清；③无呼吸衰竭征象,呼吸肌功能恢复；④吞咽反射恢复；④咳嗽反射恢复,痰液能从气管套管中喷出；⑤无发热、黄脓痰、肺部湿啰音等肺部感染症状；⑥血氧饱和度(SpO2)在90%以上；⑦病人或家属同意参加本研究并签署知情同意书。
1.3 气管切开试堵管指证 根据气管切开拔管指证并参考相关文献[1,5-6]，制定气管切开试堵管指证：①病人病情稳定；②意识为中度意识障碍及以上；③咳嗽反射良好，痰液可部分从气管切开处咳出；④吞咽功能(洼田饮水试验)4级以上；⑤血氧饱和度(SpO2)在90%以上；⑥病人或家属同意参加本研究并签署知情同意书。
1.4 方法 3组病人气管切开后均给予加强翻身叩背、雾化吸入、营养支持，并进行早期吞咽困难康复训练[7]。
1.4.1 拔管操作 1名医生与1名护士共同操作，拔管前护士尽可能吸净气管、后鼻道、口腔中痰液。用注射器吸出气管套管气囊中气体,剪开或松开套管系带,取出套管与创口间纱布。用0.5%碘伏消毒切口周围皮肤，医生一边弧形向上拔出套管,一边快速用无菌纱布按压切口，再次消毒创口，用蝶形胶布或弹性止血贴拉拢创口封贴， 2～3 d后更换1次胶布,直至创口愈合。
1.4.2 拔管技术
1.4.2.1 直接拔管技术组 病人在具备气管套管拔管指证后,先给予病人雾化吸入1次，鼓励病人咳嗽,彻底吸痰,然后按拔管操作进行拔管。
1.4.2.2 常规拔管技术组 病人具备气管套管拔管指证后,先吸净痰液,常规试堵管24～48 h，观察病人有无气促、呼吸困难等，若无呼吸急促及呼吸困难，且活动及睡眠时呼吸均平稳者，则给予拔管。
1.4.2.3 个性化堵管技术组 病人具备气管切开试堵管指证时，为病人改变吸氧途径，将氧气经鼻腔吸入，如果病人可耐受经鼻腔吸氧，可经口鼻进行雾化吸入，应用气管切开试堵管装置(专利号：ZL 2014 2 0147741.8，见图1)进行试堵管。如果病人不耐受经鼻腔吸氧，仍经气管套管处雾化吸入，应用气管切开试堵管装置进行试堵管与吸氧，但同时需每日锻炼病人经鼻腔吸氧3～5次，每次经鼻腔吸氧时间根据病人耐受情况逐渐延长，直至病人可耐受经鼻腔吸氧，才能进行全堵管。应用气管切开试堵管装置试堵管具体操作方法：①部件2与部件3旋转至3/4侧壁开口，将试堵管直接套在病人气管套管外面，密切观察病人呼吸变化。②待病人生命体征平稳24 h后，将部件2与部件3旋转至1/2侧壁开口，密切观察病人呼吸变化。③待病人生命体征平稳24 h后，将部件2与部件3旋转至1/4侧壁开口，密切观察病人呼吸变化。④待病人生命体征平稳24 h后，并且病人可耐受经鼻腔吸氧，将部件2与部件3旋转至全封闭状态，密切观察病人呼吸变化，待病人生命体征平稳24 h后，对病人吞咽能力进行综合评价，对仍存在轻度或中度吞咽功能障碍的病人，继续保留胃管，并继续吞咽功能康复，拔除气管套管。在试堵管过程中，继续加强翻身、叩背、营养支持，并进行吞咽功能康复训练。
1.4.3 拔管后的观察与护理 ①拔管时床边备好比原来小1号的气管套管，并准备好无菌手套、吸痰用物
1—堵管盖；2—第一窗口；3—第二窗口；4—外套管
图1 气管切开试堵管装置示意图
等,如拔管后病人出现呼吸困难、SpO2持续低于90%或深部痰液无力排出时,立即配合医生重新插入气管套管并吸痰。②拔管后24～48 h,给予持续心电监护,并密切观察病人的呼吸状况、咳嗽反射、排痰情况及吞咽功能。③拔管后2～3 d更换1次蝶形胶布,尽可能将创缘拉拢，若痰液较多浸湿胶布时,予以消毒创口,及时更换胶布。④注意观察病人有无发热情况,观察病人的痰液是否出现增多或由白转黄的现象,监测血常规,及时发现肺部感染迹象。⑤意识清醒者,鼓励其做吞咽动作及讲话,观察病人吞咽及发音情况,使病人尽早恢复进食与语言功能。
1.5 观察指标 观察并记录拔管后24～48 h 3组病人呼吸困难的发生率、SpO2<90%的发生率、再次插管例数、气管套管带管时间。
1.6 统计学方法 采用 SPSS1.5软件进行统计学分析，正态分布的两组计量资料比较采用独立样本t检验，多组比较采用单因素方差分析；偏态分布的计量资料采用秩和检验；计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。检验水准α= 0.05。
2 结果
2.1 3组病人拔管后呼吸困难、SpO2、再次插管情况比较(见表1)
表1 3组病人拔管后呼吸困难、SpO2、再次插管情况比较 例(%)
组别例数 呼吸困难SpO2<90% 再次插管 直接拔管技术组 20 6(30)10(50)4(20) 常规拔管技术组20 3(15)6(30)3(15) 个性化堵管技术组20 0(0)1(5)0(0) χ2值7.05910.0144.205 P 0.0290.007 0.122
2.2 3组病人带管时间比较(见表2)
表2 3组病人带管时间比较
d
组别 例数带管时间 直接拔管技术组20 29.00±4.10 常规拔管技术组2023.00±4.31 个性化堵管技术组 20 15.00±5.27
