乳腺癌在全世界的发病率呈逐年上升趋势，每年发病率约为42.3/10万[1]，现已成为威胁女性生命健康的首位病因，乳腺癌几乎占所有浸润性癌症的四分之一[2]，且有发病呈年轻化的趋势。我国乳腺癌发病率已位居女性所有肿瘤发病率的首位[3]，目前主要治疗方法为手术切除，并且根据病情配合内分泌治疗、化疗、放疗及分子靶向治疗[4]，但是即使是微创手术也可能导致神经、肌肉、淋巴管等组织损伤，产生出血、皮下积液、皮瓣坏死、上肢肿胀等并发症，严重影响病人的身心健康。自我效能感或自我效能是指个体以自身为思考对象的一种形式，是个体的自我把握和感受，是个体对自己是否在一定层面上完成某些影响自己人生的活动所具备的能力判断和信念[5]。有研究指出，乳腺癌病人术后执行健康行为的自我效能水平较低，执行健康行为的信念及能力有待进一步提高，术后康复锻炼依从性较差[6-7]。如果病人术后没有改变不良的生活方式、坚持充分规律的治疗以及康复锻炼，可能在不同时间产生严重的后果或者永久性损伤[8]。因此，开展有效的自我效能干预对于提高术后乳腺癌病人的自我效能水平显得至关重要。跨理论模型(the transtheoretical model,TTM)通过准确判断病人当下的需求和意向，运用综合性、个体化的措施和策略对病人进行认知行为方面的干预，以此引导病人形成健康的行为习惯，从而提高病人的自我效能感水平和生存质量。
1.1 跨理论模型的概念 跨理论模型首先由Prochaska于1982年提出，是一种健康行为改变的方法，主张在不同时间维度对研究对象施加不同的干预措施，从而产生阶段性动态变化[9]，即根据研究对象所处阶段的行为改变意向和需求，给予研究对象所处阶段针对性、个体化的干预或者支持措施，从而产生一系连续的、渐进的行为改变过程，最终转变成并且维持健康的行为方式[10]。其中权衡改变利弊是影响人们行为改变的重要因素[11]。跨理论模型系统地整合了心理治疗、行为改变等多种主要领域的心理学理论，试图解释人会在什么时间、可能采取什么样的方式去改变行为[12]。
1.2 跨理论模型的内容构架 跨理论模型的内容架构包括变化阶段、变化过程、自我效能、决策平衡四部分。
1.2.1 变化阶段 变化阶段是一个动态的过程，包含时间因素。变化阶段是跨理论模型最核心部分，个体所经历的改变过程包括前意图期、意图期、准备期、行动期和维护阶段[13]，这5个阶段的变化解释了个人为行为改变所做的准备以及个体行为转变过程的时间维度[14]，虽然跨理论行为转变模式将行为改变分成6部分，但是其变化并非只在这6个阶段间直线移动，甚至很多人会在达到目标前停在某个阶段或者倒退。
1.2.2 变化过程 变化过程是指人们通过阶段性发展所进行的隐蔽和公开的行动。Prochaska和他的同事总结了变化过程个体采取的认知、情感、交流、行为方法和措施，即意识提升、社会解放、自我解放、环境再评价、帮助关系、刺激控制、对抗性条件作用、自我评价、强化管理、深刻释放[15]。研究者可以在了解病人心理社会资料和病情后，将合适的方法和策略单独或者联合运用于个体。
1.2.3 权衡决定 个体在决定是否采取行为改变时会先权衡这项改变对于自己及他人造成的利弊，这种权衡简单得可以概括为利益和代价，如果个人认为改变所带来的利益大于代价，个体改变行为的可能性就大，反之则小[16]。
1.2.4 自我效能感 自我效能感或自我效能是指个体以自身为思考对象的一种形式，是个体的自我把握和感受，是个体对自己是否在一定层面上完成某些影响自己人生的活动所具备的能力判断和信念[5]。自我效能感受以下4方面的信息影响，即实践的成功经验、替代经验、言语劝导、生理状态[17]。
