随着人口老龄化及老年慢性病在世界范围内的发展，各国均在探索面对老年慢性病的积极策略[1-2]。健康赋权是世界卫生组织提出的为改善慢性病的健康结局与生活质量而形成的一种积极的合作关系及病人的自我护理策略，是健康的先决条件[3]。健康赋权不同于传统的老年护理方法，它将老年人的信念态度、知识能力、支持资源和行动表现等综合考虑[4]，是老年慢性病病人在内在责任信念和外在支持系统的共同作用下，积极掌握知识和技能，逐渐做到管理自我和赋权他人，从而重建自我的过程[5]。因此，健康赋权既是一种过程也是一种结果。研究表明，健康赋权能够提高老年人的体力活动[6]，改善老年人的营养状况[7]，控制高血压[8]，提升老年人的生活质量水平[9-10]。不同国家和文化背景下的老年人对健康赋权的理解不同，健康赋权的状况不同，对健康赋权的影响因素也不相同。本研究旨在调查我国老年慢性病人健康赋权现状水平及影响因素，以期为提升我国老年慢性病人的健康赋权水平提供参考。
1 对象与方法
1.1 对象 采用方便抽样法，于2016年9月—12月抽取就诊于武汉市某三级甲等医院内科门诊的老年慢性病人和居住于武汉市5所养老院的老年慢性病人进行调查。根据Kendall提出的样本含量粗略估计方法，样本含量可取自变量数的10～20倍[11]。考虑到无效问卷，最终确定医院门诊和养老院各发放问卷225份，共发放问卷450份，回收有效问卷414份，有效回收率92%。纳入标准：①年龄≥60岁；②被诊断为慢性病(高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、慢性关节炎、肿瘤等)；③能阅读或能够进行有效交流；④意识清楚；⑤知情同意，愿意参与调查的整个过程。排除标准：①病情突然加重或生命体征不稳定，不能配合完成问卷；②其他原因不能参与者。
1.2 方法
1.2.1 调查工具 采用自制的一般资料调查表和老年慢性病病人健康赋权量表。①一般资料包括年龄、性别、居住地、文化程度、婚姻状况、住所、同住者、主要照护者、主要照护者健康状况、合并慢性病种类数、月收入以及医疗费用报销比例。②老年慢性病病人健康赋权量表包括责任信念、获取支持、增长知识、参与治疗、重建自我5个维度，共26个条目，具有良好的信效度，总量表的Cronbach′s α系数为0.927，各维度的Cronbach′s α系数为0.832～0.899。采用自评形式和Likert 5级计分法，老年人根据自身体验进行评分，从1分“非常不同意”至5分“非常同意”，得分越高，表明老年人对该条目越认同。
1.2.2 资料收集方法 研究者提前与医院门诊和养老院的领导和工作人员沟通，取得他们的支持和帮助。调查前先向调查对象解释说明目的，征得老年人同意后填写，可以自行填写的老人由其本人填写，平均完成时间15 min；不能自行填写(读写困难或视力缺陷)的老年人，由调查者按条目逐个询问后代为填写，平均完成时间30 min。最终有102份为自行填写，其余348份均为调查者代填。所有调查问卷均由同一名调查者完成，每份问卷填完后均核查是否有漏填或缺填，确保问卷作答的完整性并立即回收。
1.2.3 统计学方法 使用Epidata 3.1软件录入数据，核对后采用SPSS 19.0软件进行统计分析。研究对象的基本资料、健康赋权水平采用描述性统计方法，用均数、标准差、构成比等表示；定量资料进行正态性检验，健康赋权水平的影响因素用单因素方差分析和多元线性回归分析方法。统计检验水准为α=0.05。
2 结果
2.1 老年慢性病病人一般资料 参与调查的414例老年慢性病病人中，生活在家中或养老院的老人各占50%。其中男166例，女248例；年龄60～94(76.16±5.02)岁；184例(44.4%)老年人患1种慢性病，230例(55.6%)患2种及以上慢性病。对老年人的主要照护者的调查可知，143例(34.5%)老人的主要照护者是配偶，38例(9.2%)是子女或孙子女，41例(9.9%)是护工或保姆，192例(46.4%)是自己。对照护者的健康状况调查显示，195例(47.1%)照护者健康状况较差，164例(39.6%)一般，55例(13.3%)良好。
2.2 老年慢性病病人健康赋权水平 414例老年慢性病人健康赋权得分为(3.71±0.54)分，其中责任信念、获取支持、增长知识、参与治疗、重建自我5个维度的得分以及各维度中得分最高与最低的5个条目得分情况见表1。
表1 老年慢性病病人健康赋权各维度得分情况