注：F=46.866，P<0.001
3 讨论
气管切开术具有通畅呼吸道、改善低氧血症、利于排痰、减轻或控制感染等优点，但改变了原有的生理性呼吸通道，容易造成痰液干燥结痂，纤毛运动功能丧失，分泌物不易排除，导致气道抗感染能力下降;容易将外部污染源直接带入气管而加重感染;外套管与气管之间的潜在间隙有利于细菌生长，成为反复气管炎症的根源;翻身改变体位时容易牵动套管活动，刺激损伤气管黏膜引起气管内出血;气管黏膜因长期受压而坏死，促发瘢痕形成及气道狭窄。因此，早期、安全拔除气管套管，成为颅脑损伤病人治疗中的关键环节之一[8]。
3.1 直接拔管技术的特点与不足 有研究者认为，直接拔管符合人的生理特点,护理人员的工作量可大大减少[9]。但也有部分学者报道，直接拔管可能导致拔管失败、气管塌陷、甚至病人死亡等后果[4，10]。表1显示，3组病人中，直接拔管技术组呼吸困难、SpO2<90%发生率最高,再次插管例数也最多，因此，此项技术存在一定的安全隐患。表2显示，直接拔管技术组带管时间较个性化堵管技术组长，分析原因为：病人需达到传统的气管套管拔管指证时，才能拔管，而传统的拔管指证要求高，体现在以下几方面：病人意识转清、吞咽反射恢复、咳嗽反射恢复。但最近有研究显示，病人意识障碍程度与能否成功拔管无相关性[1]。也有学者对传统拔管指证提出质疑，提出要早期拔管，应对病人的咳嗽能力及吞咽能力进行综合评价，并在拔管前对病人进行吞咽功能障碍训练，实现早期拔管[11]。本研究结果也同样显示，病人按照传统拔管指证进行直接拔管，病人带管时间长。
3.2 常规拔管技术的特点与不足 当病人具备了气管套管拔管指证后,常规试堵管24～48 h，观察病人有无气促、呼吸困难等情况，再给予拔管。上述拔管技术同样是病人要达到拔管指证后才能试堵管。表2显示，常规拔管技术组的带管时间较个性化堵管技术组长。在拔管前是否需要试堵管，不同研究者提出不同观念，在本次研究过程中,部分病人不耐受突然全堵管，并且由于病人长期经气管切开处吸氧，突然改变吸氧途径，病人不习惯从鼻腔吸氧，导致呼吸困难、SpO2下降，甚至堵管失败。因此，本项拔管技术对病人的呼吸影响大。表1显示，3组中常规拔管技术组呼吸困难发生率、SpO2<90%发生率、再次插管率高于个性化堵管技术组，但3个方面均低于直接拔管技术组。
3.3 个性化堵管技术的特点与优势 本研究结果显示,3组病人中，个性化堵管技术组病人气管套管带管时间最短、成功拔管率最高、对病人呼吸影响最小。因此,应用个性化堵管技术进行拔管,可以缩短病人气管切开带管时间、提高拔管成功率,减少拔管后不良反应的发生。
3.3.1 试堵管指证的评估系统规范,评估标准明确 传统拔管指证要求高，等待时间长。而个性化堵管技术要求在病人未达到拔管指证前，按照试堵管指证要求，对病人进行早期吞咽困难康复训练，并锻炼病人经鼻腔吸氧，改变病人长期经气管切开处吸氧的模式，尽早恢复病人正常口鼻腔呼吸功能。试堵管指证较传统拔管指证要求低，等待时间短，医护人员可在病人未达到拔管指证之前，采取相对应干预措施，达到早期拔管的目的。
3.3.2 应用气管切开试堵管装置进行堵管，堵管方式遵循循序渐进原则 较之传统堵管器，气管切开试堵管装置可以根据病人的病情和耐受情况，进行不同程度的堵管过程，灵活、方便，病人易于适应；该装置的顶端部分可以拔除，方便病人在紧急情况下吸痰或者吸氧；气管切开堵管器是套在气管套管外面，而不是直接插入气管套管内，不易污染，减少了临床医护人员的工作量。
3.3.3 护理评估贯穿堵管全过程，确保病人安全 较传统的堵管与拔管过程，个性化堵管技术要求医生与护士及时进行评估，在试堵管前、中、后均需要及时正确评估，确保在最短时间内实施试堵管、尽早恢复病人口鼻腔吸氧、尽早恢复吞咽功能。
4 小结
个性化堵管技术可以缩短病人气管切开带管时间、提高拔管成功率,降低拔管后不良反应发生率。为确保及时、正确地实施堵管技术，需要医生共同参与，护士长也要定期予以指导，并且需要护士不断地进行评估与试堵管操作，增加了临床护士工作量，但基于本项技术可以缩短病人的气管切开带管时间，因此，也减少了护理工作量。气管切开试堵管装置进行堵管较传统棉签或针头帽堵管，增加了堵管成本，但本项技术可以缩短病人带管时间、提高一次性成功拔管率，间接降低了病人的住院费用。本次研究存在不足之处是由于气管切开病人病例数量有限，在再次插管率的对比中，虽然个性化堵管技术组病人的再次插管率最低，但3组数据结果比较差异无统计学意义，在今后的研究中可以进一步扩大研究样本量。但在此项研究中，个性化堵管技术组的20例气管切开病人均一次性成功拔管，并且拔管后病人呼吸平稳、平均带管天数最短，个性化堵管技术为病人提供了安全、有效、及时的拔管技术。
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