随着病人对生活质量要求的日益提高及疼痛医学的发展，疼痛护理已成为临床护理工作的常规内容。美国是全球最早开展专科护理认证和实践的国家，且在认证及管理上已形成较完整的体系[1]，在疼痛专科护理领域的专业化发展走在了国际前列，而我国在疼痛专科护理领域的人才培养和实践尚处于探索阶段，文献检索发现相关研究甚少，为数不多的综述仅较宽泛地介绍了国外疼痛专科护士的认证条件及培训现状等[2-4]。由于美国在疼痛专科护理领域的认证、认可及实践上已形成成熟的体系，因而本研究立足于对中美两国疼痛专科护理领域的认证(certification)、认可(recognition)及实践现状的比较，对中美两国疼痛专科护理领域的认证、认可及实践现状进行综述，以期为我国疼痛专科护理领域的发展提供参考。

1 美国疼痛专科护士的认证、认可及实践现状

目前，美国主要以疼痛管理护士(pain management nurse，PMN)认证和高级实践-疼痛管理护士(advanced practice-pain management nurse，AP-PMN)认可两种形式对护士的疼痛护理知识和技能开展审核。认证即资格认证，指从事某一职业所必备的知识、技术和能力的基本要求，是保证人才质量、规范培训和岗位要求的重要条件[5]。而认可指权威机构对从事特定工作人员的能力给予正式承认的过程。

1.1 疼痛管理护士的认证现状 美国疼痛管理护士的认证流程如下：护士在获得注册护士(registered nurse,RN)证书之后，通过疼痛护理认证考试(Pain Management Nursing Board Certification Examination)便被认证成为一名疼痛管理护士，持有注册护士-委员会认证(Registered Nurse-Board Certified, RN-BC)证书[6]。

1.1.1 认证机构 美国疼痛管理护士的认证由美国护士学会(American Nurses Association, ANA)下属的美国护士认证中心(American Nurses Credentialing Center，ANCC)开展。美国护士认证中心是美国最大、最权威的护士认证机构之一，2005年美国护士认证中心开展了首轮疼痛管理护士的认证。

1.1.2 认证条件 申请认证者需同时具备以下4个条件[7]：①有美国护士注册执照或被其他国家护理专业、法律认可且与本国水平相当的相关证件；②作为注册护士在美国有2年以上的工作经验；③在申请考试前3年内至少从事过2 000 h与疼痛相关的护理工作，如疼痛评估、管理、教育及研究等；④在申请考试前3年内已完成30 h的继续教育学习，其中至少有15 h的学习内容与疼痛相关。符合上述4个条件后，申请认证者便可随时申请参加认证考试。一旦认证申请通过审核，申请认证者便会收到参加考试的通知书。美国的各大城市都设有该考试的考点，申请认证者可在接到考试通知的90 d内自行选择时间和地点参加考试[8]。

1.1.3 认证培训 美国疼痛护理学会(American Society for Pain Management Nurses, ASPMN)是开展疼痛护理认证考试培训项目的专业学术组织，且培训课程仅可由美国疼痛护理学会的教师授课。若一些机构需要开展认证考试的培训项目，需向美国疼痛护理学会提出申请，美国疼痛护理学会会派专业教师支持培训项目的开展[9]。目前，培训形式已经拓展到在线研讨会和在线门户学习。美国疼痛护理学会的官方网站上会提供疼痛护理认证考试的准备课程及美国疼痛护理学会组织召开的部分会议视频。在线形式的教育可确保护士能够每天得到专业上的成长，并给予护士充分的机会以获得继续教育学分，从而保持疼痛管理护士的认证状态[10]。

