吞咽障碍作为脑卒中常见并发症，据客观量表筛查结果显示，其发生率高达80%[1]。误吸作为脑卒中后吞咽障碍的常见并发症之一，其发生率为15%～54%[2]，且在脑卒中后电视透视吞咽检查(VFSS)下，约68%的误吸为隐性误吸[3]。大量误吸可导致病人发生反复发热、营养不良、吸入性肺炎、气道阻塞甚至窒息等相关并发症，延长住院时间，增加病人经济负担[4]。研究表明，误吸使脑卒中后吞咽障碍病人发生吸入性肺炎的风险增加12倍[5]，而合理使用误吸筛查工具能够降低吸入性肺炎的发生率[6]。因此，及时筛查病人是否存在误吸，对脑卒中，特别是吞咽障碍的病人至关重要。目前我国对脑卒中后误吸的筛查未给予足够重视，同时国内至今没有相关权威机构和学会制定预防误吸的指南，导致医护人员不能及时、有效地对误吸进行准确筛查和评估[7]。因此，本研究通过对国内外与脑卒中后误吸相关因素和筛查量表等相关内容进行综述，旨在为临床医护人员合理选择误吸筛查工具、快速发现误吸高危人群、及时采取相关干预措施等提供参考。
研究表明，呼吸-吞咽模式异常、吞咽相关肌肉群力量减弱、大脑皮层相关区域受损以及年龄等因素均会引起误吸或增加误吸的风险[8]。吞咽动作一般在吸气终末相或呼气初期相完成。当呼吸吞咽模式不协调时，容易导致食团误入气道，引起误吸。在正常进食过程中，食团通过舌尖与硬腭充分接触，搅拌食物并形成糊状食团，同时舌根部与软腭接触，形成舌颚连接，将食团向咽部推进，并与会厌接触，使会厌谷消失，从而使食团从口腔部进入口腔后部，最终进入咽部，当食团到达咽部时，咽缩肌收缩，咽管封闭即咽腔消失，喉上抬，环咽肌打开，食团进入食管。因此，舌肌、舌骨上肌群、咽部肌肉以及食管上括约肌等与吞咽有关的肌肉力量减弱均会引起误吸[9]。Galovic等[10]采用前瞻性队列研究，通过对98例脑卒中后吞咽障碍病人进行MRI扫描，结果表明幕上缺血性脑卒中发生误吸与岛叶皮层区域的损伤有关，且病变发生在岛叶和额叶部位的脑卒中病人更容易发生误吸。Cola等[11]研究证实，内囊病变是误吸的最佳预测因子。多项研究亦表明，年龄>80岁也是病人发生误吸的风险[12]。其他如食物的黏度和质地也会增加病人发生误吸的风险[13]。
2.1 仪器检查
2.1.1 VFSS 作为误吸筛查的“金标准”，是以Rosenbek渗透/误吸量表作为评估渗透或误吸工具，通过调配不同黏稠度的钡剂，观察病人对不同体积和黏稠度食物的吞咽情况来确定病人是否发生渗透或误吸[14]。该检查对误吸等级分级清楚可量化，有助于临床医护人员了解病人吞咽情况，准确区分误吸(包括隐性误吸)与渗透，并给予食物质地和进食体位等指导性建议。但是由于VFSS要求病人处于直立位，并且意识清楚能配合，同时由于该检查具有辐射性，因此不适用于严重脑卒中病人和短时间内反复检查[15]。
2.1.2 纤维内镜吞咽功能检查(fiberoptic endosopic evaluation of swallowing，FEES) 是以耶鲁咽部残留严重程度评定量表作为评估渗透/误吸的评估工具，通过在FEES下观察会厌谷和梨状窝的残留情况[16]。该检查适用于重症脑卒中病人，可以及时清理痰液和观察食物是否进入气管，从而准确评估误吸的严重程度[17]。但是它不能定量分析口咽部组织结构的空间变化及食团运送的时间变量，并且造价昂贵，有些医疗机构可能无此设备。
以上两种用于筛查误吸的检查工具对误吸严重程度分级清楚，具有客观和可量化的特点，但是其各有利弊，并且不利于早期快速筛查和评估误吸的风险。因此有相关学者开发并编制出一些可用于早期识别疑似误吸风险的，并且具备简单、可靠、安全、经济、有高敏感性和阴性预测值、低似然比等特点的筛查量表。
2.2 误吸筛查量表
2.2.1 柠檬酸咳嗽反射试验(CRT) 该方法常用于隐性误吸的筛查。该试验以每分钟≥5次为无误吸风险，≤4次存在误吸风险作为筛查误吸的指标，通过超声雾化器，病人吸入一定浓度的生理盐水与柠檬酸的混合物来筛查病人否存在隐性误吸[18]。根据柠檬酸浓度和发生误吸风险程度不同，该试验的灵敏度为0.67～0.87，特异度为0.69～0.98[19]。目前临床上所用的柠檬酸浓度不一致，常用的包括0.4 mol/L、0.8 mol/L和1.0 mol/L。招少枫等[20]在VFSS和FEES下，利用不同浓度的柠檬酸对62例病人进行柠檬酸咳嗽反射试验后结果表明，0.4 mol/L柠檬酸咳嗽试验预测显性误吸的预测值最高，其灵敏度和特异度分别为0.769和0.694，约登指数为0.46。而一项前瞻性试验表明，1.0 mol/L的柠檬酸浓度并不能单独作为预测隐性误吸的浓度[21]。该筛查试验方法简便易行，灵敏度和特异度较好，但是由于柠檬酸浓度未确定，因此对于柠檬酸咳嗽反射试验是否适用于隐性误吸的筛查值得进一步研究。
