自杀是一种有计划、有目的地蓄意终止自己生命的自我毁灭行为[1]。国外研究指出，住院病人自杀率为(5～15)/10万[2]。我国住院病人自杀率高于普通人群的4倍～5倍[3]。近年来，住院病人自杀作为一个严重的社会问题而得到关注，针对病人自杀问题背后的医务人员心理体验研究尚少。相关研究证实，住院病人自杀行为给其自身及家属造成精神伤害的同时，也对医护人员产生了各种应激性心理伤害[4]。临床一线护士是与病人接触最密切的医务人员，病人自杀事件作为一种应激源，轻者引发负性情绪，影响工作效率与服务质量；重者出现职业倦怠感。本研究通过质性研究方法，对7名临床一线护士进行面对面深入访谈，以期深入了解护士经历病人自杀事件后的心理体验及应对方式，为管理者制定针对性心理干预计划提供帮助与借鉴。现报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 本研究运用目的抽样法，于2017年11月—12月选取本市某大型综合三级甲等医院7名内科护士为访谈对象。纳入标准：①亲身经历过住院病人自杀事件；②情绪稳定；③具备正常的思维能力和语言表达能力，可充分表述内心真实的体验；④对本研究知情同意并签署知情同意书。根据实际情况，本研究共访谈7名临床一线护士。为保护受访者隐私，根据受访对象文字稿资料回复时间顺序，以T1～T7作为编排序号，受访对象的一般资料见表1。
表1 受访者的一般资料(n=7)
编号性别婚姻状况年龄(岁)护龄(年)学历职称T1女已婚308本科护师T2女未婚263本科护师T3女已婚338本科护师T4女未婚273本科护师T5女未婚262本科护师T6女已婚317本科护师T7女已婚296本科护师
1.2 方法
1.2.1 研究方法 本研究以质性研究中的现象学方法为指导，提炼出要素，严格遵循伦理原则[5]。访谈前制定知情同意书，并征得医院伦理委员会的同意。访谈选择在安静、氛围轻松、便于交谈的无干扰环境中进行，每次访谈时间为20 min～30 min。正式访谈前，将研究目的、方法告知受访者，征得受访者口头知情同意并签署知情同意书，承诺采用编码替代姓名以保护隐私[6]。经研究人员反复讨论后形成访谈提纲，访谈内容围绕“经历住院病人自杀事件后的心理体验及应对方式”开始，使用录音设备全程录音，并及时笔录受访对象的语言表达要点与非语言表达(如眼睛、面部表情、动作、行为等)。
1.2.2 资料分析 由访谈者邀请另外一位研究人员同时进行资料分析，在访谈结束后4 h内反复进行录音回播，同时转录和整理每份录音资料，现场打印录音资料与文字记录资料，仔细阅读以确保访谈资料的准确性。本研究通过Giorgi的现象学分析方法[7]进行分析处理。①整理并反复阅读资料，以获取整体感。②以专业化视角提炼若干个意义单元，标注有重要意义的部分。③提炼有重要意义的单元，详述各意义单元相互之间与整体之间的关系。④阐述该现象的本质结构，用专业化术语替代日常语言。⑤反思归纳所有意义单元的结构描述，形成一个整体性的结构观念，归纳形成主题[8]。
1.2.3 质量控制 本研究经以下途径保证较高的信度和效度：①有目的地选取以提高研究的可信度；②正式访谈前，提前对2名受访对象进行预访谈以减少霍桑效应；③应用合众法[9]，由2名研究者同步分析同一份转录资料，此外，资料的收集与分析用合众法进行多次连续不断的分析，不断与原结果比对，必要时返回研究对象处，核对真实性，避免个人价值观的影响；④整理资料后反馈给受访者加以审查确认，保证资料具有较高的质量；⑤研究小组成员通过反复讨论对检查资料的可信度加以确认。
2 结果
通过半结构式深入访谈及反复资料分析，对经历住院病人自杀事件的临床一线护士的心理体验及应对方式共提炼出5个主题。
2.1 负性情绪体验 本研究访谈中，所有受访者一致认为亲身遭遇住院病人自杀事件后，对内心造成了强烈的冲击反应，导致了负面情绪的系列反应，分别表现在工作中或生活中，表现有异常恐惧、紧张难受、精神敏感、坐立不安、难以入睡、害怕独处等，同时对病房血腥味、案发病房产生恐慌逃避的调节反射。受访者T1：“我现在不敢去事发病房，几个月过去了，病房中血腥的场面记忆犹新。”T2:“现在回想起这件事情，我还是觉得很自责，接班的时候如果我再认真点儿，也许就能够发现苗头了。”T4:“巡视房间的频次变得很高，只要看到病人不在病床上，即便确定了有家属陪着在洗手间，我还是忧心忡忡、各种不安。”T7:“自那后，上夜班都提心吊胆的，总担心会出事儿。”T1：“很长时间难以入眠。”T5:“我经常晚上会做噩梦，被吓醒。”T3：“天黑后再不敢一个人出门了，特别害怕。”T6:“当时处理的时候，还比较镇定，一进家门就忍不住哭出来了。”