1.1.4 认证考试 疼痛护理认证考试即对护士所掌握的疼痛生理、病理知识及知识应用于护理实践的情况进行考核。疼痛护理认证考试为包含175道题目的机考(computer-based test，CBT)，考试时间为3.5 h[11]。考试题目由美国护士认证中心根据考试大纲、参考书目等资料编写，考试通过标准及认证合格标准的制定均由美国护士认证中心负责。175道题中，25道题是预测试题，不计分，是为了让考生熟悉考试题目而设置的，另150道题是计分题，属于正式考试内容。150道题中，疼痛的基础知识29道(19.33%)，评估及再评估40道(26.67%)，干预65道(43.33%)，教育及合作16道(10.67%)[12]。美国护士认证中心提供考试大纲，并推荐一些文献和书目供考生复习备考。考试大纲包括疼痛的基础知识、评估及再评估、干预、教育及合作4部分内容[12]。其中疼痛基础知识包括3大方面:疼痛的定义及分类；疼痛相关知识及概念，如闸门控制理论、疼痛产生的机制、药物成瘾及耐受等；伦理及护理实践的范畴、标准和指南。评估及再评估包括4大方面：疼痛的评估及再评估，如疼痛的特点、疼痛相关的身体评估、干预后再评估等；疼痛评估工具，如选择合适的工具评估病人的疼痛等；功能评估、生活质量及相关症状；病人及家属疼痛既往经历。干预包括药物干预、非药物干预、药物-非药物结合管理、副作用及并发症处理4方面内容。教育及合作包括宣教、团队交流与合作两方面内容。美国护士认证中心推荐的备考资料有《疼痛护理核心课程》《立场声明：疼痛管理中安慰剂的使用》《病人宣教的实践》等17本图书及4篇论文[13]。其中，美国疼痛护理学会出版的《疼痛护理核心课程》介绍了基础实践和高级实践的科学基础和护理过程，是美国疼痛护理教学的经典教材，第3版于2017年发行。

1.1.5 认证证书 美国护士认证中心组织的疼痛护理认证考试是一个基于能力的考试，它提供了一个有效、可靠的评估注册护士的入门级疼痛护理临床知识和技能的方法。一旦有资格参与认证考试，并成功通过考试，将被授予注册护士-委员会认证证书。国家认证机构委员会(National Commission for Certifying Agencies)和专科护理认证认可委员会(Accreditation Board for Specialty Nursing Certification)均认可美国护士认证中心的认证。注册护士-委员会认证证书有效期为5年，即疼痛管理护士的认证每5年更新1次，在证书有效期届满1年内可提出再认证的申请，主要根据继续教育时长、实践时长、质量改进项目及科研等情况进行再认证[14]。

1.2 高级实践-疼痛管理护士的认可现状 与疼痛管理护士的认证不同，高级实践-疼痛管理护士是一种对角色认可的称谓，而非认证。认可流程为：在成为一名高级实践注册护士(advanced practice registered nurses，APRN)且通过疼痛护理认证考试之后，便可申请“高级实践公文包项目(Advanced Practice Portfolio Program)”，若申请成功便被认可为一名高级实践-疼痛管理护士[15]。

1.2.1 认可机构 “高级实践公文包项目”由美国疼痛护理学会于2014年组织开展，其目的是促进高级疼痛护理的卓越实践，鼓励持续的专业发展。美国疼痛护理学会是美国疼痛护理领域公认的专家型学术组织，创建于1990年，致力于研究疼痛管理护士的角色，开发疼痛护理管理的核心课程，制定疼痛护理管理的标准与范围，发布疼痛护理领域的立场声明(position statements)及临床指南，与其他专业组织一起协作，参与完善与疼痛相关的法律，并提供疼痛护理的教学和培训。

1.2.2 认可条件 申请认可者必须具备以下4个条件[16]：①持有高级实践注册护士证书或从事高级实践护理；②通过美国护士认证中心的疼痛护理认证考试；③拥有硕士、硕士后或博士学位，为一名高级实践注册护士，包括开业护士(nurse practitioner，NP)、护士助产士(certified nurse midwife，CNM)、注册麻醉护士(certified registered nurse anesthetist，CRNA)或护理专家(certified nurse specialist,CNS)；④达到合格标准的相关工作必须在持有高级实践注册护士证书后完成。

1.2.3 认可内容 “高级实践公文包项目”为分数制，申请认可者可在8大类活动中(继续教育、项目、科研、出版物、教学、专业组织、学术教育/高级实践认证、未立项的活动/项目)获得相应的分数，累计达到100分便可申请认可。100分中，要求50分必须与疼痛护理直接相关，另外的50分必须能够反映疼痛护理实践[16]。此外，要求至少有20分来自于疼痛护理直接相关的继续教育学习。至2017年4月，美国仅17人通过了该认可项目，被认可为高级实践-疼痛管理护士[17]。