维度得分 得分最高条目 内容 得分 得分最低条目 内容 得分责任信念3.77±0.78我有责任照顾自己4.25±0.66我有信心照顾亲人3.27±1.26获取支持3.65±0.64我可以得到家人的支持和照顾4.16±0.86我积极参加团体活动3.07±1.23增长知识3.62±0.74我知道疾病产生的原因4.00±0.97我知道从哪儿获取疾病知识3.33±1.08参与治疗3.62±0.74我积极预防和控制疾病4.16±0.91我参与制定治疗方案3.01±1.16重建自我3.96±0.61即使生病,我仍然对生活充满希望4.25±0.70我能够以乐观轻松的心态面对疾病3.75±0.88
2.3 老年慢性病病人健康赋权得分的单因素分析(见表2)
表2 老年慢性病病人健康赋权得分的单因素分析
分
项目 分组例数得分统计值P居住地市区3153.78±0.54t=19.2810.000乡镇993.51±0.50文化程度小学及以下1403.51±0.55初中1923.78±0.50F=12.1230.000高中463.89±0.48本科363.94±0.57婚姻状况已婚2233.77±0.50t=5.9640.015丧偶/未婚/离异1913.64±0.58同住者配偶和孩子503.67±0.48配偶1513.85±0.49孩子293.72±0.56F=6.9100.000舍友1453.67±0.55独居393.38±0.59月收入1 000元以下493.63±0.601 000^<2 000元443.56±0.442 000^<3 000元1753.68±0.55F=3.1580.0143 000^<5 000元1093.84±0.505 000元及以上373.80±0.60报销比例30%以下683.45±0.5830%^<50%843.58±0.47F=11.6580.00050%^<80%1563.85±0.5080%及以上1063.81±0.56住所家中2073.72±0.51t=0.1110.740养老院2073.70±0.57
2.4 老年慢性病病人健康赋权得分的多因素分析 以健康赋权总分为应变量，选取单因素分析结果中有统计学意义的变量为自变量，进行多元线性回归分析(α入=0.05、α出=0.1)，自变量赋值情况见表3。研究显示，老年人的同住者、文化程度、医疗报销比例和居住地是健康赋权水平的影响因素。其中，相比于同时与配偶和孩子一起住的老人，与配偶同住的老人，其健康赋权水平较高，而独居的老人，其健康赋权水平则较低；文化程度越高，医疗报销比例越大，赋权水平越高；城市老年人的赋权水平比乡镇老年人的赋权水平高。分析结果见表4。
表3 自变量赋值表
自变量 赋值居住地 市区=1,乡镇=2文化程度小学及以下=1,初中=2,高中=3,本科=4婚姻 已婚=1,丧偶/未婚/离异=2同住者 以“配偶和孩子”为参照设置哑变量:A11=配偶(0,1,0,0,0),A12=孩子(0,0,1,0,0),A13=舍友(0,0,0,1,0),A14=独居(0,0,0,0,1)月收入 1 000元以下=1,1 000^<2 000元=2,2 000^<3 000元=3,3 000^<5 000元=4,5 000元及以上=5报销比例30%以下=1,30%^<50%=2,50%^<80%=3,80%及以上=4
表4 老年慢性病病人健康赋权水平多元线性回归分析
自变量回归系数标准误标准化回归系数t值P常量3.4610.15422.532 0.000同住者 配偶0.1620.0810.1442.0020.046 独居-0.333 0.106-0.180 -3.144 0.002文化程度0.1020.0300.1683.3890.001报销比例0.1010.0250.1914.0450.000居住地-0.221 0.061-0.174 -3.639 0.000
3 讨论
3.1 老年慢性病病人健康赋权水平现状分析
3.1.1 健康赋权总体水平分析 本研究结果显示：我国老年慢性病病人健康赋权状况处于中等水平，各维度水平相当，但以重建自我维度得分最高。重建自我包含老年人的自我满足与自我接纳。张姮[12]认为健康赋权的转归是实现健康责任后的“知足常乐”，因此重建自我既是健康赋权的过程也是健康赋权所期望达到的结果。本研究表明，我国老年人在慢性病过程中，能较好地接纳自己的疾病，能从整个人生的角度面对自己的现状，最终使自己达到一个自我满足的平衡状态。
3.1.2 健康赋权各维度水平分析 本研究通过对健康赋权各维度最高分和最低分条目的分析显示，在责任信念中，老年人对于条目“我有责任照顾自己”得分最高，对于条目“我有信心照顾亲人”得分最低。这表明老年人均有强烈的自我照护的意愿，认为自己应当担起疾病的主要照护责任，这与我国自古以来“自强不息”的精神息息相关，照顾好自己、不给家人增添麻烦是我国老年人普遍的想法和愿望。但是老年人随着年龄的增大和身体的衰退，必然会产生没有信心照顾好亲人的想法。在获取支持中，老年人最大的支持来源是家人的支持和照顾，而较少利用参加团体活动来获取外部支持。在增长知识中，老年人大都知道疾病产生的原因，但对从哪儿获取疾病知识尚需进一步提高。在参与治疗中，老年人非常注重积极预防和控制疾病，但却较少参与制定治疗方案。在重建自我中，绝大多数老人即使生病也仍然对生活充满希望，但部分老年人不能以乐观轻松的心态面对疾病。
