跌倒是指突发、不自主、非故意的体位改变，倒于地面或比初始位置更低的平面，属于我国护理不良事件前3位原因之一[1-2]。据报道，平均每年每例住院病人会发生1.4次跌倒，其中1/3会导致不良伤害事件，约6%的伤害严重影响生理功能[3-4]。跌倒不仅损害病人身心健康，影响原发病的康复，延长住院时间，增加医疗费用，还给家庭及医护人员的工作带来沉重负担[5]。因此，如何有效预防住院病人跌倒已经成为护理安全管理重点关注的内容。目前国内外预防住院病人跌倒多为单方面研究，美国和英国预防跌倒指南建议，多方面综合安全管理策略比单方面干预更有效[6]。本研究对预防住院病人跌倒安全管理策略进行综述，为建立从评估、干预、质量控制到事件上报、分析的预防跌倒全方位闭合管理策略提供借鉴。
据报道，92%住院病人的跌倒是可以预防的[7]。选用合适的跌倒风险评估量表，准确全面地评估入院病人，筛查高危人群，并尽快采取针对性干预措施进行重点防范是预防跌倒的首要环节[7-8]。常用的住院病人跌倒风险评估量表有Morse跌倒评估量表(Morse Fall Scale,MFS)、STRATIFY跌倒风险评估表(St Thomas′s Risk Assessment Tool in Falling Elderly Inpatients)、Hendrich Ⅱ跌倒风险评估表(Hendrich Ⅱ Fall Risk Model)、约翰霍普金斯跌倒评估量表以及Tinetti步态和平衡测试量表。
1.1 MFS量表 由Morse[9]于1989年提出，包括跌倒史、超过一个医学诊断、静脉输液、使用行走辅助工具、步态和认知状态6个条目。评分0～24分为有低危跌倒病人，25～44分有为中危跌倒病人，45分及以上为有高危跌倒病人。周君桂等[10]指出，中文版Morse量表内容信效度较低，容易高估病人跌倒风险。王文兰等[11]对MFS量表进行修订，修订后包括5个维度、12个条目，分别是年龄、跌倒史、平衡能力、下肢肌力、下肢关节活动度、认知、排泄、视力、药物、环境设施、自身因素和头晕。修订后的量表具有较好的内部一致性、灵敏度和特异度，可准确预测有跌倒风险的病人，用时仅需3～5 min，便于护士操作，是目前公认的住院病人跌倒风险的标准评估工具[8,12]。
1.2 STRATIFY跌倒危险评估表 由Oliver等[13]于1997年提出，专为老年人设计。包括曾发生过跌倒、意识不清/躁动不安、视觉障碍并影响日常生活、常需上厕所、活动无耐力5个条目。总分为5分，评分≥2分即为跌倒高危病人。该量表用时短，较易完成，但Oliver等[14]在2008年对该表的系统评价发现其灵敏度为67.2%，特异度为51.2%，主要考虑了跌倒内在因素，而忽略了外在因素，尚不能直观发现跌倒高危病人。
1.3 HendrichⅡ跌倒风险评估表 由Hendrich等[15]在2003年提出，主要用于成年住院病人的跌倒评估。包含认知和定向力、抑郁症状、排泄改变、眩晕、性别、服用抗癫痫药物、服用镇静药物和起立-行走测试8个条目。满分16分，评分≥5分为跌倒高危病人。此量表灵敏度为74.9%，特异度为73.9%，简短易于作答，使用较方便[16]。
1.4 约翰霍普金斯跌倒评估量表 是由美国约翰霍普金斯大学医学院于2003年编制[17]，多用于评估老年住院病人的跌倒风险。包括年龄、跌倒史、排泄、携带的导管、使用高风险致跌药物、活动能力以及认知情况7个条目。评分0～5分为低危跌倒风险，6～13分为中危跌倒风险，13分以上为高危跌倒风险。章梅云等[18]报道该量表中文版内容效度较高，仅耗时3～5 min，应用效果好。