1.3 实践现状

1.3.1 疼痛管理护士的实践现状 疼痛管理护士的实践内容包括6大类[18]，分别为：①疼痛评估、监测及评价；②药物管理；③非药物疼痛管理；④对病人及家属提供镇痛咨询并对其进行疼痛治疗方面的沟通交流；⑤病人及家属宣教；⑥团队合作、组织活动及专业教育。2010年美国护士认证中心开展了一项对美国疼痛管理护士角色实现的全国范围内的调查，发现疼痛管理护士自身认为其角色为临床护士(35.4%)、开业护士(14.0%)、临床护理专家(13.0%)、临床协调者(8.9%)、教育者(7.9%)、个案管理者(1.7%)、研究者(0.7%)等[18]。

1.3.2 高级实践-疼痛管理护士的实践现状 美国在高级护理实践方面的发展始于19世纪中期，现已建立较为成熟的高级护理实践体系。疼痛管理是其中的一个专科，高级实践-疼痛管理护士的实践聚焦于某个人群，如成人、儿童、家庭、心理健康、女性等。高级实践-疼痛管理护士的实践主要包括组织或接受一定数量的疼痛管理继续教育、组织开展疼痛管理项目、从事疼痛护理研究、发表科研成果、开展疼痛护理教学工作、参与专业组织并开展一定的工作、开展疼痛护理的学术教育等[15]。

2 我国疼痛专科护士的认证及实践现状

与美国规范、系统化的认证及实践不同的是，我国在疼痛专科护理领域尚处于萌芽和探索阶段。尽管如此，在为数不多的几篇文献中均采用“疼痛专科护士”的称谓[2-4]，指在疼痛护理领域，具有较扎实的知识及技能，完成了规定的疼痛护理相关教育课程学习并通过考核而被认定合格的护士。

2.1 疼痛专科护士的认证现状 我国疼痛专科护士的认证尚处于起步阶段。目前，我国尚未建立疼痛专科护士的认证体系，仅有少数医院自行开展了疼痛专科护理知识及技能的继续教育培训班，培训结束后，由主办方向学员发放课程的学分证书。上海、杭州、成都、广州、贵阳、南京等多地均已开展了国家级或省级的疼痛专科护理继续教育培训班[19]。如2009年上海长海医院首次在我国开展了疼痛专科护士的短期疼痛教育项目，学员完成项目学习考核后，由长海医院授予疼痛专科护士培训证书[20]；2010年—2012年四川大学举办了3期国家级继续医学教育项目——疼痛专科护士培训班，培训结束后授予国家级继续教育学分[21]。研究表明我国各地继续教育班的培训目标不尽相同，培训包括2 d～3 d的授课及半天的医院内参观两部分[19]。培训方式主要为讲座和专题讨论形式的面授课程。培训内容涉及疼痛概念、护士在疼痛管理中的作用、病人宣教、疼痛治疗、术后疼痛护理、癌症疼痛管理、姑息治疗中的疼痛控制、疼痛护理质量管理、疼痛护理科研等专题。培训效果的考核方式呈多样化，既有采取培训主办方自行设计的问卷进行调查，也有采用《疼痛管理知识和态度调查问卷》考核培训效果。由此可见，我国目前疼痛专科护士的认证主要以继续教育培训的形式为主，而培训内容、培训大纲、培训教材等均由各主办单位自行决定，目前尚未得到统一。此外，除了继续教育培训外，有的医院以进修方式培训疼痛专科护士，进修结束后，由主办医院发放进修证书[19]。然而，目前我国对疼痛专科护士的认证仅停留在培训层面，国家层面尚未有统一的认证考试。

