随着经济的发展，全球人口呈现出明显的老龄化趋势。2000年—2050年全世界60岁以上人口的占比将翻倍，从11%增长至22%，同一时期内，预期年龄达80岁以上的老年人将达到3.95亿人[1]。随着年龄的增长，许多潜在的生理、心理都会发生变化，在60岁以后，老年人需要面对与年龄有关的感官功能和活动功能障碍，以及诸如痴呆、抑郁、心脏病、糖尿病和肌肉骨骼疾病等慢性疾病带来的负担。2015年世界卫生组织(WHO)将健康老龄化的目标定义为发展和维护老年人健康生活所需的功能水平，并提出健康老龄化的新概念模型，主要围绕老年人的内在能力和功能水平，而并非“不得病”[2]。因此，预防和逆转老年人功能衰退对于改善人口老龄化的公共健康问题至关重要。2017年WHO发布了老年人综合护理(Integrated Caring for Older People，ICOPE)指南[3]，该指南分三大模块：生理和心理功能下降的护理、老年综合征的护理以及照顾者的支持，概述以老年人为中心的护理目标及护理计划，并提供自我管理支持等老年人综合护理过程中的注意要点。现对该指南主要部分进行解读，旨在为医护人员提供基于循证医学证据的指导，并为照顾者提供干预措施。
1 生理和心理功能下降
1.1 活动能力障碍 活动能力是反映老年人肌肉功能的重要组成因素，肌肉质量往往在成年某一峰值之后就开始随着年龄的增加而下降，这种下降可导致肌肉力量下降[4]。衰老也涉及骨骼和关节的明显变化，随着年龄的增长，骨量或骨密度往往会下降，尤其是绝经后的妇女，这是导致骨折风险显著增加的一个因素，对老年人失能、生活质量下降造成严重影响[5]。据报道，在65岁以上人群中有39%的人口存在活动能力障碍，这是普通人群的3倍以上[6]。已有证据表明，规律适度的体力运动可以改善老年人关节软骨的生物力学和生物学特征，从而改善关节软骨的结构和功能[7]。因此，指南建议为老年人提供多模式的运动干预，包括抗阻运动及有氧运动等，帮助老年人提高肌肉功能(证据质量：中；推荐强度：强)。
1.2 营养不良 衰老不仅伴随味觉和/或嗅觉下降等感觉损伤，导致食欲降低，而且胃酸分泌可能减少导致铁和维生素B12的吸收下降，这些生理变化会对饮食产生很大影响，最终增加老年人营养不良的风险[8]。与其他老年医学的保健服务类似，老年人营养不良的管理也需要采取多方面的措施，多种干预措施可以扭转营养不良状况，改善其自身能力，帮助他们从虚弱的状态中得以恢复。有研究提示，个体化的营养咨询可改善老年人的饮食情况，不仅涉及各种维生素和矿物质，能量和蛋白质的摄入也是重要的指标[9]。因此，指南强调老年人不仅需要定期进行营养评估，还需通过饮食咨询以确保进食足量的能量、蛋白质及微量营养素。口服营养补充是一种有效的营养支持方式，可以加强食物中的蛋白质、糖类以满足机体对营养物质的需求[10](证据质量：中；推荐强度：强)。
1.3 感官功能障碍 随着年龄的增长，视力与听力等感官功能也会随之下降。据报道，全球65岁以上老年人中有超过1.8亿人存在听力障碍，听力损伤会妨碍对日常对话的理解[11-12]。与此同时，衰老也与年龄相关性黄斑变性高度相关，引起视网膜损伤并导致严重的视力受损[13]。这些变化严重限制了老年人的体力活动和日常生活，引起社会隔离和自主权缺失，以及与此相关的焦虑、抑郁等[14]。指南指出，这种内在能力的局限性是可以被有效管理的。听力损失可通过简单的干预和改变环境，如减少背景噪声干扰或针对听力损失老年人做出行为改变(如吐字清晰大声)来改善，而及时诊断和综合性眼科护理及康复治疗对减轻视力损伤非常有效。因此，指南建议在初级卫生保健中心可采用斯内伦视力表筛查老年人视力，通过听觉检查、耳镜检查及耳语测试等筛查老年人听力，并通过眼部的护理、辅助设备的使用以及生活环境的改善来减轻老年人的感官功能障碍(证据质量：低；推荐强度：强)。
