安全与质量作为医疗卫生服务过程中的两个关键维度已经达成全球共识，病人安全与医疗照护质量在医疗卫生服务过程中越来越得到重视，为了建立高可靠性的病人安全照护系统，不同国家和机构也制定并部署了相应的策略[1]。中国医院协会在最新发布的《中国医院协会患者安全目标(2017版)》中提出“鼓励病人参与病人安全”的建议[2]，美国医院评审联合委员会认为应邀请病人及其主要照顾者参与保障安全和优质诊疗照护[3]，都希望通过病人和主要照顾者的参与提高病人安全管理水平。近年来，在世界卫生组织(WHO)的积极倡导下，病人、主要照顾者参与病人安全管理得到了不断发展与进步，但目前就我国病人、主要照顾者参与病人安全管理的普及、参与方案及效果评价研究进展缓慢，尚缺乏深入探索与验证。本研究就病人、主要照顾者参与病人安全管理的相关概念、知信行现状、干预策略及效果评价做一综述，为丰富病人安全管理思路提供参考。
1 病人、主要照顾者参与病人安全管理的相关概念
美国健康促进中心指出，病人参与是指病人为自己的健康采取行动并从中获益[4]。Coulter[5]从病人和医疗保健提供者之间的关系出发，认为病人参与是通过促进和支持病人、公众参与医疗保健，在个人和团队层面加强他们对医疗决策的影响。病人参与和“病人能动性”“以病人和家庭为中心的医疗照护”紧密相关[6]，二者可为病人参与做进一步解释。病人能动性指病人有知识、技能和意愿来管理自己的健康和护理[7]，是病人参与能力的一方面。以病人和家庭为中心的医疗照护指医护人员、病人、家庭照顾者相互合作，确保医疗照护决策尊重病人的意愿、需求和偏好，病人得到健康教育和家庭支持，参与诊疗决策[8]。
主要照顾者(包括家属、亲戚、朋友等)参与的概念至今尚无明确的单独界定，但关于主要照顾者和病人共同参与的界定较多，如病人和家庭照顾者参与是指病人、家庭照顾者、法定代理人与医护人员建立合作伙伴关系，参与到医疗保健系统的各个层面，如直接医疗、系统设计与管理、决策分析等，最终促进病人健康[6]。目前，由于病人、主要照顾者参与的概念和其参与的具体操作模式不尽相同[6]，其概念仍处于不断完善中。
2 病人、主要照顾者参与病人安全管理的知信行现状
2.1 病人参与病人安全管理的知信行现状
2.1.1 病人参与病人安全管理的意愿研究 研究发现，病人参与病人安全管理的意愿较为强烈[9]，愿意从个人层面向专业人员反映安全问题，但不愿意参与照护系统的改进工作[10]。值得注意的是，个体参与安全管理的意愿会发生变化，病人认为自己能够帮助医疗保健提供者预防差错,但针对不同参与项目,病人的参与态度不同，医疗团队不应该假设每个人都愿意参与病人安全管理，需要对个体的参与态度进行评估再做出适时地调整[11-13]。
梁海鑫等[14]通过自行设计病人参与护理人员手卫生安全管理调查问卷对210例住院病人调查发现，病人对主动参与护理人员手卫生的监督管理具有高度认同和需要。但国外研究发现，面对不同的参与项目，病人更愿意参与具有实质性的安全行为(如向医生咨询自身健康问题)，而不愿意参与具有挑战性的安全实践(如询问医护人员是否清洁他们的双手)[15]，医护人员的鼓励可能会增加病人提出挑战性问题的意愿，还需进一步研究[16]。考虑到病人个体认知差异、护患关系以及临床情境等，参与不同的安全管理项目可能面临实际操作转化困难的挑战。保健系统应考虑安全管理课程的有用性、病人获得培训的机会以及从课堂到实践的转化能力[17]，使参与行为真正落到实处。