1.5 Tinetti平衡与步态量表 该量表由Tinetti[19]于1986年首次提出。包括日常生活活动的9项平衡和7项步态测试，总分28分，得分为19～24分说明有跌倒风险，<19分预示有跌倒高风险。高静等[20]通过评估老年人跌倒风险，测得该量表内部一致性Cronbach′s α系数为0.887，具有较好的信效度，可有效评估病人的跌倒风险程度。
研究表明，预先评判病人风险级别，制定规范的跌倒分级预防计划并实施，可直接规避危险因素，达到预防跌倒的效果[21]。徐素佳[21]将住院病人的跌倒危险度分为低度、中度、高度、极度4级，根据评估所判定的风险级别，于病人床旁悬挂警示标识，并采取针对性预防措施，全程动态评价效果以持续改进，有效降低了跌倒发生率。Kobayashi等[22]按照低度、中度、重度的标准为病人的跌倒风险分级，可早期识别高危病人，落实相应的预防工作，结果发现其预防效果显著。研究显示，目前国内病人跌倒风险级别多为3级分法，即低风险、中风险、高风险，其应用效果较好[5,23]。
3.1 风险分级护理 跌倒风险分级护理，即通过评估将病人按照跌倒危险程度分级，根据风险级别，采取个体化护理干预的方法。袁宏艳等[24]对贫血病人实施风险分级护理，及时筛选出跌倒高危人群，给予明显标识，并进行合理干预以实现早期预防，有效保障病人安全。Davalos-Bichara等[25]依据病人跌倒风险级别，给予相应的预防措施，有效降低其跌倒发生率。跌倒风险分级护理是目前临床预防住院病人跌倒的常用方法，对于跌倒的预防有显著效果。
3.2 循证护理 循证护理即依据临床问题，结合最佳文献、临床经验以及病人需求，指导护理干预进而解决问题，因其对跌倒预防的全面有效性而被广泛应用[26]。Jung等[27]依据循证原理，制定预防跌倒干预指南，通过改善病区环境及设施、心理护理、用药指导及健康教育等措施，增强病人自我保护意识，有效减少了住院病人跌倒例数。Phelan等[28]成立循证小组，根据病人病情需求及现存安全隐患，制定多因素干预方案并实施，可有效预防住院病人跌倒。
3.3 流程管理 跌倒流程管理是将各项工作按合理程序组成规范化环状的工作过程，以提高护理服务质量。Coppedge等[29]成立了流程管理小组，建立跌倒预防规范化流程，包括动态评估，醒目标识高危因素，对高危病人进行干预，加强安全指导，及时评价并持续改进等，提高了住院病人对预防跌倒的认知度和依从性，有效降低跌倒发生率。谭慧等[23]对住院病人实施流程管理，明确高危跌倒病人的评定准则，制定标准化护理措施和跌倒上报流程，并指导实施，定期总结反馈，结果表明预防跌倒流程管理模式合理有效。
3.4 多元化管理策略 Merrett等[30]认为，跌倒是多因素交互作用的结果，预防跌倒需要跨学科团队多方共同指导。Miake-Lye等[31]应用多元化策略预防病人跌倒，由多学科人员共同参与，包括全面评估风险、消除危险因素、加强健康教育以及制订住院病人跌倒应急预案等，研究证实，多方面综合干预可有效降低跌倒风险。Zubkoff等[32]对跌倒预防的系统评估也证明了跨学科团队共同制定多元方案的科学性及有效性。Bonuel等[33]提出多元化预防跌倒策略的CATCH模型，主要包括跨学科合作实践(collaborative interdisciplinary practice)、领导的积极参与(active leadership engagement)、技术支持流程(technology support for processes)、沟通策略(communication strategy)与广泛的文化变革(house wide culture change)。Elliott等[34]对住院病人应用CATCH跌倒模型进行跌倒风险管理，成立以多学科评估与干预为中心，各科室管理者参与跌倒管理小组，定期开展交流会，分析跌倒案例原因，提出针对性防范策略，实现了全方位综合管理，有效减少了跌倒的发生。
