高警讯药品是指具有造成病人伤害的最高风险的药品[1]，其引起的差错可能不常见，一旦发生则后果非常严重[2]。确保用药安全，尤其是高警讯药品的安全使用，是世界各国医疗机构及世界卫生组织共同关注的重要议题。美国每年因医疗差错致命的人数，在除疾病外的各种死因中排名第一，用药差错是医疗差错的主要原因之一[3]。用药安全已引起全世界的重视，特别是高警讯药品的使用。从2003年起，美国医疗机构评审联合委员会将提升高警讯药品的安全性作为国家病人安全目标之一。护士质量和安全教育机构的研究显示，医疗差错导致每年高达98 000人死亡[4]。安全管理的目标是将对病人的伤害降到最低[5]。护士在提高护理质量和安全方面起重要作用。核对是一项重要的护理核心制度，贯穿于护理工作的全程，是防止差错事故发生、保障病人安全的基础[6]。尽管有双重检查政策，但药物错误事件仍在继续发生。在进行高警讯药物治疗和管理时执行独立的双重核对(independent>double>check，IDC)是一种确保病人以更安全的方式接受药物治疗的干预措施[7]。本研究主要介绍IDC的定义及其对病人安全的重要性，然后阐述护士在执行IDC时遇到的问题，以期为将来相关规范、制度构建提供参考。
安全药物治疗研究所(Institute for Safe Medication Practices，ISMP)对IDC定义为：IDC是一个验证程序，由第2个医疗服务提供者对前1个医疗服务提供者完成的医疗保健任务进行核实。它突出强调的是通过确保第1个医疗服务提供者没有传达他期望第2个医疗服务提供者看到的信息，从而最大限度地实现双重检查的独立性，这将减少由偏见而产生的错误[8]。当进行IDC时，第2个医疗服务提供者独立验证剂量等是否正确；独立意味着没有来自第1个从业者的任何介入。然后将第2位医师的答案与第1位医师的结果进行比较，以确认这是正确的。缺乏合作的目的是为了消除两名从业人员共同核对时可能产生的任何偏见[8-9]。ISMP建议：IDC应该在容易出错的过程中进行，如使用高警讯的药物，如胰岛素、肝素、化疗药物、肠外营养支持(TPN)等，尽管任何药物错误都会存在潜在的严重后果，但是涉及高警讯药品的错误可能更具危害性和毁灭性[10]，以及非常复杂的过程或高危病人群体。
医学研究院(Institute of Medicine，IOM)在《致人类：建立一个更安全的卫生系统》的报告中指出，每年有44 000～98 000名美国人死于医疗失误[11]。这与加拿大报告的统计结果类似，每年有9 250～23 750名加拿大人死于可预防的不良事件中[12]。为了应对这些惊人的数字，IOM建议医疗机构发展一种安全文化，重点是提高病人护理的可靠性和安全性[11]。ISMP强调，即使医护人员正在尽自己最大的努力减少或者避免这类错误的发生，但是医疗保健环境中的错误也时常发生，这是由于他们是人性的，因而容易犯错误[8-9]。因为人为失误是不可避免的，所以需要从系统内部进行改变来减少或者防止错误造成伤害。引进并严格执行IDC制度，以减少医疗错误的发生，并全面提高病人的安全性[13]。药物错误事件咨询委员会决定规范IDC过程，以防止高警讯药品的差错事故发生。IDC的实施也受到ISMP和加拿大ISMP以及Ontario护理学院的大力支持[9]。据估计，IDC可以检测出大约95%的错误[9,13]。ISMP表示，如果一个过程的错误率是5%，通过持续正确地执行IDC的操作，药物错误风险将从5.00%降至0.25%[8-9]。研究表明，病人能从IDC执行的各个方面受益，即当医院工作人员对病人安全文化有更积极的关注时，病人对他们在医院获得的关怀也会有更积极的体验[14]；如果护士对病人进行关于为什么实施IDC的教育，病人在见证护士执行护理操作时会对护士有更多的信任，这有利于建立更强大的护患关系，从而产生更积极的病人满意度[7]。
虽然已有研究表明IDC在预防用药错误和确保病人安全方面是有效的[8-9,13]，但是IDC在临床实践中的定期执行仍然存在一些问题有待解决。Armitage[15]研究用药错误的事件，并对跨多个学科的医护人员进行了半结构式访谈，以定性地评估与IDC相关的问题。事件报告显示，经过IDC依然会发生用药错误，通过回顾IDC未能防止错误的原因，访谈揭示了以下几个主题。①缺乏时间：ISMP的药物安全分析师Grissinger[13]指出，执行IDC非常耗时，临床护士已经面临与员工短缺相关的时间限制，IDC的执行将成为那些时间紧、任务重的医生和护士的压力来源[8]。②自动处理：对检查行为给予较少的主动思考。③对权威的尊重：一个人核对更高级职位人员的工作时，权威常让他们顺从同事的初步判断。④责任感的减少：对IDC系统过于依赖，认为他们不需要完全参与这个过程，因为另一个人将会发现这个错误。药物安全分析师认为：如果靠同事来解决问题，护士就不会勤于检查自己的工作[13]。加拿大ISMP总裁兼首席执行官David也认为同事之间的这种虚假安全感是实施适当的IDC的一个障碍[16]。⑤分散注意力：社交互动或不相关谈话常常干扰IDC的执行。正如航空中使用“无菌驾驶舱”，提示护理人员在准备药物的时候，应该始终坚持“不分心”的原则。
关于提高护士对IDC的依从性的研究很少。加拿大ISMP概述了帮助医疗机构实施IDC系统的4点建议：①制定一个IDC执行的统一政策和程序，减少流程的不一致性；②开发工具帮助护士遵循IDC的政策和程序，而不必依赖记忆或警惕(如概述适当的IDC步骤清单)；③强调IDC没有被执行来质疑临床医师的能力，相反，他们是一个安全战略，以帮助减轻药物管理的复杂性；④在实施有关IDC的政策和工具时，解决人为因素工程原则及其重要性[8-9]。护理人员需要积极参与启动变革，以帮助克服他们在遵守IDC方面遇到的障碍。让护理人员参与到日常护理实践中，将有助于确保他们遵守任何新的程序或政策。在俄亥俄州立大学医学中心，康复部的护士发现并非所有员工都记录了胰岛素管理的IDC，并合作设计了解决方案[17]，他们设计用贴纸表示IDC的护士签字; 管理药物的护士将它放在病人的病历中，以确保程序得到适当的记录。在实施贴纸策略之前，对糖尿病病人流程图的回顾显示，187例胰岛素给药中，只有65例(35%)独立双重检查被记录在案。发起所述贴纸策略4周后，这些流动板的另一项审查表明，230例胰岛素给药，167例(73%)独立双重检查被记录在案。项目成功的一个重要因素是护士合作实施了适合他们的工作程序。通过他们的宣传和领导，这些护士最终成为临床病人安全守卫者。根据Soo等[18]的研究，临床一线全科医师的出现是成功实施病人安全实践变革的另一个推动力量。
时间是独立双重检查药物最大的限制[19]，虽然可以降低病人的用药风险，但却剥夺了护士的个人责任。IDC对药物的安全管理，有助于为病人提供更安全的护理。实施IDC可以加强病人安全，建立彼此更加信任的护患关系，从而更大限度地促进病人身心康复。
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