2.1.2 病人参与病人安全管理的认知研究 李宁等[18]通过对8例心脏外科住院病人进行质性研究发现，病人参与病人安全管理的知识不足，缺乏行为和情感支持，普遍不知道能够参与病人安全管理。李卓蓉等[19]对上海市248例病人调查发现，近1/3病人对参与病人安全管理信心不足。不难发现，病人对参与安全管理缺乏认知，可为参与的各方面带来不确定性，处于被动医疗地位，不利于病人成为康复治疗阶段的参与者、合作者。国外类似研究表明[20]，大多数病人不清楚参与安全管理在改善医疗服务方面所拥有的权利和发挥的作用，并且参与安全管理的依从性不佳。也有报道显示，在澳大利亚、加拿大、新西兰、英国、美国、德国和荷兰只有11%～17%的病人会报告医疗差错和威胁事件[21-22]。病人参与安全管理的权利意识和能动性不足，归根结底为认知的不足，难以保证病人参与的效用以及参与的连续性，应该引起保健系统的足够重视。
2.1.3 病人参与病人安全管理的行为倾向 积极参与者更倾向与医护人员建立安全伙伴关系，而不是将安全责任委托给医院工作人员；病人重视参与安全伙伴关系的机会，例如身份和药物双重检查；同时病人对多样化的安全教育方式表现出强烈的兴趣，更倾向于个人提醒，主张完全披露错误[23]。消极参与者对建立安全伙伴关系的期望较低，对自身的贡献能力不自信，参与的意愿较低，他们更倾向于让员工给出建立安全伙伴关系的理由，对报告错误也具有一定主观性[24-25]。面对不同临床情境，病人参与安全管理本质上是复杂的，医护人员需要花费一定的精力去鼓励病人参与一些易学和转化为成就感的行为，引导和帮助那些被动参与者，为其提供情感支持、改善认知，明确参与内容和参与时机，使其明白作为一个病人拥有更多使自己恢复健康的方式，从而更好地参与安全管理。
2.2 主要照顾者参与病人安全管理的知信行现状 研究发现，家庭照顾者参与病人安全管理的能动性明显缺乏，知识主要来自住院期间的短暂指导[26]。还有相关报道表明，糖尿病病人主要照顾者的照护知识和行为水平较低[27]；老年病人的主要照顾者对口腔护理的相关知识比较匮乏，参与口腔护理的行为有限[28]；儿童哮喘病人的主要照顾者甚至有错误的疾病治疗观念[29]。种种迹象表明，医疗系统应加强对主要照顾者参与病人安全管理的关注，提高病人安全水平。如促进主要照顾者成为参与病人安全管理的优势力量、鼓励和病人共同参与等，在互动参与内容、方法过程中，不断探索较为灵活的病人安全管理参与方案，提高参与度。虽然研究者认识到病人和家庭照顾者结成合作伙伴在提高医疗安全中的作用，但以合作伙伴关系参与病人安全管理的医疗消费者很少，尤其是在医疗机构或者在整个照护系统中[30]。
2.3 病人、主要照顾者参与病人安全管理的辩证思考 医疗卫生系统的管理者正尝试从病人、主要照顾者的视野和体验去寻求更好、更安全的医疗服务模式。虽然病人参与病人安全管理是一种很有前景的减少错误的策略，但必须谨慎[31]。从系统工程的角度来说，病人和主要照顾者的参与水平参差不齐，导致有学者认为一个健全的病人安全计划不应该依赖于病人参与[32]。而且为了保证病人住院期间的安全，病人和主要照顾者都背负了很大的情感负担。有研究发现，大量的病人和主要照顾者在经历医疗错误后会感到内疚[33]；另一个研究表明，大多数住院儿童的父母认为在医院里医务人员应该确保孩子的安全[34]。而且，参与预防错误的病人有可能只是将安全责任从医疗提供者和机构转移到自己身上[35]。如此可见，病人、主要照顾者参与病人安全管理并不具有普适性，对于参与者不仅需要建立正确的认知，还要为其做好情感铺垫，其中形成合理的安全预期至关重要。
3 病人、主要照顾者参与病人安全管理的干预策略及效果评价
