20世纪70年代，随着美国社区护理及家访护理任务的增多，为了使社区护士全面评估病人，及时发现护理问题，创立了一种新型的护理实践分类系统——奥马哈系统(Omaha system)[1]。作为一种标准化的访视术语，奥马哈系统以病人为导向，案例护士或专科护士进行案例管理。整个系统包含问题分类系统、处置干预系统和成效评价系统3个子系统[2]，问题分类系统由生理、心理社会、环境、健康相关行为以及修饰因子和42个相关问题组成；处置干预系统由个案特别信息和76个干预目标以及健康教育、指导和咨询、个案管理、监督评价、治疗操作规程4个类别组成，成效评价系统通过Likert 5点计分法进行测量来考察病人对护理问题的认知、行为、现状的改善程度。在国外被广泛应用于护理研究、临床护理、延续护理等领域并得到澳大利亚、韩国、英国等护士的认可[3]。2010年，世界卫生组织(WHO)社区健康服务合作中心编写的《中国大陆社区护理培训手册》将奥马哈系统列入社区护士的培训内容之一[4]。自2000年开始黄金月教授及其团队将其翻译并应用于社区护理以及延续护理领域[5]，之后虽有相关文献报道，但推广速度并不理想，自2015年开始才进入研究的加速发展期。为了使我国关于奥马哈系统的研究与应用更快地与国际接轨，把握研究方向，有必要对当前国内外关于奥马哈系统的研究热点与前沿进行分析，并通过对关键词、发文量、发文国家或机构的研究，绘制相关知识图谱，从整体上了解国内外奥马哈系统的研究热点与发展趋势，为我国学者对奥马哈系统行进一步的研究与应用提供参考。
1 资料与方法
1.1 文献的检索与筛选 中文文献检索：检索中国知网数据库(CNKI)，以“奥马哈系统”and“护理”为主题词检索数据库2000年至今的文献，排除不相关文献后，以refworks的格式进行保存。英文文献检索：检索Web of Science数据库核心合集，以“Omaha”为主题词，检索数据库为建库至2017年的文献，语种限定为英文。检索后将全部记录与引用的文献录入信息，并保存为纯文本文件。由两名研究者同时对文献进行独立阅读，排除不符合标准的文献。最后共筛选出中文文献158篇、英文文献503篇。整体技术路线图见图1。
图1 奥马哈系统CiteSpace可视化分析技术路线图
1.2 统计要素的选取 传统文献综述方法容易掺杂个人经验和主观偏好，无法深入探讨文献隐含的深层次内容，而词频分析法具有系统性、客观性、准确性、实用性的特点，正好可以弥补这一弊端[6]。通过分析关键词、主题词等在学术文献中出现的频次，可以判定该学术领域的研究热点、结构知识和发展趋势。
1.3 文献的纳入及排除标准 中文文献的纳入标准：研究内容为奥马哈系统，发表时间为2000年—2017年，语种为中文，排除会议摘要、地方资料汇编、新闻报道、消息、资讯等。英文文献纳入标准：研究内容是关于Omaha system，发表时间为2000年—2017年，语种为English，排除poetry(诗歌)、news item(新闻)、dance performance review(舞蹈表演类综述)、letter(信)等类型文献。
1.4 文献的质量评价 共检索到中文文献159篇，英文文献733篇。由两名研究者对文献进行独立的阅读，根据纳入与排除标准进行筛选。对于存在争议的文献共同讨论决定取舍。最后共筛选出中文文献158篇、英文文献503篇。
1.5 软件工具的选择 运用CiteSpace Ⅲ对文献中的关键词、主题词、作者等信息进行统计及可视化分析。CiteSpace是基于Java语言的一种可视化软件，在共引分析理论和寻径网络算法的基础上，对特定领域的文献(集合)进行计量，以探寻出学科领域烟花的关键路径以及知识拐点，并通过一系列可视化图谱的绘制来形成对学科烟花潜在动力机制的分析和学科发展前沿的探测[7]。
2 结果
2.1 2000年—2017年发文量情况(见图2)
图2 奥马哈系统国内外研究发文量趋势图
国外对于奥马哈系统的研究与应用起于20世纪70年代，90年代之前国外的发文量趋于一个较低的水平，自1992年开始发文量进入迅速增长期，自2001年之后发文量虽略有下降但是下降幅度不大，2006年开始恢复加速增长状态并于2011年达到高峰。这可能与国外相关政策注重社区卫生服务体系的发展[8]，促进了奥马哈系统的应用有关。总体发文量处于一个连续状态。我国自2005年发表第1篇关于奥马哈系统的文献后进入休眠期，2010年恢复文献发表，2015年开始发文量进入高速增长期。
2.2 国内外发文地区或机构分布情况比较 通过对2000年—2017年不同国家关于奥马哈领域研究的共现分析，共生成31个节点、37条线，节点字体的大小代表发文量，连线表示相互之间有合作，连线的粗细表示合作的强弱。详见图3。图中节点字体的大小与国家在该领域的总体发文量成正比。对于排名前5位的国家进行观察发现：对于奥马哈系统的研究，美国的发文量居首位，其发文量占总体发文量的60.23%；加拿大、土耳其、新英格兰、德国、英国次之。由此可见，对于奥马哈系统的研究多集中于欧美发达国家，其他国家如土耳其虽有研究，但是其程度仍落后于美国。对国内各研究机构进行2000年—2017年的合作网络分析，共生成134个节点、37条连线，发文量居前5位的研究机构中南方医科大学附属珠江医院排名第一，清新县人民医院、南方医科大学、香港理工大学次之。按照其所属地区来看，国内对于奥马哈系统的研究同样集中在东部发达地区。详见图4。
图3 不同国家奥马哈系统发文量共现视图
图4 国内不同机构合作网络知识图谱
2.3 国内外研究关键词分析