2.2.2 巴恩斯-犹太医院吞咽障碍筛查量表(Barnes-Jewish Hospital Stroke Dysphagia Screen，BJH-SDS) 是由Edmiaston等[22]研制，包括2个步骤和5项。第一步判断Glowslow评分是否<13分，嘴角、舌和软腭是否歪斜，若为阴性结果，继续第二步，饮90 mL水观察病人嗓音是否清脆，有无咳嗽和湿性啰音。若饮水后有一项为阳性，请治疗师进一步筛查和评定。该量表筛查误吸的灵敏度和特异度分别为95%和68%，评定者间信度r=0.936，并且筛查吞咽障碍的灵敏度和特异度分别为0.94和0.66，阴性预测值为0.93[23]。该量表具有培训时间短，2 min即可完成整个筛查流程，能够同时筛查吞咽障碍和误吸的特点。主要用于急性脑卒中病人，该量表培训时间短且护理人员可用。
2.2.3 快速误吸筛查量表(Rapid Aspiration Screening，RAS) 由Daniels等[24]基于文献回顾筛选出与误吸相关的条目，利用逻辑回归分析法，并与VFSS筛查的结果进行对比分析后编制的量表。该表主要分成4个步骤：第一步询问并观察病人是否存在构音障碍、音质异常和有意识咳嗽异常；第二步和第三步病人饮水饮5 mL两次，分别观察饮水后是否咳嗽，是否清嗓以及音质是否异常；第四步嘱病人饮水90 mL，观察病人水能否喝完、是否咳嗽、是否清嗓以及音质是否异常；灵敏度和特异度分别为0.93和0.98，各条目Kappa值为0.817[25]。该量表方便实用，评估耗时短(<10 min)，对急慢性脑卒中病人均适用，并且护理人员可单独操作适用。
2.2.4 Gugging吞咽筛查量表(Gugging Swallowing Screen) 由Trapl等[26]研制，包括间接吞咽测试和直接吞咽障碍测试。间接吞咽测试包括病人意识是否清醒(清醒至少15 min)、咳嗽或清嗓能力、唾液吞咽情况(吞咽是否顺利、有无流涎及声音改变)；直接吞咽测试中让病人依次进食半固体、液体、固体食物并判断病人吞咽是否延迟、是否有不自主咳嗽、流涎及声音改变。该量表总分20分，其中0分～9分为重度，10分～14分为中度，15分～19分为轻度，20分为无危险。以14分作为评分分割点时，该量表预测误吸的灵敏度为1，特异度为0.5，且评定者间信度为0.835。国内肖树芹等[27]汉化成中文版，其评定者间信度为0.926，校标效度为0.71。Sørensen等[28]采用随机对照试验，利用该量表对146例急性脑卒中病人进行吞咽障碍的筛查并加强口腔护理后结果表明，使用GUSS量表并加强护理干预能够降低吸入性肺炎的发生率，改善病人预后。该量表能够同时筛查吞咽障碍和误吸，评估方法简单，无创且可操作性强，容易被护理人员掌握，同时能够为病人提供饮食指导以及根据吞咽障碍的严重程度进行个体化、系统化、循序渐进地护理干预，但是不适用于急性或者昏迷的病人。由于目前临床上对食物黏稠度和质地还没有统一的定义，因此其在临床上的应用仍然具有一定局限性。
2.2.5 标准吞咽功能量表(Standardized Swallowing Assessment，SSA) 由Ellul等[29]研制，包括两部分，第一部分判断病人意识是否清楚、对言语刺激有反应、能否控制体位和维持头部位置、有无自主咳嗽能力、有无流涎、舌的活动范围、有无呼吸困难、有无构音障碍、湿性发音。如上述指标均无异常，进一步行吞咽水试验，嘱受试者直立坐位下依次吞咽5 mL水3次，60 mL水1次，且每次吞咽过程中及吞咽后观察有无水溢出口腔外、缺乏吞咽动作、咳嗽、呛咳、气促、呼吸困难、饮水后发音异常(如湿性发音等)症状。如病人在上述检查过程中出现任意一项异常，即终止筛查。其筛查吞咽障碍的灵敏度和特异度分别为0.97和0.9，临床判断一致性Kappa系数为0.88，筛查误吸的灵敏度和特异度分别为0.95和0.537[30]，重测信度(ICC)>0.8，与VFSS相关系数为0.81[31]。孙丽凯等[32]将该量表量化，按照评估的不同阶段进行评分，最低分为18分，最高分为46分，并对误吸风险等级划分为4个等级，同时针对不同等级制定相应的护理干预措施，结果表明，对病人进行误吸风险分级并实施相应的饮食分级护理措施，可有效降低误吸风险，保障病人安全进食。目前该量表在国内应用较广，适用于临床医护人员。但是最新一项研究表明，该量表判断误吸的灵敏度和特异度分别为0.76和0.55，需要结合其他筛查工具提高其信效度[33]。