3.1 以病人为中心的干预策略及效果评价 有研究者通过病人、健康照顾提供者、研究人员和其他利益相关者(n=28)组成研讨会的形式探讨以病人为中心的药物依从性管理干预策略，发现比较成功的干预策略是多模式、高强度、个性化的，其中以病人为中心的个性化干预可以进一步提高药物安全管理、是最有效的[36]。然而，面对临床环境的复杂性，即使是在简单病例情况下提供以病人为中心的照护也比较困难，相信病人、主要照顾者的参与会为这一干预策略及效果评价的发展带来改变。
3.2 以家庭为中心的干预策略及效果评价 有研究采用以家庭为中心的干预策略，将整个家庭作为干预对象(n=30)并对主要照顾者授权，首先评估病人的需求，再实施干预策略，使用治疗方案问卷进行效果评价，从而对病人参与用药、饮食方案等的依从性做进一步解释[37]。家庭参与的核心要素是协作、自尊、主动参与、信息共享和决策[38]。针对不同参与要素的干预策略，其实每个人都应该被授权，以对避害发挥主动性作用[17]。通过授权发挥以家庭为中心的共同参与作用，对于参与模型的构建以及效果评价机制的多元发展研究空间巨大。
3.3 其他干预策略及效果评价 叶春旭等[39]认为，根据病人不同的临床情境可以采取照护性参与、决策性参与、诉求性参与的安全管理干预策略，对促进病人、主要照顾者参与病人安全管理更具指导意义，而目前就相关干预策略对不同特点病人、主要照顾者的参与现状进行效果评价的研究较少。基于智能手机设计并开发药物自我管理系统，通过存储和提供病人服药历史记录，实时提醒、监测，提高病人用药的自我管理行为，但针对不同用药特点的病人尚缺乏有说服力的效果评价；研究者应致力于验证相应干预策略对不同情境安全管理项目的有效性，明确干预策略的特异性，为建立更加成熟的效果评价体系提供参考[40]。
此外，效果评价的特异性也同等重要。如苏丹的一所医院，护士向病人(n=310)发放标题为“tell us!”的小卡片，让病人描述参与病人安全管理的内容、方法以及需求，医护人员可指导病人参与更具有针对性的内容[41]。通过对病人、主要照顾者参与病人安全管理的反馈进行效果评价并总结参与过程中遇到的问题，可为接下来的参与内容做调整，避免安全失效而付出代价。反馈的形式有发放纸张宣传材料、基于网络的调查、电话咨询[42-44]以及问卷调查等。传统的效果评价路径是以病人为中心获取对医疗服务的反馈，现在，应该更注重来自病人、主要照顾者参与病人安全管理的效果评价。通过对评价信息和数据的合理分析，实现对参与现状的有效监督与指导，并揭示特定病人固有安全风险和制定预防策略。医疗数据的扩增有助于理解伤害以及干预策略的多元发展，关键是这些数据能被提炼成有用易懂的信息，而不是成为增加病人、主要照顾者认知负担的来源[17]。
4 小结
病人、主要照顾者参与病人安全管理并不能依靠单一的干预策略或一种独立的改进措施加以实现，它需要强化教育培训、管理和监督的合理分布，数据和信息的大力使用等。也就是说，研究者不仅需要帮助病人、主要照顾者建立正确的安全管理认知、形成合理安全预期，还需对其参与的经历进行研究，帮助减少未来病人伤害事件的发生，优化既往参与方案，保证参与的连续性。此外，病人、主要照顾者参与病人安全管理也面临双重考验，在带来安全益处的同时往往加重心理负担，为参与的积极性、效果等带来不可预知的影响，这为规范参与内容、明确最佳参与方案、完善效果评价机制方面研究带来新的机遇与挑战。
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