2.2 承受较大的心理压力
2.2.1 自身精神压力 本研究中，亲身经历住院病人自杀事件后的护士流露出对自己未及时发现病人情绪变化而自责、内疚。T7:“心有余悸，惊鸿未定。”T2：“这是我上班3年以来第1次遇到，这一课让我这一生都难以忘记。”T4：“还好发现及时，要不然我会内疚一辈子。”
2.2.2 外界压力 经历住院病人自杀事件后，参与访谈的对象都透露出对病人家属或上级领导深感抱歉或悔感。T1：“事发后家属第2天一大早就给病人办理了出院手续，也许家属对我们失去了信任。”T5：“护士长虽然没有责怪我，但是担心上报让领导对自己印象不好。”T3：“不想让其他科室的人知道。”
2.3 护理人力资源不足 护理工作量集中，密集程度高，护士超负荷工作已成常态，尤其是晚班护理人员数量少，劳动强度大，影响病房巡视及细节观察。本次研究中，7位受访者均提到工作量大、人员不足导致巡视病房不及时等观点。T4：“那天晚上接班时并没有发现病人有异常，加上定点的治疗和输液特别多，一直忙着治疗和输液，没有时间及时去巡视病房。”
2.4 职业认同感发生改变
2.4.1 职业风险高 护士经常暴露于各种职业危害因素之中，职业风险高。本研究中，7位受访者都表达出了护理是高风险职业的观点。T1：“这份工作真的不好干，不仅忙，还要面对病人闹自杀，上班始终是提心吊胆的。”T5：“现在工作要求越来越高，感觉压力尤其大。”
2.4.2 出现职业倦怠感 职业倦怠感是个体不能有效应对工作压力，导致一种不良的生理、心理和行为的连锁反应[10]。职业压力源的持续存在导致机体长期处于应激状态，进而引发职业倦怠感。经历了住院病人自杀事件后，受访者出现了工作激情降低，工作成就感下降。本次研究访谈中，4位护士谈到了亲历病人自杀事件后，仍需立即投入到现实紧张、快节奏的日常护理工作中，紧绷受创的身心并未得到放松，都表示对护理这份职业产生了倦怠感。T1：“病人倒在血泊中的那一幕，生命真的好脆弱，对这个职业爱不起来。”T6：“想转行的念头越来越强烈。”
2.5 个体化的应对方式 应对方式是个体面临压力场景或者日常事件时采取的认知态度与行为方式[11]。访谈中，受访对象的应对方式包括逃避、失助、高度敏感、积极面对。T1：“就我个人而言，我不太愿意去碰触这种回忆。”T7：“事发时，我的感受就像一个人孤零零走在黑灯瞎火的马路上，想大声叫却叫不出声来。”T3：“现在只要上夜班，都会反复提醒自己要多留心病人自杀。”T5：“我向护士长要了7d假，去三亚看看大海，吹吹海风，走在沙滩上感觉一切都变得美好。”
3 讨论
3.1 临床一线护士的心理历程及其影响因素 临床一线护士在最初亲历病人自杀事件后，均表现出负面情绪连锁反应，如恐慌、紧张、焦虑、惊慌失措等。随着时间的推移，大多数受访对象可以客观、理性地看待病人自杀事件，恢复正常的工作与生活。曾莉等[12]研究认为，缺乏社会支持、经验不足及年轻等是影响亲历病人自杀事件临床一线护士心理变化的重要因素。因此，护理管理者应重视护士心理状况，按步骤、有计划地尝试对护士进行个性化心理干预，建立护士互助机制，定时定点开办“情绪垃圾桶”座谈会，让护士宣泄积压的负性情绪；营造病区和谐氛围，秉承不在亲历病人自杀事件的临床一线护士面前谈论病人自杀相关信息的理念，避免对一线护士造成二次伤害，引导护士摆正心态，建立正性情绪，用积极正面的态度去面对事件，从事件中吸取教训，总结经验，快速成长。