2.3.1 国外奥马哈系统研究关键词聚类分析 关键词分析是词频分析法的一种，通过分析关键词在某类文献中出现的频数可以判断某个领域的研究热点[9]。通过CiteSpace Ⅲ对2000年—2017年的英文文献进行关键词聚类分析，得到357个热点、852条连线。通过对数似然率(LLR)算法对各聚类进行标识来确定研究前沿。如图5所示，图中节点的大小与被引频次呈正比，节点间连线次数和距离的远近反映节点间共被引的频次和研究关系的亲疏。居于前几位的研究热点有奥马哈系统、儿童照护、疾病、骨质密度、提示反应性等。将前12位的关键词进行统计，形成表1。结合图5和表1可以发现，奥马哈系统的研究对象涉及妇女(women)、儿童(children)、成年人(adult)；在研究方向上注重对本系统的改进(terminology)、建立电子病历(electronic health record)、管理(management)、对风险的评估(risk)、护理模式(model)、关注病人的生命质量(quality of life)和行为(behavior)；在研究方式上注重干预(intervention)、评估结果(outcome)；研究不仅仅局限于社区(community)，同时在临床护理(nursing)、教育(education)、管理(management)方面均有所应用。
图5 2000年—2017年国外奥马哈系统研究关键词共现网络
表1 2000年—2017年奥马哈系统研究前12位的高频关键词
关键词频次中心性Omaha system32 0.15intervention17 0.04outcome15 0.17risk90.10model70.04care70.06program60.06health60.13quality of life60.09terminology50.00behavior50.09community40.01
2.3.2 国内奥马哈系统关键词网络聚类分析 通过对2000年—2017年国内奥马哈领域研究的关键词进行聚类分析，采用LLR算法，共得到155个节点、222条连线，见如图6。共得到6个聚类：理论依据、护理语言、程长、脑卒中、延续护理、急性心肌梗死。并结合表2，国内对于奥马哈领域的研究主要研究人群为老年人，研究方向上与延续护理、社区护理相结合，关注护理问题和护理语言，进行家庭访视和护理干预，在研究方式上多局限于对单一病种的应用及研究(例如脑卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病)，研究领域涉及社区和临床实践以及护理教学。
图6 2000年—2017年国内奥马哈系统关键词聚类分析
表2 2000年—2017年国内奥马哈系统研究高频关键词
关键词名称频数中心性奥马哈系统122 0.29延续护理220.13生活质量180.21脑卒中140.36社区护理140.47护理问题100.15慢性阻塞性肺疾病90.29护理干预70.61糖尿病70.13家庭访视70.72护理结局60.00
3 讨论
3.1 国内外研究机构和地区分析 奥马哈系统在国内的研究起步较晚，初始推广速度也较慢。自2015年之后才进入迅速发展期，主要研究机构集中在中国的香港以及东部沿海发达地区，这与国外奥马哈系统的研究主要集中在美欧发达国家的趋势是一致的。科研进步的实质是当地的经济、文化、教育、科技等综合发展的结果。在我国东部地区之所以获得发展除了政治、经济因素以外，还可能与我国东部地区对慢性病的关注管理程度比较高以及社区卫生服务体系的建设比较完善有关[10]。我国社区护理发展起步较晚，社区护士基本来自医院转岗，没有经过规范化的社区护理培训，而且学历普遍偏低[11]。同时营养师、呼吸治疗师、物理治疗师等卫生职业缺乏[12]。因此，在应用奥马哈系统时，建议对使用者进行培训，使社区护士或其他研究者、使用者掌握奥马哈系统的应用技巧。另外，由于国内外思维方式、文化背景等的差异，在将奥马哈系统应用于实践时需要结合本地区的实际情况，对奥马哈系统的部分条目进行适当的调整，以更好地指导我国卫生保健事业的发展，也可以借鉴国外相关经验[13]。采用奥马哈自动化临床信息系统，社区护士在计算机上根据病人的实际情况对病人存在的健康问题和相关的干预措施方向进行勾选，评价病人的健康问题以改善状况，减少奥马哈系统在实践中由于实施者经验不足等造成的偏差。
3.2 国内外研究奥马哈系统的热点分析 从国内外研究热点来看，国内对于奥马哈系统的研究人群主要集中于慢性病病人或老年人，而国外对于奥马哈系统的研究已经扩展到妇女、儿童和成年人。说明奥马哈系统有着更为广泛的适用范围，对于初级卫生保健等具有更深的指导意义，有待于国内的研究者进行进一步的探讨与应用。且国外对于奥马哈系统的研究已经拓展到对病人复杂问题的思考，对奥马哈系统的进一步研究、改进以及电子病历的应用、干预性研究等。国内对奥马哈系统的应用多集中于某些疾病例如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中，研究范围较为局限，缺乏对其他专科疾病例如高脂血症、白血病以及临终关怀的研究，且多为描述性研究，设计严谨的实验研究和类实验研究较少[14]。建议结合我国目前现行的电子病历系统和居民电子健康档案的建立，将奥马哈系统本土化，发展相应的软件系统，为奥马哈系统做进一步更为严谨、深入的研究打下基础。
4 小结
奥马哈系统为医护人员全面评估病人、帮助病人理解健康状况的改善情况提供指引[15]。本研究所检索的中文文献仅局限于中国知网，英文文献仅限于Web of Science核心合集数据库，收录的文献有限。由于数据更新时间的差异，检索结果与实际录入的篇数存在差异，可能对检索结果有所影响。本研究仅对国内外发文机构、发文量以及关键词进行了可视化分析，具有一定的局限性，研究结果有待于深入验证。
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