2.2 疼痛专科护士的实践现状 虽然我国尚未开展疼痛专科护士的资格认证工作，业内对疼痛专科护士的角色定义也尚未达成共识，但有部分医院将获得疼痛专科护理继续教育培训学分证书或进修证书的护士当作疼痛专科护士看待，在疼痛专科护士的角色设立和实践上进行了有益的探究。根据角色的独立性与否，我国的疼痛专科护士可分为两类：①兼职的疼痛专科护士。医院将护理单元内的疼痛护理骨干或疼痛资源护士(pain resource nurse, PRN)称为疼痛专科护士。他们以床边护理工作为主，在此基础上兼任本科室护士的疼痛知识培训和复杂案例的疼痛护理工作[22]。我国现有的疼痛专科护士多以该兼职形式存在。②全职的疼痛专科护士。在我国，北京、浙江、山东、江苏等地的少数医院通过医院内认证的方式，设立了全职的疼痛专科护士。他们主要在急性疼痛管理领域发挥作用，是多学科合作的急性疼痛服务组织中的重要成员[23]。他们在麻醉医生的监护下开展疼痛查房，评估病人的镇痛效果和镇痛药物副反应，遵照麻醉医生的医嘱处理病人的疼痛问题，并对病人开展宣教。在临床工作之外，他们在临床护士的疼痛护理知识培训、团队协作、疼痛管理质量改进和疼痛护理科研方面发挥作用。

3 美国疼痛管理护士、高级实践-疼痛管理护士与我国疼痛专科护士的比较

3.1 称谓 在美国的疼痛护理领域，并没有疼痛专科护士的称谓，仅有疼痛管理护士及高级实践-疼痛管理护士两种称谓。与疼痛管理护士不同的是，在注册护士的基础上，高级实践-疼痛管理护士需要硕士及以上学历，为一名疼痛管理高级实践护士(APN)，包括NP，CNS，CNM及CRNA 4类。这4类APN须获得相应的执业资格证书，如NP须具有由国家执业护士基地(National Organization of Nurse Practitioner Foundation，NONPF)颁发的执业资格证书，CNS须具有由美国护士认证中心或美国护理学院协会(American Association of Colleges of Nursing，AACN)颁发的执业资格证书。

吴文芳等[24]指出美国的专科护士分为低级专科护士和高级专科护士，低级专科护士主要以继续教育的形式存在，而高级专科护士培养是以在校教育为基础的，学历水平一般定位在硕士及以上。故疼痛管理护士指低级专科护士，高级实践-疼痛管理护士指高级专科护士。我国疼痛专科护士现以继续教育形式存在，且对学历尚未做出要求，此外，考虑到我国疼痛专科护士的发展尚处于起步阶段，且护士学历以中专(42.0%)和专科(45.4%)为主，本科学历只占10.5%，而研究生学历仅占0.1%[25]。在专科护士的发展方面，我国尚未对研究生学历的护士开展认可项目，因而目前我国文献中指的“疼痛专科护士”更接近于美国的疼痛管理护士。

3.2 认证、认可现状 当前美国主要以认证和认可两种形式对疼痛护理领域护士的疼痛护理知识和技能开展审核，且已经形成了成熟的认证、认可体系。我国对疼痛专科护士的认证尚处于起步阶段，尚无认可体系。而负责认证的机构、认证条件、培训、考试、再认证等均尚未形成全国统一、规范的体系，主要体现在以下3个方面：①我国缺乏权威认证机构。美国疼痛管理护士由美国护士认证中心进行认证，高级实践-疼痛管理护士由美国疼痛护理学会进行认可，而我国疼痛专科护士的认证由部分医院独立开展，且认证证书仅在某个地区适用，不能适用于全国各地，缺乏权威性。②我国培训项目较少。美国疼痛护理认证考试之前，美国疼痛护理学会提供相应的培训项目，如提供在线课程、支持地区开展培训项目、派遣专业教师授课等。而我国多以继续教育或进修的形式开展培训，为数不多的继续教育或进修的机会满足不了护士的专业化发展，且目前的继续教育培训多由各地医院凭经验组织开展，尚未得到国家层面相关机构的专业支持，培训效果尚待提高。此外，尚缺乏疼痛护理相关的网络课程，护士汲取疼痛知识的途径较少。③我国缺乏疼痛专科护士的认证体系。美国有着明确的疼痛管理护士认证体系及高级实践-疼痛管理护士的认可体系。而我国疼痛专科护士认证均由开展认证的医院自行决定，国家层面尚未形成统一的认证体系。

