多学科协作(multi-disciplinaryteam，MDT)诊治模式是以循证医学理念为引导，以MDT为整合平台，以多中心的随机临床研究为基础，是一种新型的医疗模式。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念是1997年由丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet教授首次提出，ERAS的主旨是以循证医学证据为基础，通过一系列围术期优化的医疗护理措施，减少手术和创伤造成的生理、心理的不良应激，使负效应反应明显降低，达到术后加速康复的目的[1]。Henrik Kehlet教授认为多模式综合干预不仅能够大幅度减少外科手术损伤的不良后果，还能加速康复、减少术后并发症、降低总体花费。随着经验积累及国家层面的重视，近年来，ERAS在我国迅速发展起来，成立ERAS合作组，提出ERAS方案，召开ERAS学术年会，不断商讨、学习、逐渐完善ERAS理念在临床的应用。单纯性肾囊肿是一种常见的良性疾病，后腹腔镜肾囊肿去顶术具有创伤小、手术时间短、术中出血量少、术后康复快、住院时间短等优点，临床治疗效果明显优于传统开放性手术[2-3]。ERAS理念目前已为国内外的广大临床医护人员所熟知和接受，并且已应用于多个外科领域的围术期，但在泌尿外科行后腹腔镜手术病人围术期的应用报道相对较少[4]。自2017年5月开始，我院泌尿外科对后腹腔镜下肾囊肿去顶术围术期病人开展了系列ERAS策略，取得了较好的效果。现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 我院泌尿外科于2017年11 月加入全国ERAS大数据平台，泌尿外科全国平台选择全国11所医院，共3个疾病，我科参与其中两个病例录入(ERAS临床路径用于经皮肾镜碎石取石术病例登记库、ERAS临床路径用于经尿道前列腺切除术病例登记库)。其余病种均实施ERAS手段。 本次研究选取2017年5月─2018年3月我院泌尿外科行后腹腔镜肾囊肿去顶术病人60例，用随机数字表法将病人随机分为ERAS组和传统组各30例。所有病人均在我院接受CT检查、肾脏超声检查、肾盂造影等，确诊为单纯性肾囊肿；所有病人的手术均在全身麻醉下，由同一手术团队、同一术者、同一麻醉团队实施完成，由同一护理团队实施术后护理。病人纳入标准：拟行择期手术者；18岁～80岁；意识清楚，可以正常交流；病人同意配合。排除标准：糖尿病病人；术前合并严重心、肺、肾功能障碍者；术前有消化道梗阻症状；术中术式转为开腹手术者。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。病人一般资料见表1。
表1 两组病人一般资料比较
项目类别 ERAS组(n=30) 例数百分比(%) 传统组(n=30) 例数百分比(%)性别男27 90.0025 83.33女310.00516.67年龄18岁～413.3326.6731岁～930.0011 36.6751岁～10 33.33930.0071岁～80岁723.34826.66婚姻状况未婚516.67310.00已婚17 56.6719 63.33离异413.33310.00丧偶413.33516.67囊肿分布单侧27 90.0024 80.00双侧310.00620.00囊肿位置肾上级24 80.0021 70.00肾中部413.33516.67肾下级26.67413.33囊肿直径≤5 cm310.00620.00>5 cm27 90.0024 80.00医疗保险自费26.6700.00公费310.0013.33省医保12 40.0010 33.33市医保826.6711 36.67城镇居民保险413.33826.67其他13.3300.00
1.2 方法
1.2.1 实施过程 我院泌尿外科首先成立ERAS小组，以病人为中心，由临床医师、临床药师、麻醉医师、护理人员、营养师等组成的MDT，通过查阅文献，寻找循证依据，细化每项护理措施，医护协作，共同制定加速康复草案与疾病流程,建立ERAS观察指标，客观评价实施效果，制定基本出院标准为：无需液体治疗；恢复固体饮食；经口服镇痛药物可良好止痛；伤口愈合佳，无感染迹象；器官功能状态良好；自由活动。