1.4 认知障碍 认知障碍是老年人功能障碍的一个强有力预测指标，存在认知受损的老年人会面临比正常老化更严重的记忆、语言和判断等方面的挑战。有证据表明，通过心理训练和身体活动可以减少这种能力的下降[15]。认知刺激疗法(CST)是预防和扭转认知能力下降的关键措施，可以防止老年人功能性障碍[16]。指南建议医护人员应鼓励家庭成员和照护者提供老年人有规律的信息(日期、时间、天气、人名等)，以帮助他们在时间和地点上保持方向感，这是很重要的。同时老年人可以使用报纸、广播电视节目、家庭相册和家庭用品等材料来促进交流，使他们了解时事，刺激记忆，与他们分享共同的经历(证据质量：低；推荐强度：视情况)。
1.5 抑郁症状 60岁以上老年人抑郁症患病率为11%～57%，但是其治疗接受率不足10%，且农村地区是城市的两倍[17-18]。指南建议，通过WHO的精神卫生差距行动规划(Mental Health Gap Action Programme,mhGAP)干预指南中的相关意见进行管理和评估(证据质量：非常低；推荐强度：视情况)。WHO精神卫生差距行动规划部分关于抑郁治疗的相关意见(简单的、结构化的心理干预)：如果有足够的人力资源(如社区卫生工作者)，推荐使用人际关系疗法、认知行为疗法(CBT)和问题解决疗法(PST)等作为抑郁发作或精神障碍的非专业医疗机构的心理治疗。在中度至重度抑郁老年人群中，问题解决疗法可考虑视为辅助治疗；有抑郁症状的老年人在抑郁症未发作的情况下可考虑问题解决疗法；严重抑郁的老年人存在医学上无法解释的躯体主诉，可采用基于认知行为疗法原则的心理疗法。指南第一模块建议见表1。
表1 生理和心理功能下降推荐意见
内容 推荐意见证据质量推荐强度活动障碍以步速、握力和其他身体活动能力作为衡量指标,针对躯体功能下降的老年人,推荐多种形式的运动,包括逐步增加力量的抗阻训练,平衡、柔韧和有氧训练中 强 营养不良对营养不良的老年人推荐口服营养补充(ONS),并进行膳食指导中 强 视觉障碍在初级卫生保健中,应对老年人进行常规视力障碍筛查,及时提供全面的眼部护理低 强 听力障碍对老年人应加强听力筛查,及时识别和治疗听力障碍,提供助听器低 强 认知障碍无论是否确诊为痴呆,认知功能受损的老年人都可以接受认知刺激疗法低 视情况抑郁症状依据mhGAP干预指南中针对老年人心理健康照护的专业建议,应该为患有抑郁症状的老年病人提供简单的、结构化的心理干预非常低视情况
2 老年综合征
随着年龄的增加，各器官系统功能退化，在老年人中出现一系列非特异性的症状和体征，这些症状严重损害老年人的生活功能、生活质量以及显著缩短预期寿命，这些非特异性的症状体征概括为老年综合征[19]。对于哪些情况属于老年综合征还有一些争议，一些学者将虚弱、尿失禁、跌倒和压疮包括在内[19-21]。指南主要介绍了尿失禁和跌倒两种情况。
2.1 尿失禁 尿失禁可发生于各年龄组的病人，但以老年病人更为常见，且在所有年龄组中女性患病率均高于男性[22]。尿失禁可能引起诸多并发症，如压疮、脓毒症和尿路感染增加等，严重影响老年人及其照护人员的生活质量[23-24]。另外，流行病学研究发现，多数老年尿失禁病人合并老年痴呆症[25]。尿失禁与老年人的情绪低落、照护依赖相关，增加照护人员的压力和负担[26]。因此，指南推荐应该为认知功能受损合并尿失禁的老年人提供及时的排尿管理照护(证据质量：低；推荐强度：视情况)。
对女性而言，妊娠和分娩常造成盘底肌肉受损而导致盆底肌功能障碍性疾病，其中最常见的是压力性尿失禁[27]。盆底肌训练(PFMT)是尿失禁的首选疗法，对女性病人是一种安全、非侵入性的治疗，指南推荐使用PFMT方法以改善女性盆底肌肉张力和收缩性，预防和治疗压力性尿失禁(证据质量：中；推荐强度：强)。
2.2 跌倒风险 跌倒是老年人常见健康问题之一，每年有超过50%的65岁以上老年人发生跌倒，跌倒造成的伤害程度不等，从轻微擦伤、手部裂伤到骨折[28-29]。事实上，许多跌倒可通过处理相关危险因素来预防，包括：健康状况如直立性低血压、药物使用、饮酒过度；内在能力如机体功能、认知功能下降及感官功能障碍等；环境设施如地板潮湿、灯光昏暗、楼梯设计不合理、辅助设备使用不当、鞋子不适合等。指南将这些干预方法作为推荐。指南第二模块建议见表2。
表2 老年综合征推荐意见