3.2 建立有效的情感与社会支持系统 良好的社会支持既能维持个体的良好情绪体验，又对处于应激状态的个体产生保护作用，进而降低职业倦怠感[13]。现阶段国内外科研工作者将社会支持分为3个维度，分别是主观支持(体验性)、可见的客观支持及对所有支持的利用度。在主观支持方面，护理管理者应该给予临床一线护士更多情感支持，创建情感支持小组及“知心姐妹”，以微信群、QQ群、微博、邮箱等在线网络互动方式进行多渠道情感沟通，理解并尊重他们，耐心、细心听取他们的心声；邀请心理学专家站在一线护士角度了解其经历，应用叙事护理形式以故事引入，引导其倾听、回应，对其心理展开针对性干预，将关怀与温暖传递给护士，从而改善一线护士情感体验[14]。在客观支持方面，管理者积极组织释放性质的集体娱乐活动，如唱歌、户外采摘等，营造团结互助的集体文化。同时，由医院管理部门牵头，帮助护士协调与自杀病人及家属的关系，避免一线护士再次经历家属质疑、发生分歧或不必要的纠纷等，这与吴丽萍等[15]的研究一致。在支持利用度方面，帮助护士融入身边的集体，建立理性的信念，摆正心态，用合理的认知模式摆脱消极情绪困扰，并愿意接受社会支持。
3.3 合理优化人力资源配置，构建安全护理环境 本研究中受访者均认为夜班护士工作量大，夜间护理人力资源不足，夜间治疗及输液多，时间较为紧迫等因素增加了病人自杀事件的风险率。科室应尽可能因地制宜具体量化护理工作量，合理组合护理人力资源，新老护士搭配，从而达到工作量的平衡，避免科室出现某一班次(尤其夜班)护理人员照顾病人过多、工作负荷过重等[16]。科室内可对夜班护士实施双班交叉备班制，如中班护士(工作时间段为17:00至第2天01:00)上班时，夜班护士(上班时间为01:00～08:00)需作为备班人员在科室内休息，而夜班护士接班后，中班护士也应作为备班人员在科室内休息至夜班护士晨交班后方可离开科室，缓解夜班护士工作量大，遭遇突发事件后不能应对的压力。同时，科室内应增设科内机动护士库，根据护理工作量需要在库内进行人员及时调配，合理优化人力资源，改变忙闲不均的局面。
3.4 建立人文关怀链，提升工作满意度 关怀护士能有效降低护士的职业压力感，促使其乐于交流与倾诉，有利于提升工作满意度、工作质量及对组织的忠诚度[17]。护理管理者需根据一线护士的实际情况制定关怀计划并加以实施，关心、爱护一线护士，具体计划分为工作与生活两大板块，工作关怀表现为：对一线护士妥善处理病人自杀的举措加以认可，并给予一定物质与精神补偿；做好病人及家属的思想沟通工作，维持科室正常的工作秩序，为一线护士提供安全执业环境；开展“走进一线护士家庭日”活动，对护士及其家人登门表示关心慰问等。生活关怀包括：实施“温馨15 min”，在确保科室工作安全有序的前提下，每天上午和下午由科室护士长协助主班护士分别安排15 min轮流替换一线护士去休息室喝水、上洗手间等，给予其补充体力及放松时刻；对一线护士的绩效分配采用倾斜保障制设置分配权重比例；提供员工援助计划，解决一线护士生活中的困难等。实施人文关怀，有助于提高护士工作满意度，这与朱振云等[18]研究结论相一致。研究认为，工作满意度与倦怠感高度相关[19]，工作满意度越高，职业倦怠感越低，护士的职业认同感越高，故应建立人文关怀链，为一线护士提供良好的关怀行为。
3.5 帮助护士建立积极的应对方式，提高应对能力 面对住院病人自杀这一突发事件产生的应激源，不同的受访者有不同的应对方式。黄叶莉等[20]研究认为，积极的应对方式既能降低压力对个体的不良影响，又能提高个体对外界压力的应对能力，而消极的应对方式不利于身心健康。本次研究中，部分受访者采取了逃避的消极应对方式。因而护理管理者应尽可能引导一线护士采用积极的应对方式去削弱压力造成的不良影响，帮助其提高处理问题及改善情绪的能力，对于消极应对型护士可以通过支持其参加极限户外休闲活动(蹦极、攀岩、登山等)、看喜剧节目(《欢乐喜剧人》《跨界喜剧王》等)等方式帮助其舒缓神经和放松心情；对积极应对型护士，管理者应继续鼓励其发挥主观能动性,摆正心态，正确面对病人自杀事件。
4 小结
本研究通过对7位亲历病人自杀事件的临床一线护士展开深入访谈，将其心理体验及应对方式归纳为5个主题，即消极情绪体验、承受较大的心理压力、护理人力资源不足、职业认同感发生改变及个体化的应对方式。在深入解析5个主题的基础上，提出了建立有效的情感与社会支持系统、合理优化人力资源配置，构建安全护理环境、建立人文关怀链，提升工作满意度、帮助护士建立积极的应对方式，提高应对能力，以期通过及时有效的指导与干预措施，帮助其建立积极的应对方式，提高职业认同感，恢复正常的工作与生活。
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