护理团队制定《后腹腔镜下肾囊肿去顶术围术期ERAS宣教手册》。设计便于工作的评估记录表，内容包括生命体征、空腹血糖、血氧饱和度、吸氧、疼痛评分、营养筛查评分、血栓风险评分、腹胀、胃管拔管时间、伤口引流管拔管时间、尿管拔管时间、下床活动时间、进食状态、肛门排气情况、排便次数等。各种管路拔除时间由医生根据病情决定，护士遵照医嘱执行拔除。本研究中传统组均留置引流管及尿管，术后3 d拔除；ERAS组病人有21例留置引流管，9例未留置，根据引流量决定拔管时间，17例在术后12 h内拔除，4例在术后2 d内拔除；尿管未留置23例，留置7例，并在术后麻醉清醒后6 h～8 h内予以拔除。
1.2.2 实施方案(见表2)
表2 后腹腔镜下肾囊肿去顶术护理措施
内容 传统组 ERAS组健康教育常规住院护理措施常规护理措施+加速康复理念及处理方法,各阶段可能出现的状况及解决方法;围术期呼吸功能训练(吹气球),床上活动预防下肢深静脉血栓(踝泵运动、双下肢气压泵),下床的方法练习,床上排尿、排便、咳嗽的方法术前饮食禁食水12 h禁食6 h、禁水2 h,术前2 h可口服糖类(营养科推荐加速康复营养制剂)肠道准备术前晚灌肠1次,温水或温盐水不做机械性肠道准备,术前、术后口服益畅宝调节肠道微环境下肢深静脉血栓预防无术中穿弹力袜,术后早期进行踝泵运动、使用下肢压力泵,术后1 d下床活动预防性镇痛无术前预防性镇痛,术后12 h口服布洛芬胶囊1粒,术后根据疼痛评分决定是否使用镇痛药尿管3 d左右可不留置或留置6 h～8 h,留置时间最小化潘氏引流管3 d左右可不留置或留置时间最小化术后进食术后禁食水;肛门排气后适当饮水,循序渐进地过渡到流食、软食、普食麻醉清醒4 h后每小时进20 mL～30 mL水,可嚼口香糖,12 h后可进食米汤、流食,肛门排气后正常饮食术后活动术后3 d下床,避免运动幅度过大鼓励病床上活动,早期下床(麻醉清醒、生命体征平稳后床上活动四肢,2 h换体位,术后1 d协助床旁坐起、下床活动至逐渐离床活动)
1.2.3 评价指标 比较两组病人术后首次肛门排气时间、术后进食开始时间、术后首次下床活动时间、术后尿管拔除时间、引流管拔除时间、最高疼痛评分、总住院时间、术后住院时间、住院总费用、术后输液总量、出院满意度进行效果评价。最高疼痛评分联合采用数字评分法、面部表情疼痛量表(FPS-R)、Prince-Henry疼痛评分法进行评分，出院满意度采用电子满意度调查问卷进行调查。所有术后效果评价均由同一护理团队按照统一拟定的各项评价指标标准进行统计和评价。
1.2.4 统计学方法 采用SPSS 20.0对数据进行分析和处理，计数资料采用例数、百分比表示，计量资料采用均数±标准差
表示。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果(见表3)
表3 两组病人护理管理措施效果比较
组别例数术后首次肛门排气时间(h)术后进食开始时间(h)术后首次下床活动时间(d)术后尿管拔除时间(h)术后引流管拔除时间(h)传统组 3017.5±2.210.5±1.62.6±1.436.0±5.350.4±7.8ERAS组3010.0±1.44.0±2.11.3±0.26.9±2.311.8±2.7P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05组别术后最高疼痛评分(分)总住院时间(d)术后住院时间(d)住院总费用(万元)术后输液总量(mL)满意度(%)传统组 2.7±0.810.5±2.63.5±2.81.9±2.22 306.1±10.995.6±1.3ERAS组1.0±0.69.7±1.3 2.7±1.0 1.6±0.3 1 418.7±6.1 99.2±0.7P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05
3 讨论