内容 推荐意见证据质量推荐强度尿失禁 为认知功能受损合并尿失禁的老年人提供及时的排尿管理照护低视情况对于老年女性尿失禁(急迫性、压力性或混合型),推荐PFMT或联合膀胱控制策略以及自我监测中强 跌倒风险对于有跌倒风险的老年人,推荐药物核查,停止不需要或有危害的药物低视情况对于有跌倒风险的老年人,推荐进行多种形式的锻炼(平衡、力量、灵活性及功能锻炼)中强 对于有跌倒风险的老年人,经专业评估后,改造可能造成跌倒的家庭环境中强 为减少老年人跌倒的风险及发生,应采取评估联合个体化干预相结合的多方位干预措施低视情况
3 给予照护者支持
在世界范围内，估计有3.49亿人属于照护依赖者，其中有1/3是60岁以上的老年人[30]。当功能水平下降到一个人需要帮助以承担日常生活所需的基本任务时，就会出现照护依赖。在大多数国家，这种照护通常是由非正式的照顾者提供的(如配偶、子女或其他家属)，他们可能会觉得沮丧或是面临巨大的压力，而内在能力出现衰退的照护者面临心理困扰和抑郁的风险更高[31]。多数非正式照护者需要接受教育和培训，内容通常是关于老年人的健康问题、相应后果及解决措施，以帮助老年人在家中正常生活。有证据表明，为照护者提供有关老年人健康问题基本信息，并教会他们如何处理非正常的有害行为，如痴呆症病人可能发生的行为，可以减轻照护者的压力[32]。此外，可以教授照护者一系列的实用技能，例如如何安全地将老年人从椅子上挪到床上，如何帮助他们洗澡等。还可以向老年人或照护者提供以社区为基础的可用资源的信息。因此，指南指出存在照护依赖现象的老年人有着复杂、广泛的照护需求，给予照顾者巨大的负担，卫生保健人员应向家庭成员和照顾老年人的其他非正式照护人员提供心理干预、培训和支持，如困难管理行为支持、问题解决咨询支持等(证据质量：中；推荐强度：强)。
4 小结
人口老龄化是21世纪一个重大的社会问题，也是21世纪人类发展的主要特征。老年人的多数健康问题是由慢性疾病导致的，其中很多可以通过采取健康行为来预防或延缓其发生。实际上，即使在高龄，定期的身体活动和良好的营养支持对个体的健康也有着极大的益处。而其他健康问题如跌倒、压疮等，在尽早发现的情况下，也可以得到有效的控制。即使是能力衰退的老年人，良好的支持性环境也可以确保他们进行一些力所能及的事。但是不健康行为在老年人中仍然很常见，仅靠一些养老机构或卫生保健中心不能满足老年人的需求，在很多地区，老年人到家庭之外的地方去是不安全和不现实的，家庭照护者应被视为帮助老年人获得居家照护服务，从而解决公共卫生系统紧张资源状况的卫生人力的组成部分，但较多的非正式照护人员通常未经培训，这对老年人的健康问题是极不利的。
我国已经成为世界上老年人口最多的国家，也是人口老龄化发展速度最快的国家之一。针对国内老龄化的日趋严重，迫切需要采取综合性的护理方案，以达到老龄健康所必需的功能水平。但是，关于综合护理所应该包含的内容的讨论却十分有限[33]。如何针对老年人不同时期的身体状况涉入干预，如何整合各项资源以切合老年人所处的社会环境，针对性地提供照护服务，最终提高照护人员和照护对象的生存质量，不仅是医护人员需要面对的一大问题，也是全社会需要面对的一大问题。该指南从老年人的生理和心理功能、老年综合征以及照护者的支持3方面出发，强调了以老年人为中心的综合护理的重要性，一定程度上为国内医护人员提供了借鉴与参考。在我国日益严峻的老龄化形势下，老年人综合护理的干预不可缺少。在今后的工作中应对老年人的护理给予综合性的评估，找出存在的健康问题，有针对性地进行科学、全方位的综合护理与保健，从而提高老年人的生存质量，切实做到老年人的健康管理。
[1] World Health Organization.关于老龄化的有趣事实[EB/OL].[2017-09-15].http://www.who.int/ageing/about/facts/zh/.
[2] World Health Organization.关于老龄化与健康的全球报告[EB/OL].[2017-09-15].http://www.who.int/ageing/publications/world-report-2015/zh/.