2.1 国外研究进展 Scruggs等[18]开展了为期24周的基于跨理论模型的乳腺癌幸存者群体的健康促进项目，以小组会议为主并着重讲解乳腺癌病人认知和行为方面的改变方法，每次持续90 min，内容包括生活方式改变策略、身体活动课程和关于乳腺癌的讲座和讨论，配合认知、行为改变策略和乳腺癌信息的健康教育资料。行为改变的干预措施以跨理论模型为基础，强调根据个体阶段性需求和意向，在不同阶段采取行之有效的干预方法，为乳腺癌病人提供行为转变的信息和技能。小组协调员每4周根据参与者变化阶段的反馈进行个性化评价。研究末运用癌症幸存者运动障碍自我效能量表(CEBSE)来衡量病人运动自我效能水平(CEBSE量表具有良好的信度和效度，内部一致性信度为0.91[19])。CEBSE量表包括检验当下自我效能的5个项目以及9个关于解决障碍的项目，每项评分介于1分～5分之间，项目之和即为总分，得分越高表示自我效能感越强。经重复测量方差分析结果显示，运用跨理论模型的小组会议后，转变为积极健康生活方式或者变化阶段发展前进的乳腺癌病人与改变阶段倒退或者停滞的病人之间自我效能得分存在统计学差异，可以认为基于跨理论模型的干预措施可以提高术后乳腺癌病人自我效能感水平，同时降低了病人对自身身体活动缺陷的感知，延长了病人中等强度锻炼时间。笔者认为此临床干预研究通过提供方案支持对于提高癌症幸存者活动水平显得至关重要，尤其是提高了病人的运动自我效能感，并且身体活动锻炼不需要特殊的设备或者资金投入，所以可供社区中的许多乳腺癌幸存者使用，为术后乳腺癌病人的延续性护理开辟了新的途径和方法，但是需要进一步的研究来确定如何帮助癌症幸存者坚持锻炼以改善他们的健康和生活质量。
Loprinzi等[20]开展了一项为期12个月的随机对照试验，参与者首先被随机分配到有氧运动实验组、抵抗运动实验组、伸展及放松练习的对照组，参与者在研究者的指导下进行基于跨理论模型的干预练习，干预练习作为家庭延续性护理计划的一部分。研究者运用社区健康老年人模型计划(CHAMPS)问卷[21](Cronbach′s α系数为0.93～0.95[22-23]，包含41个项目，用于估算每周中等至剧烈程度相关活动的频率以及与运动相关的活动热量消耗)分别对研究对象的基线水平及干预3个月、6个月和12个月时进行评价，干预12个月末应用单因素方差分析，结果显示应用基于跨理论模型的运动干预策略后乳腺癌幸存者具有较高的自我效能感评价(P=0.01)，且自我效能感较高(P<0.001)的乳腺癌幸存者和行为变化阶段一直发展前进的病人(P<0.001)在第18个月的评估中显示其身体更加活跃，尤其是转型时期身体活动水平较高的女性。同时，成功坚持低脂饮食和按推荐强度运动的女性运动者自我效能较高(P<0.01)。该研究结果与目前的研究结果均表明跨理论模型是解释乳腺癌幸存者运动行为改变的理论框架，行为变化和自我效能水平呈线性相关[24-25]，具体而言，变化阶段的不断前进与后期的变化阶段有很强相关性，认知的变化阶段在变化过程的早期更有影响力。此外，运动干预的横断面研究指出自我效能和运动锻炼存在相关性[26]。由此可见，结合跨理论模型的运动干预能够提高病人的运动自我效能水平，并且发展的变化阶段和较高的运动自我效能水平在老年乳腺癌幸存者的锻炼计划监督中起重要作用，以促进老年乳腺癌幸存者长期坚持锻炼身体，但是本研究未指出干预具体是如何去影响病人的自我效能感水平。
Rabin等[27]的研究也发现，基于跨理论模型的身体活动锻炼可以提高病人中等强度身体锻炼的能力与身体素质，同时病人的自我效能感水平也有所提高。这与Lee等[28]的研究结果(基于跨理论模型的网络自我管理练习和饮食干预方案，结果发现乳腺癌幸存者饮食质量、身体机能、食欲、自我效能感均优于对照组)相似。国外的研究主要侧重于对病人术后运动自我效能的干预，且多为量性研究，缺乏对病人内心体验及情感的质性研究，如果能将质性研究和量性研究相结合，多途径开展探索和改变病人自我效能变化的随机对照试验，以便为将来更好地指导临床实践提供借鉴。