研究结果显示，ERAS组病人术后首次肛门排气时间、术后进食开始时间、术后首次下床活动时间、术后尿管拔除时间、引流管拔除时间均早于对照组病人，术后最高疼痛评分、总住院时间、术后住院时间、住院总费用、术后输液总量低于对照组，病人出院满意度高于对照组病人，差异均有统计学意义。ERAS组护理措施的有效性与国内学者研究结果一致[5-8]。在本研究中，因ERAS不需要彻底地进行肠道准备，而且提倡术前饮食和糖负荷，基本不存在体液丧失，故限制输液量，有利于康复[9]，同时可降低病人的住院费用，减少病人的痛苦，减轻护士工作量。
预防性镇痛是通过对病人术前、术中和术后全程的疼痛管理，达到预防中枢和外周敏化的效果，从而减少急性疼痛向慢性疼痛的转化。多模式镇痛是联合应用各种方法或药物，从而达到减少阿片类药物的用量及其不良反应的目的[10]。在本研究中，预防性镇痛采用口服或静脉应用药物，多模式镇痛采用缝皮前罗哌卡因切口浸润麻醉、必要时应用镇痛泵，不仅降低了术后疼痛评分，术后首次肛门排气时间、术后首次进食时间、首次下床活动时间均显著缩短，说明ERAS组镇痛方法优于对照组(P<0.05)，在有效镇痛的同时胃肠功能的恢复早于对照组。
外科手术常规留置导尿管是为了避免术中误伤膨胀的膀胱，避免麻醉导致的术后尿潴留。但Wald等[11]研究显示，留置导尿管超过2 d可以增加医院感染的发生率，延迟病人的康复。本研究中，根据病人实际情况选择不留置或术后1 d给予拔除，降低了导管相关性感染的风险，降低了引流管脱出的不良事件发生率。
有研究显示，术后1 d～3 d早期下床活动与ERAS成功与否明显相关[12]。本研究鼓励病人麻醉清醒、生命体征平稳后先进行床上四肢活动，如做踝泵运动，10个～20个为1组，每天5组～10组；每隔2 h更换体位；腹式呼吸；术后1 d协助床旁坐起，下床活动，逐渐离床活动。本方法既保证了病人的安全，又减少了并发症，同时加快了病人的康复速度。
在本研究中，研究团队围绕减轻病人的应激反应、保持其良好的生理和心理状态、保证ERAS的顺利进行而设计，针对ERAS 3个重要内容：①术前病人健康教育；②更好的麻醉、止痛及外科技术，以减少手术应激反应、疼痛及不适反应；③强化术后康复治疗，包括早期下床活动及早期肠内营养[13]，并在ERAS组中采取相应的护理措施。2016年我国ERAS围术期管理专家共识中提出以下建议[14]：术前给予病人宣教；建议术前6 h禁食固体饮食，术前2 h禁饮。若病人无糖尿病史，推荐术前2 h饮用400 mL糖类饮料；预防性应用抗菌药物；预防性抗血栓治疗；术前肺功能评估；预防性镇痛和多模式镇痛；选择性应用各类导管，尽量减少使用或尽早拔除；早期下床活动；术后尽快恢复经口进食。本研究基本按照上述建议完成ERAS策略。
ERAS采用有循证医学证据的众多围术期处理措施的综合优化，通过多学科协作完成，以实现手术平稳、麻醉安全、减少围术期外科应激反应，病人创伤减少、并发症减少、器官功能早期康复，使病人受益；同时减轻了护理工作量，降低了护理风险，使护士受益；床位使用率提高、病人满意度提高和住院时间缩短，节省了医疗资源，达到医患共赢的目的。
4 小结
人类文明已经进入要求医院实现安全、无痛、舒适的时代，舒适化医疗将成为医疗服务的新趋势。如何减少创伤、促进愈合及维护机体生理功能是外科学发展始终围绕的中心。外科医生除了应该提倡“以病人为中心、以循证为依据、以微创为方向”的外科原则外，还应该倡导“快速康复”的外科理念，不懈追求“快”“好”“省”的疾病诊疗过程，从而为病人提供最大益处和最少损伤的优质服务[15]。
尽管ERAS的研究和应用还处于初步阶段，但其减轻手术创伤应激、促进加速康复的理念顺应了外科发展方向和潮流，顺应了舒适化医疗服务这一趋势，值得在临床推广应用。本次ERAS研究存在样本量小、研究内容局限等问题，在ERAS的推行过程中也遇到了很多困难，也有困惑。下一步将利用全国泌尿外科大数据平台，扩大研究范围，从而提高可信度。鉴于目前关于ERAS的研究多为回顾性研究或者小样本、非随机对照研究，建议以后开展大样本、多中心随机对照研究，以期提高研究结论的可信度和推广性。
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