[3] WHO.WHO guidelines on Integrated Care for Older People(ICOPE)[EB/OL].[2017-10-15].https://www.who.int/ageing/publications/guidelines-icope/en/.
[4] CRUZJENTOFT A J，BAEYENS J P，BAUER J M，et al.Sarcopenia:European consensus on definition and diagnosis:report of the European Working Group on sarcopenia in older people[J].Age & Ageing，2010，39(4):412.
[5] 张智海，刘忠厚，李娜.中国人骨质疏松症诊断标准专家共识(第三稿·2014版)[J].中国骨质疏松杂志,2014(9):1007-1010.
[6] MITRA S，SAMBAMOORTHI U.Disability prevalence among adults:estimates for 54 countries and progress toward a global estimate[J].Disability & Rehabilitation,2014,36(11):940-947.
[7] NOVELLI C，COSTA J B V，SOUZA R R.Effects of aging and physical activity on articular cartilage:a literature review[J].Journal of Morphological Sciences,2012,29(1):1-7.
[8] KSHETRIMAYUM N，REDDY C V K，SIDDHANA S，et al.Oral health-related quality of life and nutritional status of institutionalized elderly population aged 60 years and above in Mysore City,India[J].Gerodontology,2013,30(2):119-125.
[9] BECK A M，KJ☞R S，HANSEN B S，et al.Follow-up home visits with registered dietitians have a positive effect on the functional and nutritional status of geriatric medical patients after discharge:a randomized controlled trial[J].Clinical Rehabilitation,2013,27(6):483-493.
[10] CEDERHOLM T，BARAZZONI R，AUSTIN P，et al.ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition[J].Clinical Nutrition,2016,36(1):49.
[11] World Health Organization.Prevention of blindness and deafness[EB/OL].[2017-09-15].https://www.who.int/pbd/deafness/estimates/en/.
[12] OLUSANYA B O，NEUMANN K J，SAUNDERS J E.The global burden of disabling hearing impairment:a call to action[J].Bulletin of the World Health Organization,2014,92(5):367-373.
[13] 何世坤，姜岩.衰老与年龄相关性黄斑变性[J].中华眼科杂志,2006,42(3):278-282.