3.5 健康教育 研究表明，病人预防跌倒的意识越强，其跌倒自我防范行为也越强，合理有效的健康教育是预防跌倒的关键步骤[35-36]。Hill等[37]为老年住院病人制定健康教育计划表，护士按计划分次对病人进行预防跌倒知识教育，不断巩固其知识体系，结果显示，该模式可明显增强病人的自我防范效果。Opsahl等[12]开展了口头宣教、示范宣教、资料宣教、多媒体宣教等多形式健康教育，鼓励病人和家属共同参与，以提升其对跌倒预防的整体感知，促使病人形成预防跌倒的安全行为。
3.6 专科护士模式 周君桂等[38]将专科护士模式应用于老年病房，由专科护士制定跌倒预防工作计划，并对护理管理者和护士进行培训。专科护士实时督查预防措施的落实情况，并对医院发生的跌倒事件进行资料回访，协助科室分析原因，提出最佳整改建议。同时，专科护士每季度开展疑难病例会诊讨论，深入分析跌倒案例，并向全院汇报总结，以保证护理质量的持续改进。研究显示，专科护士对跌倒事件的专业化管理使临床护士的预防跌倒工作更有成效，也有利于预防措施的持续改进。
完善的质量控制系统是确保各项措施落实到位的基础[39]。周君桂等[38]提出，护理管理者应成立住院病人预防跌倒质量控制小组，制定标准化跌倒防范工作流程，全程监控各环节落实情况。小组成员定期到病房督查，考评预防跌倒护理质量，如评分是否及时准确、干预是否合理有效、健康教育是否有效落实及护士长是否及时审查等，并全面指导修正现存安全隐患。同时，根据既往跌倒病例资料，重点监控跌倒高发科室及高危病人，早期干预，以提高住院病人跌倒预报率，从而降低跌倒发生率。褚婕等[39]研究表明，通过标准化质量控制，增强了护士对预防住院病人跌倒的安全责任意识以及病人的自我防范意识，实现了跌倒的早期预测、事前预防及密切监控，确保各项预防措施尽早落实到位，促进了护理质量持续改进，使医院安全管理工作更加规范。
史瑞芬等[40]研究显示，护理管理者通过建立规范化非惩罚上报制度和网络直接报告系统，可消除护士受罚顾虑，简化不良事件上报流程，增强护士主动上报意识，有利于管理者及时发现潜在缺陷并制定整改措施，达到前瞻性预防病人跌倒的效果。Du[41]提出，跌倒事件的及时上报便于相关人员尽快对事件进行根因分析，识别风险因素并合理干预。根因分析是一种针对不良事件的回顾性分析方法，通过全面收集主客观跌倒资料，探寻事件主因，制定改善策略，以避免跌倒的再次发生[42]。张忠丽等[42]研究发现，接收到跌倒上报案例后，护理部质量控制小组成员到病人床旁再次评估，通过成立根因分析小组，利用鱼骨图，从人员、流程、设施、制度及环境等方面筛查高危因素，剖析并确定主要原因以拟定合理对策，监督实施并及时反馈等流程，从根源上有效预防跌倒。
住院病人跌倒直接影响病人的治疗效果和预后，严重者甚至威胁到病人生命。通过成立多学科团队，应用科学的量表全面评估跌倒风险，合理划分跌倒风险级别，遵循循证依据，采取有针对性的护理干预，实时进行预防跌倒质量控制，建立系统化预防跌倒流程和规范化跌倒上报流程，针对跌倒案例进行根因分析等闭合安全管理策略，可有效降低病人跌倒发生率，保障病人安全，实现全过程、全方位预防跌倒的高效管理。
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