2.2 国内研究进展 国内对于跨理论模型的研究和应用尚处于起步阶段，相对于国外的研究存在明显不足，但是随着人们对认知行为领域的不断探索和了解，国内跨理论模型的体系建构也在不断发展和完善。童莉等[29]将跨理论模型应用于乳腺癌术后病人的康复行为管理中，注重在基线水平准确判断病人的改变阶段，然后发放乳腺癌术后健康教育手册并指导病人依据康复计划单的相关内容进行康复锻炼和练习，直到病人掌握康复训练方法。研究者监督病人的患肢锻炼计划并且评估局部恢复情况以及康复治疗依从性等，病人出院后要求病人每日观看乳腺癌术后康复锻炼视频，并且遵医嘱和康复计划进行锻炼，一周返回医院进行两次康复治疗咨询和专业康复器材锻炼，直到3个月结束，研究者对研究对象进行电话访视。结果显示干预结束后两组病人在康复锻炼知识的掌握度、乳房自检自律性、延续性治疗依从性等方面均存在统计学差异(P<0.01)，表明采用个案管理的形式进行个性化访谈等干预尊重个体变化过程，让病人对康复锻炼有足够的认识和了解，提供合适的锻炼支持和环境，从而提高了病人自我效能、决策平衡水平，病人术后康复锻炼、自查自检、术后辅助治疗以及定期复诊的依从性也提高。这与陈晓红等[30]的研究结论基本一致，陈晓红等的研究主导采取多学科团队协作的模式，首先使用9个封闭式问题准确评估病人行为阶段分布情况，采取与乳腺癌术后病人需求相匹配的针对性知识和技能，病人的康复训练方案均参照中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2013版)[31]制定，干预过程注重改变阶段的连续性和动态性，最后分别在术后10 d、1个月、3个月对病人患肢功能和康复锻炼依从性进行评价，评价工具采用德国Ludwishafen创伤外科中心设计的臂肩手残疾调查问卷(the disabilities of arm,shoulder and hand,DASH)以及康复行为依从性调查问卷，结果发现病人DASH评分与对照组存在统计学差异(P<0.05)，且术后乳腺癌病人康复行为依从性高于对照组，证明基于跨理论模型的干预措施能够促进病人上肢功能恢复以及康复依从性，使研究者更好地表达共情，病人感受到被尊重、理解和肯定，增强了病人的自我效能感。
马瓅等[32]的研究也发现基于跨理论模型的信息支持，能够帮助病人更加积极主动地寻求信息，在满足病人信息需求的同时又促进了信息的再寻求，不同阶段的信息支持可以帮助病人正确了解自身缺乏的疾病相关知识，为改善病人应对方式提供了动力和安全感，肯定病人的同时使病人感受到满足和成就感，有利于提高病人对乳腺癌以及术后康复管理相关知识的知晓率，提高乳腺癌病人自我管理效能感，并且可长期影响病人的自我效能感。自我效能感的提高有利于强化乳腺癌病人的康复信心，缓解因疾病造成的心理压力和疲劳感。
综上所述，基于跨理论模型的乳腺癌术后病人干预首先全面评估了病人的当前行为、当前意愿、过去尝试情况，采取针对性的干预措施以满足乳腺癌术后病人一定时间维度和阶段的个性化需求，积极鼓励并调动病人的主观能动性，使其相信自己的能力，引导病人发生行为、认知的动态转变，对于提高病人自我效能感、康复治疗依从性以及生活质量均有重要意义，同时，逐渐增高的自我效能又可以促进病人变化阶段发展[33]。
目前国内基于跨理论模型的研究尚处于起步阶段，缺乏跨理论模型的专业化教育，也缺乏跨理论模型的普及宣传，导致临床工作人员对于跨理论模型的知晓率较低，不利于乳腺癌术后自我效能水平的提高，同时国内有关乳腺癌病人术后认知行为转变的干预研究程度也尚未深入。同时基于跨理论模型的应用干预对于病人的临床影响、实用性、可靠性还有待多中心、大样本长期的研究来验证[20]。其次，需要进一步的研究来扩充现有的理论，开发和测试新的理论来优化和定制癌症幸存者术后自我效能干预措施。探讨如何能更好地利用跨理论模型来指导、教育病人改变自己，提高生存质量和自我认可度，还需要研究者的不断探索和努力。另外，在现代高等医学教育体系中添加跨理论模型理论和研究成果的介绍，对于提高医学生关于跨理论模型的知晓率、掌握度和更加深入的研究具有重要作用。在确保安全性和可行性的前提下，积极探索跨理论模型与实际相结合的途径，结合量性研究和质性研究等多途径研究方法，以期通过临床干预改善其自我效能水平和生活质量等，促进跨理论模型理论的发展。
[1] Ahmad OB,Boschi-Pinto C,Lopez AD,et al.Age standardization of rates:a new who standard[J].Gpe Discussion Paper,2006,31:2000.
