为了切实提高江苏省临床护士实际工作能力，自2012年起江苏省创新开展实境横断面考核模式，注重临床工作中实际面临问题的解决，培养护士整体护理和评判性思维的能力，该考核模式的实施可有效提高护士综合素质和临床实际工作能力[1]。南京医科大学附属淮安第一医院神经外科是工作3年内年轻护士必须轮转的科室之一，导致神经外科夜间值班的护理人员多为工作1年～ 5 年的护理人员，他们经验不足、业务水平不高，给夜班护理工作带来一定难度，夜班护士准入考评是对新护士或轮转护士独立值班能力的肯定[2]。神经外科以往采用先理论后技能的培训考核模式进行夜班准入考评，实施过程中发现准入考评合格甚至优秀的护士在遇到突发事件时，不能有效地运用掌握的知识和技能对病人做出迅速、正确的判断和处理，往往显得紧张、手忙脚乱，不知道该怎么做，常导致病人家属的不满和投诉[3]。结合科室目前护理现状，为帮助新护士及轮转护士尽快掌握专科工作特点，有计划地培养他们的临床实际工作能力，尝试采用实境横断面考核方式，即对发生在病人身边的即刻情景进行培训考核的模式进行夜班准入考评，以点带面，提高夜班准入护士的实际工作能力，使其能够更好地胜任夜班工作，取得了较满意的效果。现报道如下。
1资料与方法
1．1 一般资料 选取南京医科大学附属淮安第一医院2015年度和2016年度神经外科两个病区的新护士及轮转护士共计38人作为研究对象，均为女性，按入科时间将2015年度的新护士及轮转护士共计18人作为对照组，其中新护士6人，轮转护士12人；年龄17岁～23岁(20.1岁±0.9岁)；专科10人，本科8人；工作年限0．7年～3.1年(1.2年±0．6年)。将2016年度的新护士及轮转护士共计20人作为观察组，其中新护士8人，轮转护士12人；年龄18岁～22岁(19.4岁±0.7岁)；专科12人，本科8人；工作年限0.5年～2.3年(1.1年±0.5年)。两组性别、年龄、学历、工作年限等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组新护士或轮转护士入科前均进行1周的脱产专科理论及技能培训，入科后均由资历相同、临床经验丰富的资深护士负责临床带教与指导，由1名专职总带教护士负责专科培训计划的实施与考核，保证两组护士接受的专科培训无差异，且本研究已获得医院伦理委员会批准同意。
1.2 考核方法
1.2.1 对照组方法 按照先集中理论授课后技能示教、再考核的培训考核模式对新入科护士进行夜班准入考评，其中理论考核内容包括专科岗位职责、流程、应急预案、护理文件书写规范及护理常规等内容，技能考核包括常见操作(如口腔护理、会阴护理等)及专科操作(如颅内压监测、冰毯使用等)，新护士及轮转护士入科后由科室指定带教老师负责带教，新护士入科第3个月的第1周(轮转护士入科第1个月的第3周)由专人负责夜班带教(新护士带教4轮夜班，轮转护士带教2轮夜班)后，由本人提出申请参加科室夜班准入考评，考核合格后方可单独值夜班，享受绩效待遇及夜班费，考核不合格者继续在带教老师指导下学习和工作，直至考核合格，带教期间不享受绩效待遇及夜班费。
1.2.2 观察组方法 运用实境横断面考核模式进行夜班准入考评，具体实施步骤如下。
1.2.2.1 成立培训考核小组 小组由6人组成，由病区护士长任培训组长，科室总带教护士任副组长，成员由2名专科护士及2名责任组长组成，各有职责和分工，负责科室新护士或轮转护士的夜班准入培训和考评工作。
1.2.2.2 制定夜班准入考评评分标准 根据江苏省卫生厅护士工作能力考核方法[4]结合我科护士及病人特点，自行设计《神经外科夜班护士准入考评评分表》，包括病人资料、考核实境横断面、评价项目、病情评估能力、护理措施落实、健康教育宣教、护理记录书写、动手操作能力8项考核项目，其中实境横断面有交接班、测生命体征或血糖、胃肠减压、记录出入量、转科/出入院、手术病人的交接、指导有效咳嗽、仪器使用等18个考核项目，总分为100分，70分为合格，本次调查量表Cronbach’s α系数为0.813，专家内容效度指数(CVI)为0.893，表明量表结果可信[5]。
1.2.2.3 组织培训 观察组护士进科的第1周，科室培训小组常规完成夜班准入考评流程及其评分标准等相关内容的培训，首先由培训副组长进行PPT集中授课，然后由培训组成员选择专科常见病例，设计各种动态化的情景以及各种横断面进行模拟示教，最后组织受训护士进行各种情景的实境演练，直至熟练掌握。