3.3 实践现状 美国疼痛管理护士绝大多数为床边护士，因而聚焦于解决临床疼痛问题，如开展规范的疼痛评估、与病人及家属进行交流并开展疼痛健康教育、执行镇痛治疗医嘱、观察镇痛治疗副反应、给予非药物镇痛措施等。而高级实践-疼痛管理护士的实践聚焦于解决特殊人群(如老年病人、儿童)的疼痛问题，在临床实践的基础上开展教学及科研工作以及在疼痛护理领域的组织和领导工作。与疼痛管理护士相比，高级实践-疼痛管理护士更注重教学、科研及管理工作。我国疼痛专科护士的实践主要基于医院的需求，解决临床复杂案例的疼痛护理工作，或在多学科合作团队中发挥作用。他们的实践范畴更接近于美国的疼痛管理护士。

4 对我国未来疼痛专科护士认证及实践的展望

4.1 建立全国性的疼痛护理学术组织 随着疼痛医学的发展，早在1989年我国便成立了中华疼痛学会(Chinese Association for the Study of Pain, CASP)，1992年转为中华医学会疼痛学分会，以提高我国疼痛理论和临床防治的研究水平。而在疼痛护理方面，至今尚未成立全国性的疼痛护理学术组织，仅有部分地区成立了地方性的学术组织，如2003年上海市护理学会批准外科专业委员会增设疼痛护理专业组。学术组织的建立有助于各地区之间的学术交流及合作，有利于各地区间的平衡发展。建议借鉴美国疼痛护理学会的经验，建立全国性的疼痛护理学术组织，通过组织全国性学术会议、举办疼痛护理学习班，为卫生行政部门提供疼痛护理工作建议及开展国际学术交流等活动，指导疼痛护理实践，推动疼痛护理学科的发展。

4.2 建立疼痛专科护士培训基地 美国疼痛管理护士、高级实践-疼痛管理护士的培养依赖于专科护理认证、认可机构及项目, 由于我国护理在校教育仍然以通科教育为主，疼痛专科护士的培养主要以继续教育形式进行。因而，建立规范的继续教育培训基地对我国疼痛专科护士的发展有着重要意义。《中国护理事业发展规划(2016年—2020年)》[26]提出了在“十三五”期间要重点开展专科护士等人员的培训、切实提高护理服务能力和管理水平的任务。随着专科护理的发展，部分专科护士培训基地的建立已经上升到国家战略高度。然而目前主要建立有重症监护、急诊急救护理技术、血液净化护理技术、肿瘤护理专业、手术室护理专业、精神护理专业6种国家级专科护士培训基地，尚未建立疼痛护理专业培训基地[27]。

相关研究表明，目前我国专科护士培训机构的办学环境、教学设备、师资力量、教学管理水平等参差不齐，导致专科护士的培训质量不容乐观[28]。鉴于当前我国疼痛专科护士的培训主要以继续教育班的形式开展，建议我国相关行政部门制定统一、规范的国家级疼痛专科护士培训基地认定标准，依据标准建立培训基地，并定期对培训基地进行验收和评估，对培训基地实行动态管理，以确保专科护士培训的质量。此外，在建设疼痛专科护士培训基地的基础上，还需编写规范的培训教材及培训大纲等相关培训资料。统一的教材有助于从国家层面对疼痛专科护士的培训和资格认证达到统一的规范和标准。建议相关机构编写规范化的疼痛专科护士培训教材，包括理论与实践学时学分、考核方式及评分标准等内容。

4.3 建立疼痛专科护士认证制度 资格认证制度可以促进专业技术人才培养以及专业建设的规范化发展。统一专科护士认证制度是培养合格人才的基础，可保证公平公正地进行人才选拔，有利于护理专科化的健康发展。首先，国家层面应设立权威的认证机构，明确科学的认证程序。如美国护士认证中心和美国疼痛护理学会两大机构对护士进行认证、认可。其次，认证机构应明确疼痛专科护士的资格认证条件。建议基于我国国情，借鉴美国认证经验，如对护士的工作经验、从事疼痛护理工作时长、参加疼痛相关继续教育时长等做出要求，并对护士的受教育水平、英语水平、工作经历、继续教育培训、应具备的知识和技能水平等内容作出明确、统一的规定，建立我国疼痛专科护士资格认证的统一标准。再者，应建立疼痛专科护士的考评体系。建议参考美国认证考试形式、内容等，参照我国注册护士的考核办法，基于不同的疼痛护理亚专科特点及角色的独立性程度，建立疼痛专科护士的考评体系，并采用合适的考试形式对护士进行认证[19]。

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