根据世界卫生组织报告，全球每年约有42.4万人死于跌倒，60岁以上的老年人死亡率最高[1]。2014年我国伤害监测系统分析数据结果显示:60岁及以上老年人因跌倒就诊41 075例，占所有非故意伤害就诊的52.81%[2]。引起老年人跌倒的危险因素众多，既有生理、心理、病理、药物等内在因素，也有环境、社会等外在因素，而跌倒的发生是多因素相互作用的结果[3]。1990年英国Reason[4]提出“瑞士奶酪模型”，亦称为“累计行为效应”，广泛用于航空安全管理，后被医学研究者发现用于病人安全管理中，取得了良好的成效。该模型把不良事件的发生喻为四片“奶酪”(即4个层面):组织的影响、不安全监督、不安全行为预兆、不安全的操作行为，每一个层面都代表一层防御管理机制，而奶酪上的“洞”呈动态变化，代表着防御机制中的缺陷之处，当四层面上的“洞”位置大小完全吻合排列成一条直线时，不安全因素就会穿过防御机制，导致不良事件的发生[5]。本研究引用奶酪模型管理模式，旨在探索老年病人跌倒预防管理模式，现将研究结果报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 将2016年7月1日—2016年12月31日在我科接受住院治疗的老年病人386例纳入对照组，其中男206例，女180例，年龄(72.11±6.60)岁，平均住院时间8.99 d；于2017年1月1日—2017年5月31日收治入院的老年病人397例纳入观察组，其中男216例，女181例，年龄(70.66±6.58)岁，平均住院时间8.53 d。两组病人年龄、性别、住院时间等基本资料方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 研究方法
1.2.1 对照组跌倒预防管理模式 采用本科室老年科预防跌倒标准管理模式，包括入院对病人进行跌倒评估，给予相对应的腕带颜色，若评估为跌倒高危病人，则床旁悬挂高危跌倒标识，每日行跌倒“十知道”健康宣教。
1.2.2 观察组跌倒预防管理模式 实施瑞士奶酪模型跌倒预防管理模式，方法如下。
1.2.2.1 跌倒事件回顾分析 运用瑞士奶酪模型对2016年7月1日—2016年12月31日住院病人发生的跌倒事件进行分析。①组织的影响：当发生跌倒不良事件时，责任护士主要将注意力集中于病人的治疗和按照医院所规定的流程进行不良事件的上报等后续处理，而并未从各角度给予回顾性的、系统的根因分析。当病人无明显创伤且不追究责任，部分低年资护士会担心担责任或影响发展而心存侥幸，导致瞒报、漏报现象的发生，给今后病人的安全管理造成巨大的隐患。当跌倒不良事件发生时，只有将事件发生过程汇报出来，与科室人员进行交流学习，分析原因，避免此类不良事件的再发生，同时对科室起着警示作用，为病人营造健康安全的就医空间。②不安全监督：部分责任护士的健康宣教未落实全面，易忽略对病人家属的安全教育，特别是新来的家属未再次予以跌倒相关知识的教育，未能引起家属对跌倒预防的重视，缺乏跌倒预防意识。且许多病人、家属安全意识不足，部分病人认为自己病情较轻，不属于高危跌倒人群，拒绝采取跌倒预防措施，而责任护士也未予以重视，事实上2016年6月发生跌倒的1例病人就是由于病情较轻，自我防范意识不足，在自行检查的过程中发生了跌倒，对病人的身心健康造成了巨大的影响。③不安全行为预兆：随着老龄化的发展，老年人自身稳态功能、骨骼肌肉功能等下降，且合并疾病众多，多数老年人呈步态不稳状态，而此类病人最易发生跌倒，是跌倒预防的重点人群。部分老年病人不愿麻烦别人，行为活动都拒绝家属的帮助，如半夜起床时由于灯光昏暗最易发生跌倒。