[2] Parkin DM,Bray F,Ferlay J,et al.Global cancer statistics,2002[J].Ca A Cancer Journal for Clinicians,2005,55(2):74.
[3] 赫捷,陈万青.2012中国肿瘤登记年报[M].北京:军事医学科学出版社,2012.
[4] 罗年安,屈亚琦,董瑞.乳腺癌的治疗进展[J].现代生物医学进展,2015(1):160-162;166.
[5] Fedding CA,Rossi JS.Testing a model of situational self-efficacy for safer sex among college students:stage of change and gender-based differences[J].Psychology & Health,1999,14(3):467-486.
[6] 王懿,黄俊婷,马卫平,等.乳腺癌患者健康行为自我效能的研究[J].现代肿瘤医学,2017(23):3862-3865.
[7] Courneya KS,Mckenzie DC,Reid RD,et al.Barriers to supervised exercise training in a randomized controlled trial of breast cancer patients receiving chemotherapy[J].Annals of Behavioral Medicine,2008,35(1):116.
[8] Scaffidi M,Vulpiani MC,Vetrano M,et al.Early rehabilitation reduces the onset of complications in the upper limb following breast cancer surgery[J].European Journal of Physical & Rehabilitation Medicine,2012,48(4):601-611.
[9] Prochaska JO,Velicer WF.The transtheoretical model of health behavior change[J].American Journal of Health Promotion,1997,12(1):38.
[10] 陈小芳,刘海波.跨理论模型在健康教育中的研究进展[J].医学与哲学,2016,37(18):73-75.
[11] 黄金月.高级护理实践导论[M].2版.北京:人民卫生出版社,2012:44-45.
[12] Marshall SJ,Biddle SJH.The transtheoretical model of behavior change:a meta-analysis of applications to physical activity and exercise[J].Annals of Behavioral Medicine A Publication of the Society of Behavioral Medicine,2001,23(4):229.
[13] Prochaska JO,Diclemente CC.Transtheoretical therapy:toward a more integrative model of change[J].Psychotherapy Theory Research & Practice,1982,19(3):276-288.
[14] Vilela FA,Jungerman FS,Laranjeira R,et al.The transtheoretical model and substance dependence:theoretical and practical aspects[J].Revista Brasileira De Psiquiatria,2009,31(4):362-368.