2.2.6 洼田饮水试验 由日本洼田俊夫研制，病人取端坐位，饮30 mL温开水，观察吞咽所需时间和呛咳情况。结果分为5个等级，Ⅰ级：能顺利1次将水咽下，且在5 s之内；Ⅱ级：分2次以上，不呛咳地咽下；Ⅲ级：能1次咽下，但有呛咳；Ⅳ级：分2次以上咽下，但有呛咳；Ⅴ级：频繁呛咳，不能全部咽下。武文娟等[34]研究表明，该量表筛查吞咽障碍的灵敏度和特异度分别为0.98和0.2，筛查误吸的灵敏度和特异度分别为0.44和0.69。目前国外学者对饮水量和单独使用该量表的信效度存在争议，多项研究表明，饮水试验筛查误吸的准确度依饮水体积而定，其灵敏度和特异度分别在0.64～0.79和0.61～0.81[35-36]。因此，该量表虽然简单可行，适用于床旁操作，但是信效度低，其临床应用和推广还有待进一步研究。
2.2.7 体积-黏度吞咽测试(volume-viscosity swallow test，VVST) 该量表由以吞咽后音质有无改变、是否咳嗽以及血氧饱和度是否下降3%作为安全性指标；以进食时唇是否闭合和口腔是否残留、一口吞咽次数、咽部是否残留作为吞咽有效性指标，通过进食不同体积(5 mL、10 mL和20 mL)和不同黏度(稀薄液体、稠状和浓稠食物)的食物来观察病人是否存在吞咽障碍或者误吸风险[37]。其筛查吞咽障碍的灵敏度和特异度分别为0.94和0.88[38]，筛查误吸灵敏度和特异度分别为0.88和0.714，阴性预测值为0.926[39]。该量表具有简单易实施、评估耗时短(5 min～10 min)、成本低以及非侵入性操作等特点，同时还可以实时监测病人的饮食情况并个体化调整饮食性状，但是仅适用于可以经口进食者。
2.2.8 两步饮食测试法(two-Step shickened water test，TTWT) 由Momosaki等[40]研制，主要用于筛查病人进食糊状食物的误吸风险。该测试分成两部分：第1步评估病人能否伸舌、吞咽唾液、发音和自主咳嗽；若为阴性则进行第2步，饮由3 g凝固剂融入200 mL水的糊状混合物4 mL，观察病人是否出现咳嗽、湿性音和声音嘶哑。以上任何一个指标出现阳性即认为存在误吸的风险。其灵敏度和特异度分别为0.933和0.877。该量表测试耗时短(<10 min)，能够及时提供经口进食指导，适用于亚急性或者能够进食的病人。
误吸是多种因素相互作用的结果，其误吸的预防应先行于治疗，而预防的前提是准确、有效的筛查和评估。除仪器检查外，根据量表筛查内容的侧重点，脑卒中后误吸筛查量表具有不同的功能，如Gussing吞咽筛查量表不仅可以用于脑卒中后吞咽障碍和误吸的筛查，还能提供饮食指导，同时也适用于护理人员；而TTWT和VVST适用于能进食病人误吸的筛查，这为处于亚急性期和慢性期的脑卒中病人安全合理饮食提供保障。其次根据误吸类型不同，临床使用的筛查量表也不同，如CRT对隐性误吸和显性误吸均适用。而在筛查量表的准确度上，只有RAS和TTWT量表的灵敏度和特异度均在0.8以上。因此护理人员应该根据脑卒中的严重程度和误吸的类型等进行综合考量，合理选择筛查量表指导临床实践。
护理人员在脑卒中后吞咽障碍的筛查、评估、饮食和环境管理等方面均起着重要的作用。在现有的量表中，除Gussing吞咽筛查量表、SSA和洼田饮水试验有中文版，其余均需要对其进行信效度的检验。目前我国对脑卒中后吞咽障碍病人的关注点主要集中在吞咽障碍上，而忽略对误吸的筛查和评估，导致误吸筛查量表在临床上应用率较低和医护人员对其研究力度不足。同时由于国内外对脑卒中误吸筛查量表没有统一定义和标准，因此开发高灵敏度和特异度的床边误吸筛查量表，值得临床医护人员进一步研究和探索。
目前，脑卒中后误吸筛查工具和标准尚未统一，量表内容存在差异，除SSA和洼田饮水试验在我国较为常用外，其余工具推广性均不佳。如何科学、有效地筛查脑卒中病人的误吸风险，快速识别高危人群，从而及时采取相关干预措施还需要医护人员长期努力。在今后的研究中，我国研究者不仅应该致力于国外相关误吸筛查工具的翻译和修订，还应该加大对相关误吸筛查量表的临床实践，从而探索出适合我国病人的脑卒中后误吸筛查工具。
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