由于卫生间潮湿且滑，是老年人最易发生跌倒的高危地点，且老年病房卫生间扶手设计不合理，不锈钢材质质地较硬，当病人跌倒时碰到扶手，其将转变为一个伤害因素，加重病人跌倒伤害的严重程度。④不安全的操作行为：责任护士对病人跌倒风险评估能力不足，受主观影响较大，因而高年资护士和低年资护士所评结果会存在差异，在评估培训的过程中都是对科室护理人员进行统一的培训。有研究表明，不同的年资、职务、职称会影响护士对病人跌倒的关注度[6]。还有部分护士在跌倒宣教的过程中，仅完成单向对病人的宣教，未对病人及家属进行评价，了解其是否已掌握相关预防知识，并且能熟练运用。
1.2.2.2 填补奶酪上的漏洞 ①完善跌倒处理上报流程，构建良好的护理安全文化管理氛围。跌倒不良事件发生后，一般性跌倒按医院规定24 h内予以上报，而跌倒后果较重即时上报。对于主动上报者，应建立适当的奖励机制；相反，对于不认真履行跌倒预防流程，或故意隐瞒未上报应给予相应的惩罚措施。增强护士跌倒预防意识，降低跌倒不良事件的发生。②加强陪护人员跌倒预防意识。对病人家属及陪护人员进行跌倒相关知识宣教，内容包括相关案例分析、跌倒相关的高危因素及预防措施、跌倒发生时的处理措施等，纠正病人对跌倒认知的误区，使家属及陪护人员意识到跌倒的危害性和严重性。对于不同文化程度、安全意识、就医依从性不同的病人及家属，制定个体化健康教育方案及预防跌倒的健康行为。③重点关注老年跌倒高危群体，改善病房硬件设施。不仅将跌倒评估为高危的病人纳入高危群体，还应包括步态不稳、依从性差、安全意识差、无家属陪伴、服用降压药等高风险病人，每日对病人进行动态评估及跌倒预防措施的宣教，注重病人的反馈信息和关注其依从性，确保跌倒预防措施的落实。确保病房内卫生间水渍能及时处理掉，卫生间的扶手可在外层包上泡沫海绵，增加握住时的摩擦力，并且由于质地较软，如病人发生摔倒时降低对病人的二次伤害。④对护士进行个体化跌倒知识培训。将对老年病人跌倒预防理念及措施纳入新入职护士的培训之中，科室选派不同层级护士参加国家级或市级等老年安全护理培训班，学习相关领域最新研究进展，并在科室进行分享学习，以进一步改善老年病人安全护理措施。另外，可在科室定期进行情景模拟演练、跌倒预防知识竞赛等生动有趣的活动，便于护士更加生动形象地掌握跌倒预防知识。
1.2.3 评价指标 比较观察组和对照组在不同跌倒预防管理模式下本科室跌倒不良事件发生例数。比较本科室护士在实施瑞士奶酪模型跌倒预防管理模式前后跌倒措施落实情况。量化评价工具采用呼亚丽等[7]所设计的住院病人跌倒预防之临床护士工作自评量表，共50项条目，包括5个维度:教育(护士以病人和家属为宣教对象的宣教评价)、病人环境安全(病人能够管理病人环境安全)、生活用具(护士给住院病人提供生活中的帮助)、医院内部管理、评估评价，量表采用Liker 5级评分法，5分代表总是，4分代表经常，3分代表有时，2分代表偶尔，1分表示从不，量表的内容效度为0.979，内部一致性α信度系数为0.950，重测信度为0.922，具有良好的信效度。病人满意度调查表采用柴黄洋子[8]所编制的中国患者满意度问卷，共7个维度、35项条目，其内部一致性α信度系数为0.975，具有良好信效度。
1.2.4 统计学方法 数据收集完成后录入Excel表，导入SPSS 23.0统计软件进行分析，描述性资料分析采取均数±标准差
计量资料呈正态分布采用t检验进行统计分析，若呈偏态分布采用非参数检验分析，计数资料采用最小理论值T=0.99<1，因而采用Fisher精确概率法。P<0.05提示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组跌倒发生情况 观察组病人397例，发生跌倒0例，跌倒发生率为0；对照组病人共386例，发生跌倒2例，跌倒发生率为0.5%。采用Fisher精确概率法进行统计分析，两组跌倒预防管理模式下跌倒发生率差异无统计学意义(P=0.244)。