1.2.2.4 夜班护士准入考评 ①个人提出申请，确定准入评价考核日期。准入人员常规在考核前1周向科室培训组提交申请，由培训组长或副组长结合科室排班情况确定考核日期，常规选择每个月的月中和月末；②准入评价考核具体流程：首先考官(常规由培训组长或副组长带1名培训组成员担任)现场查看排班表，了解被考核护士分管床位情况，从中选择1例病人，看病历、护理记录、了解病人情况，然后参照考核表对该护士进行跟班随机考核，跟随护士30 min，不打断护士工作，观察护士评估、护理病人等情况，结合病人实际情况考核护士1项或2项操作，再提问与该病例相关专科知识，并要求被考护士做自我评价，最后由考官现场点评。
1.2.2.5 质量控制 病区护士长负责督查科室总带教护士是否按照培训计划组织新护士或轮转护士进行培训，受训护士有无参照评分标准进行实境演练，以及夜班准入考评结果等情况。本次考核达标者则进入单独排班阶段，享受绩效工资及夜班费，考核不合格者将继续接受科室专人带教培训，直至考核合格为止。
1.3 评价方法
1.3.1 两组护士的临床实际工作能力比较 培训组长常规在每位新护士或轮转护士通过夜班准入培训后，在其规范化培训范围(新护士6个月，轮转护士3个月)内，每月安排1周的应急责任班，病人病情变化时，负责配合医生进行抢救，培训副组长和1名培训组成员参照我院护理部统一制定的护士实践能力考核表，随机进行各实境横断面现场考核，主要考核其对于病人病情变化时的观察能力、应急配合能力及相关急救动手能力等内容，两组护士完成规范化培训后，培训组长负责对两组护士实际工作能力的考核成绩进行统计，取平均值进行比较。
1.3.2 2015年度与2016年度的夜间护理质量得分比较 分别取2015年度与2016年度护理部对神经外科新准入护士夜间护理质量的督查结果，督查内容主要包括危重病人护理质量、护理安全质量、护理文件书写质量、病区管理质量及特殊药品管理质量等，总分为100分，取1年质控平均值进行比较。
1.3.3 不良事件发生情况 收集2015年度与2016年度神经外科发生的不良事件例数、类型及新准入护士所占的比例。
1.3.4 满意度 参照护理工作满意度调查问卷(住院病人)[6]自行设计“神经外科夜班护士准入考评模式满意度调查问卷”，包括新准入护士及带教老师对此模式应用于夜班准入考评的满意度及住院病人及家属对新准入护士的满意度。调查表采用5级Likert标度法，很满意计5分，满意计4分，一般计3分，不满意计2分，很不满意计1分[7]。基本满意率=(很满意+满意)/(很满意+满意+一般+不满意+很不满意)×100%。以满意率达80%及以上作为新准入护士、带教老师、病人及家属满意。收集调查项目齐全、无空项的答卷为有效问卷。本次调查量表Cronbach’s α系数为0.825，专家CVI为0.886，被试选用对象包括神经外科新夜班准入护士、带教老师、住院病人及家属。调查表在每位新护士或轮转护士专科培训周期结束后，由培训组长负责发放，其中护士满意度调查问卷共发放 38份，对照组回收18份，观察组回收20份；病人及家属满意度调查问卷共发放720份，对照组回收360份，观察组回收360份，均为有效问卷。
1.4 统计学方法 采用SPSS13.0软件进行数据统计，计量资料用均数±标准差
表示，采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 两组不良事件发生情况比较(见表1)
表1两组不良事件发生情况比较例
2.2 两组准入护士、带教老师对不同夜班准入考评模式的满意度及科室病人及家属对新准入护士的满意度(见表2)
表2两组新准入护士、带教老师对夜班准入评价模式满意度及病人、家属满意度比较
2.3 两组护士实际工作能力和夜间护理质量比较(见表3)
表3两组护士工作能力和夜间护理质量评分比较
分
3讨论