[15] Prochaska JO,Velicer WF,Diclemente CC,et al.Measuring processes of change:applications to the cessation of smoking[J].Journal of Consulting & Clinical Psychology,1988,56(4):520.
[16] Velicer WF,Diclemente CC,Prochaska JO,et al.Decisional balance measure for assessing and predicting smoking status[J].Journal of Personality & Social Psychology,1985,48(5):1279-1289.
[17] Maruf FA,Ibikunle PO,Raji NO.Relationships between transtheoretical model stages of change,decisional balance,self-efficacy,and physical activity level among Nigerian market vendors[J].Am J Health Promot,2014,28(5):e118-126.
[18] Scruggs S,Mama SK,Carmack CL,et al.Randomized trial of a lifestyle physical activity intervention for breast cancer survivors:effects on transtheoretical model variables[J].Health Promot Pract,2018,19(1):134-144.
[19] Basenengquist K,Scruggs S,Jhingran A,et al.Physical activity and obesity in endometrial cancer survivors:associations with pain,fatigue,and physical functioning[J].American Journal of Obstetrics & Gynecology,2009,200(3):.e281-288.
[20] Loprinzi PD,Cardinal BJ,Si Q,et al.Theory-based predictors of follow-up exercise behavior after a supervised exercise intervention in older breast cancer survivors[J].Supportive Care in Cancer Official Journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer,2012,20(10):2511-2521.
[21] Stewart AL,Mills KM,King AC,et al.Champs physical activity questionnaire for older adults:outcomes for interventions[J].Medicine & Science in Sports & Exercise,2001,33(7):1126.
[22] Giles K,Marshall AL.Repeatability and accuracy of champs as a measure of physical activity in a community sample of older Australian Adults[J].Journal of Physical Activity & Health,2009,6(2):221.
[23] Cyarto EV,Marshall AL,Dickinson RK,et al.Measurement properties of the champs physical activity questionnaire in a sample of older Australians[J].Journal of Science & Medicine in Sport,2006,9(4):319.
[24] Cardinal BJ,Kosma M.Self-efficacy and the stages and processes of change associated with adopting and maintaining muscular fitness-promoting behaviors[J].Research Quarterly for Exercise & Sport,2004,75(2):186-196.
[25] Biddle SJH,Nigg CR.Theories of exercise behavior[J].International Journal of Sport Psychology,2000,17(2):290-304.
[26] Basen-Engquist K,Carmack CL,Li Y,et al.Social-cognitive theory predictors of exercise behavior in endometrial cancer survivors[J].Health Psychology Official Journal of the Division of Health Psychology American Psychological Association,2013,32(11):1137-1148.
[27] Rabin C,Pinto BM,Frierson GM.Mediators of a randomized controlled physical activity intervention for breast cancer survivors[J].Journal of Sport & Exercise Psychology,2006,28(3):269-284.
[28] Lee MK,Yun YH,Park HA,et al.A web-based self-management exercise and diet intervention for breast cancer survivors:pilot randomized controlled trial[J].International Journal of Nursing Studies,2014,51(12):1557-1567.
[29] 童莉,焦永倩,姜玉荣,等.跨理论模型对乳腺癌患者康复行为管理效果研究[J].河北医学,2014,20(6):895-897.
[30] 陈晓红,徐九云,王娟.基于跨理论模型的健康教育对乳腺癌术后病人康复行为的影响[J].蚌埠医学院学报,2017,42(7):993-997.
[31] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2013版)[J].中国癌症杂志,2011,19(5):637-684.
[32] 马瓅,曹仲茹,华婧,等.跨理论模型联合信息支持对乳腺癌化疗患者自我管理效能感、应对方式及癌因性疲乏的影响[J].中华现代护理杂志,2017,23(5):617-622.
[33] Cardinal BJ,Kosma M.Self-efficacy and the stages and processes of change associated with adopting and maintaining muscular fitness-promoting behaviors[J].Research Quarterly for Exercise & Sport,2004,75(2):186-196.