2.2 两种跌倒预防管理模式下护士跌倒措施落实评估情况(见表1)
表1 护士对两组病人跌倒措施落实评估情况
分
2.3 两组病人满意度情况 观察组病人对护理服务满意度(158.18分±36.87分)高于对照组(149.91分±14.54分)，两组比较差异有统计学意义(t=10.120，P<0.001)。
3 讨论
瑞士奶酪模型具有很强的适应性，可用于海事[9]、航空[10]、煤炭[11]等安全事故分析中[12]。1998年，有学者首次将瑞士奶酪模型应用于医疗领域中，对医疗安全不良事件进行分析得出，影响病人安全事件发生与制度体系、组织管理、工作环境、医疗队伍、工作人员、工作任务和病人自身特性因素密切相关[5]。杨励[13]将奶酪模型应用于长沙市中心医院的医疗安全管理中，取得良好的成效，提出医疗管理中应着重于人性化管理，建立“追问”和“倒逼”机制，进一步优化了医疗安全管理体制。胡经文等[14]应用瑞士奶酪模型对14例输液泵用药不良事件进行分析发现，以往常规原因分析会注重于问题表面的过失，而未对问题本质进行系统性的分析，如研究中输液工具未匹配、医护交接工作流程不规范等系统原因，并提出“以人为本”的理念，将之运用于输液泵用药不良事件管理中，提升了管理的内涵。孟宪东[15]将瑞士奶酪模型用于输血差错的分析中。朱聪等[16]研究得出，应用瑞士奶酪模型管理，住院儿童跌倒发生率由0.06%降至0.02%，有效地保障了患儿住院安全。英国Scott等[17]通过对14例病人进行半结构式访谈的质性研究得出，加强沟通和重视反馈是病人安全感的重要来源，将之映射到瑞士奶酪模型之中，能构建更多的防御机制和保障病人安全的措施，即填补更多奶酪上的“洞”。
基于瑞士奶酪模型，本研究从系统的角度出发运用组织的影响、不安全监督、不安全行为预兆、不安全的操作行为4个模块进行分析后，构建了良好的护理安全管理文化氛围，加强了家属及陪护人员的跌倒预防意识，改善病房硬件设施，更加体现出科室管理的人性化方面，同时定期选派不同层级护士参加老年安全护理培训学习，增加一些趣味性活动从而形象掌握跌倒预防知识，也有助于科室文化建设。经过这一系列的管理，本科室更加人性化的环境设备、良好的护理安全管理文化氛围提升了病人满意度，且差异具有统计学意义(P<0.05)。传统跌倒预防管理下跌倒的发生率为0.5%，而瑞士奶酪模型跌倒预防管理后的跌倒发生率为0，两组比较差异无统计学意义，可能的原因:一是由于研究时间、病例的局限性，缺乏大样本数据，但课题小组会持续观测瑞士奶酪模型在老年护理不良事件中的应用效果，做更深层次的研究；二是反复入院病人较多，跌倒预防意识较好。虽然无法从统计学角度证实瑞士奶酪模型跌倒预防管理模式能有效降低跌倒发生率，但其应用进一步加深了护患之间的沟通、交流，增加了病人对护理人员的信任及满意度。研究显示，经过瑞士奶酪模型跌倒预防管理后，科室护士跌倒措施落实情况各方面均显著好于老年科跌倒标准预防管理模式，差异具有统计学意义(P<0.05)。
任何医院都无法避免安全事故的发生，我们能做的只有将风险降至最低，而不安全事故就像奶酪上的“洞”，只有将“洞”填满才能避免病人不良事故的发生。将瑞士奶酪模型应用于护理安全管理中极具可行性、科学性，有效提高了老年护理服务质量，给病人提供了安全的保障。
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