3.1 实境横断面考核模式能够提高新准入护士的实际工作能力和夜间护理质量 目前，我院参与神经外科夜间值班护士中，3年以下护士占60%以上，1年以下护士占20%，他们年龄小、干劲足，但护龄低、临床实践经验少，加之神经外科危重病人多、病情变化迅速，护士独立值班时遇到的问题多而复杂,加强护士独立值班前的培训及考评，提高夜班护士应对各类应急事件的能力，就显得尤为重要[8]。以往采用先理论、后技能培训及考核模式对新护士或轮转护士进行夜班准入考评，这种准入考评模式中理论及技能考核与临床实际工作脱节，尤其是理论考核，对于接受3年以上系统的在校教育、考取了护士执业资格的护士来说，理论考核并不难，而各种技能考试，通过短时间强化训练后也比较容易掌握。但是，具备这些知识和技能，并不代表护士在单独值班期间能够解决临床实际问题，特别是在遇到紧急情况下，常会出现慌乱，不能有效地运用所学知识及技能迅速做出正确处理[9]。应用实境横断面考核模式进行夜班准入考评后，护士直接面对的是具有个性化的临床病人，1个考核病例中涉及交接班、翻身、有效咳嗽等问题，存在很多不确定因素，护士通过对病人的现场评估和交流，锻炼了自身的心理素质，考官在考评时也可以观察护士能否将所学到的专科知识灵活地运用到病人身上，这种模式更能体现考核的真实性，且每次考核结束时，对于护士存在的不足，考官都会现场反馈及指导，这对于新护士来说，无疑又做了1次培训，为其以后单独值班遇到类似事件积累了经验，奠定了基础。表3结果显示，应用实境横断面考核模式对夜班护士准入考评后，他们在夜间独立值班期间遇到各种应急事件时，其临床实际工作能力较前比较有了明显提高，有效地保证了夜间护理质量。
3.2 实境横断面考核模式能够降低新准入护士不良事件发生情况 有文献报道，发生护理差错的护士中有57.4%为工作3年内的护士，新护士年轻、临床护理经验匮乏，轮转护士对新科室专科疾病不熟悉等特点，导致他们成为护理差错高发的群体[10]。根据新护士或轮转护士自身的特点，神经外科培训小组应用实境横断面模式对夜班待准入护士进行培训和考评，培训小组每次培训时，均会设计专科常见病例动态情景所涉及的各种横断面，进行模拟示教和组织实境演练，为受训护士在以后工作中面对类似事件处理时积累了宝贵的经验，此种培训方式更具有真实性和实用性。受训护士在夜班准入考评时，通过负责范围内现有病例的病情评估，知晓自己如何进行病情观察及护理，考官通过现场横断面实境考核了解该护士对病人发生突发情况时的病情观察、应急处理及急救技术掌握情况，考核后通常会指出不足，并指导其如何去做，这种模式对于年轻护士来说，实际上就是一种思维能力的训练。应用实境横断面考核模式进行夜班准入考评以后发现，这些新准入护士在独立值班时，工作计划性和秩序性较强，能分清事情的轻重，正确处理一些突发事件；在病情观察和评估方面，也能够有效识别病情变化的先兆，得到病人高度信任，工作质量得到保证。表1显示，观察组1年内不良事件发生情况较对照组有了大幅度下降(P<0.05)。
3．3 实境横断面考核模式能够提高新准入护士及带教老师的满意度，获得病人及家属的肯定 据报道，夜班护士的应激源主要来自病人方面，一般低年资护士不怕忙和累，最害怕病人病情恶化和家属情绪过激，会感到无助、慌乱[11]。夜班护士不仅需要具备扎实的理论知识和娴熟的操作技能，还需具备临床护理思维能力及应变能力等[1]。神经外科以往是通过先理论后技能模式进行夜班护士准入考评，在临床工作中发现，新准入护士通过该培训模式获得的知识和技能并不能转化为自身的工作能力，也不能帮助他们解决独立值班时所遇到的实际问题。本研究将实境横断面考核模式应用于夜班护士准入考评，该模式以设计案例、动态情景及横断面实境演练为主，准入考评时，护士面对的对象不再是书本和模拟人，而是真实的病人，需要应对病人千变万化的临床情形，特别是一些紧急情况的应急处理，这种模式更能有效地识别新护士或轮转护士是否具备独立上班的实践能力。同时，对担任培训老师的护士也是一种锻炼，他们在每次培训过程中，承担的角色不再是课程传递者，而是学习的管理者，需要根据自己所带护士自身的特点，将培训内容与平时实际工作有机结合，这样更能激发他们的学习兴趣，使护士接受度更高。通过培训和考评，这些新准入护士在夜间单独值班期间，由以往被动地观察病情、机械地记录各种护理记录单、刻板地按时间段进行工作的状态，转变为及时、动态地观察病人的病情，积极主动地协助医生对病人进行救治，他们在独立面对抢救病人时，能够克服以往急救中的忙乱心理，根据疾病的轻重缓急，在短时间内选择正确的措施，获得病人、家属和同伴的肯定和好评。表2显示，实境横断面考核应用于夜班护士准入考评，有利于建立良好的护患关系，提高病人满意度。
综上所述，将实境横断面考核应用于新护士或轮转护士夜班准入培训及考评，能够提高新准入护士的临床实际工作能力，有效改善科室夜间护理工作质量，降低科室不良事件的发生率，从而保障夜间护理安全，提高护患满意度。
参考文献：
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