3.2 老年慢性病病人健康赋权水平影响因素
3.2.1 同住者 本研究结果显示：独居的老人健康赋权状况不佳。这与独居老人较少与他人交流、较少融入外界，导致获取的社会支持不足有关。调查发现这类群体多属于孤寡老人，他们通常最孤独也最少获得支持和帮助[13-14]，应给予他们特别的关注和照护。然而，相比于与“配偶和孩子”同住，仅与配偶同住的老人其赋权水平则有所提升。这可能是由于老人并未跟孩子住在一起，很多治疗或决策必须得由自己做主而不是依赖于孩子决定，所以其参与治疗的水平反而得到了提升，而参与治疗是健康赋权的一个要素，参与治疗水平的提升，也使健康赋权的总水平得以提升。
3.2.2 文化程度 本研究结果显示：随着文化程度的提升，老年人的健康赋权水平也得到提高。这可能由于高文化程度的老年人对自己有更高的要求，更有可能积极关注健康知识，更擅于从各种途径了解疾病的相关知识，从而使自己更有信心参与治疗，进而使赋权总水平显著提高。
3.2.3 报销比例 本研究结果显示：医疗报销比例增高，老年人的赋权水平得到提高。报销比例越高，老年慢性病病人对治疗疾病的经济顾虑越小，对治疗疾病越有信心，也就越积极主动地参与治疗，从而提升了自己的健康赋权水平。
3.2.4 居住地 本研究结果显示：相比于乡镇，城市老年人的健康赋权水平较高。这可能是由于城市发展较为完善，福利覆盖面积较广，各种设施更加齐全，出行和就医更加便利，因此老年人有更多的机会获得支持和知识，从而更有可能参与治疗。同时，城市老年人的生活状况相对较好，较少为生计或治疗费用担忧，因此也更容易得到满足。
3.3 建议与展望 本研究对我国老年慢性病病人健康赋权水平及其影响因素进行了分析，指出健康赋权的各个层面受到不同因素的影响。据此，针对不同的老年人，应给予不同的帮助和赋权教育。第一，应激发老年人的责任信念，拥有强烈责任信念的老人往往有更明确的目标和更高的要求，即有更好的自我效能，而自我效能与生活质量密切相关[15]。因此，在家中、在社会上，应充分尊重老年人，赋予老年人充分的权利，也可发展一些老年人公益组织，倡导老年人重新步入社会，做一些力所能及的事情，使老年人认识到自己是一个社会人[16-17]。第二，应为老年人提供更多的支持，这需要为老年人营造更多便利的环境，如医院开通老年人绿色就诊通道、养老院实行医养结合，使老年人就医问题得到改善；另外，不仅是家人应给予老人更多的关怀和照顾，社区和养老机构也应积极为老年人开发资源，如开办老年人活动中心、成立社区老年人倶乐部等，老年人在相互交流过程中，既是利用别人的支持，也同时为别人提供了支持。第三，应为老年人创建获取知识的便捷途径，如医护人员为老年人提供健康教育、举办义诊，社区或养老院增设图书馆、开办健康讲座等。第四，应充分尊重老年人参与治疗的权利。对待老年人不能像对待孩子一样[18]，应充分聆听他们的意见，详细解答他们的疑惑，并充分尊重他们的决策，使他们真正融入治疗的整个阶段，为自己的健康和治疗承担责任。老年人参与治疗反过来会进一步增强他们的责任信念。第五，应引导老年人正确处理和释放自己的情绪，鼓励他们经常参加集体活动，照护者及时给予恰当的安慰和帮助，使其对现状有正确的认识并对未来充满信心。
此外，通过单因素分析的结果显示，居住于家里和养老院的老年人的赋权水平并没有差异。这可能是由于该研究的样本均选取的是自理或半自理的老人，而在中国“自力更生”“自强不息”等传统文化背景下，养老院的这类群体大都具有较为强烈的自我照护意愿，因此其自我赋权水平与住在家里的老人的赋权水平相当；也可能显示了养老院对于老人的赋权教育良好，老年人大多愿意承担起自我照护的责任。当然，该研究的样本量有限，两者之间是否有差异尚需在后期的研究中进一步的比较和验证。
4 小结
本研究发现，不同文化程度、医疗报销比例、居住地以及不同同住者的老年人，健康赋权的状况均不相同。因此，在进行赋权教育时，应对老年人进行个性化的指导，针对老年人的具体情况给予特异性的帮助。由于本研究仅局限于武汉地区，在今后的研究中，可扩大调查区域、增大样本量、选取不同的医院和养老机构，以更加客观地分析不同地区老年人的健康赋权状况。
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