[14] KOUROSH P，MCKINNON B J，DAVID E，et al.Challenges and opportunities in presbycusis[J].Otolaryngology-Head and Neck Surgery:Official Journal of American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,2011,144(4):491-495.
[15] MUSCARI A，GIANNONI C，PIERPAOLI L，et al.Chronic endurance exercise training prevents aging-related cognitive decline in healthy older adults:a randomized controlled trial[J].International Journal of Geriatric Psychiatry,2010,25(10):1055-1064.
[16] SPECTOR A，THORGRIMSEN L，WOODS B，et al.Efficacy of an evidence-based cognitive stimulation therapy programme for people with dementia:randomised controlled trial[J].British Journal of Psychiatry the Journal of Mental Science,2003,183(5):248.
[17] CHEN Y，HICKS A，WHILE A E.Depression and related factors in older people in China:a systematic review[J].Reviews in Clinical Gerontology,2012,22(1):52-67.
[18] WU F，GUO Y，PAUL K，et al.Prevalence of major chronic conditions among older chinese adults:the Study on Global Ageing and Adult Health (SAGE) wave 1[J].PLoS One,2013,8(9):e74176.
[19] INOUYE S K，STUDENSKI S，TINETTI M E，et al.Geriatric syndromes:clinical,research and policy implications of a core geriatric concept[J].Journal of the American Geriatrics Society,2007,55(5):780.
[20] 刘岁丰，蹇在金.衰弱:一种重要的老年综合征[J].中华老年医学杂志,2015,34(12):1286-1288.
[21] 张宁，李慧娟，张瑞丽.运动障碍综合征及其诊断评估预防研究现状[J].中国运动医学杂志,2016,35(2):189-191.
[22] MILSOM I，COYNE K S，NICHOLSON S，et al.Global prevalence and economic burden of urgency urinary incontinence:a systematic review[J].European Urology,2014,65(1):79.
[23] SMITH A L，WANG P C，ANGER J T，et al.Correlates of urinary incontinence in community dwelling older latinos[J].Journal of the American Geriatrics Society,2010,58(6):1170-1176.
[24] EUSTICE S，ROE B，PATERSON J.Prompted voiding for the management of urinary incontinence in adults[J].Journal of Urology,2000,173(4):1262-1263.
[25] TAMANINI J T，SANTOS J L，LEBR
O M L，et al.Association between urinary incontinence in elderly patients and caregiver burden in the city of Sao Paulo/Brazil:health,wellbeing,and ageing study[J].Neurourology & Urodynamics,2011,30(7):1281-1285.
[26] SIMS J，BROWNING C，LUNDGREN-LINDQUIST B，et al.Urinary incontinence in a community sample of older adults:prevalence and impact on quality of life[J].Disability & Rehabilitation,2011,33(15/16):1389-1398.
[27] 孙智晶，朱兰，郎景和，等.盆底肌肉训练在盆底功能障碍性疾病防治中的作用[J].中华妇产科杂志,2017,52(2):138-140.
[28] UNGAR A，RAFANELLI M，IACOMELLI I，et al.Fall prevention in the elderly[J].Clin Cases Miner Bone Metab,2013,10(2):91-95.
[29] CAMERON I D，MURRAY G R，GILLESPIE L D，et al.Interventions for preventing falls in older people in nursing care facilities and hospitals[J].Cochrane Database of Systematic Reviews,2010,12(1):D5465.
[30] WHO.Current and future long-term care needs[EB/OL].[2017-09-15].http://www.who.int/chp/knowledge/publications/ltc_needs.pdf.
[31] DOUGLAS S L，DALY B J，KELLEY C G，et al.Impact of a disease management program upon caregivers of chronically critically ill patients[J].Chest,2005,128(6):3925-3936.
[32] SEITZ D，PURANDARE N，CONN D.Prevalence of psychiatric disorders among older adults in long-term care homes:a systematic review[J].International Psychogeriatrics,2010,22(7):1025.
[33] LLOYD-SHERLOCK P，MCKEE M，EBRAHIM S，et al.Population ageing and health[J].Lancet,2012,379(9823):1295.
