压力性损伤是全球性问题，其发生率一直维持在一个较高的水平。我院伤口造口专科小组最新一次对全院压力性损伤现患率和横断面调查显示，全院压力性损伤发生率为1.44%，病人主要为长期卧床的高龄病人，其中获得性压力性损伤占93.75%；骶尾部发生率最高，占62.50%；长期卧床病人占79.17%。美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP)认为45%的压力性损伤完全可以预防。目前，预防措施主要包括全面、科学地评估压力性损伤的风险，有效翻身及使用减压装置，如气垫床、柔性防压垫、防压枕等[1-4]。气垫床是目前临床最常用的减压装置，我院横断面调查显示，压疮中危、高危病人气垫床使用率高达96.77%，高频率的翻身不仅影响病人的舒适度和睡眠质量，还会增加护士的工作量，特别是增加夜班护士的工作压力。目前，我院仍采用常规2 h 1次的翻身间隔时间，随着各种减压装置的诞生，翻身间隔时间值得进一步探讨。马冬花等[5]Meta分析结果显示：使用减压床垫的病人4 h翻身1次不会增加压力性损伤和肺炎的发生率，还可增加病人的舒适度，减少护理工作量，节约医疗卫生资源等。本研究旨在探讨长期卧气垫床高龄病人最佳翻身间隔时间，以增加病人舒适度，提高病人的睡眠质量及满意度，减少护理工作量，提升护理工作质量。
1 对象与方法
1.1 研究对象 采用便利抽样、自身对照方法进行研究。研究对象选取某三级甲等医院干部保健病房长期住院卧气垫床老年病人66例，试验前检查全身皮肤的完整性。纳入标准: ①年龄≥80岁，长期卧床且不能自主更换体位；②实际住院时间≥15 d；③试验前翻身间隔时间均为2 h；④试验期间均使用气垫床及三角形减压枕等减压工具；⑤病人或家属知情同意，且自愿参加本研究。排除标准:①进入研究前已发生压疮或有压疮前期症状；②患有影响观察皮肤状况的疾病；③合并严重感染、严重水肿或恶病质；④因病情需要，医嘱制动或禁止翻身；⑤精神躁动；⑥存在可能导致研究对象不依从及导致失访的因素。
1.2 方法
1.2.1 试验工具 气垫床、住院病人压疮危险因素Braden 评估量表(见表1)、住院病人满意度调查表、自制病人一般资料评估调查表、自制标准翻身卡及病人及家属关于翻身综合评价的满意度调查表。病人一般资料评估调查表内容包括病人基本信息、患病名称、营养状况、体重指数(BMI)、康复功能、睡眠情况、心理状况等；标准翻身卡内容包括翻身时间(02：00，06：00，08：00，10：00，12：00，14：00，16：00，18：00，22：00)、翻身体位、翻身者姓名、皮肤情况及备注。
表1 住院病人压疮危险因子Braden 评估量表
项目 1分 2分 3分 4分感觉完全受限非常受限轻度受限没有改变潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿极少潮湿活动方式卧床座椅偶尔行走经常行走活动能力完全不能移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足充足非常好摩擦/剪切力已存在问题潜在问题没有明显问题得分评价时间护士签名 注:15分～18分为低度危险;13分～14分为中度危险;10分～12分为高度危险;≤9分为非常危险。
1.2.2 翻身方法 为确保翻身时间间隔，翻身操作由长期照护病人的特别护工协助护士完成，护工经过严格翻身操作培训并考核合格。每日06:00由护工协助护士给病人进行全身擦洗，并同时由护士根据头到脚皮肤检查口诀(一面颌、二颞耳、三顶枕；一胸、二腹、三腋、四肩、五脊、六腰；一臂、二肘、三腕、四掌、五指；一髂前、二耻骨、三腹股、四会阴、五股骨、六尾骶、七坐骨；一腿、二膝、三踝、四跟、五掌、六趾)检查病人全身皮肤，保持皮肤清洁。每日14:00～16:00由参与试验研究的护士(经过培训，考核合格)采用住院病人压疮危险因素Braden评估量表对病人压疮危险因素进行测评，并做好记录。考虑病人均为同时身患多种疾病的老年病人，因此翻身间隔设定为日间2 h 1次，夜间4 h 1次，严格遵循翻身卡设定时间，以保证试验的统一性，试验时间为15 d。病人均卧气垫床，侧卧翻身角度为30°，背部由30°R形垫支撑，床尾挂翻身卡，翻身体位依次为左侧卧位、右侧卧位、仰卧位、右侧卧位、左侧卧位、仰卧位，交替操作，同时观察病人全身皮肤情况，并准确记录翻身卡。试验期间如果病人出现30 min压之不褪色的红斑或伴有疼痛感，或出现病情加重以至于不能继续试验者，则终止该病人的试验进程，但计入最后的数据统计。
1.2.3 伦理及知情同意 研究通过医院伦理委员会批准。研究者向病人家属、护工及主治医师讲解研究目的、方法、可行性、危险性等，病人家属、护工及主治医师均同意并自愿签署知情同意书。
1.2.4 观察指标 包括压力性损伤发生率、试验前后压疮危险因素评分变化、病人体重指数变化、病人及家属满意度以及护士翻身工作量。①压力性损伤发生率：即试验完成后，纳入最后数据统计的病人中发生压力性损伤的例数与总例数的百分比。②试验前后压疮危险因素评分均采用住院病人压疮危险因素Braden评估量表进行评分。③BMI即体重(kg)除以身高(m)的平方。④试验前后分别向病人或家属发放关于翻身综合评价的满意度调查表，调查表内容包括对翻身间隔时间、翻身方式、协助翻身者、睡眠影响及翻身效果的评价，每个指标采用3级评价，包括满意、一般、不满意。⑤护士每日每例病人翻身工作量=每例病人每次翻身时间×每天翻身次数。
1.2.5 统计学方法 采用SPSS19.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差
表示，进行t检验；计数资料以例数、百分比(%)表示，进行统计描述。
2 结果
2.1 试验过程病例脱落情况 纳入标准的66例病人中有61例完成试验，1例病人试验至第5天发现骶尾部皮肤潮红，压之可变白，经解释后病人家属仍坚持终止试验，因此例试验时间较短，故未纳入最后统计。1例试验至第11天，发现枕骨处出现30 min压之不褪色红斑；1例试验至第13天，发现骶尾部30 min压之不褪色红斑；1例试验至第13天因自身病情变化转科，转科前皮肤检查未见压力性损伤；1例试验至第9天病人自动出院无法继续试验，但出院前检查皮肤完好，未见压力性损伤；4例样本均在上述时间终止试验，试验结果纳入最后的数据统计。因此，纳入最后数据统计的例数为65例，男女比例为31∶7，年龄87.30岁±3.66岁。
2.2 压力性损伤发生率及处理 试验过程中有2例病人发生1期压力性损伤，压力性损伤的发生率为3.08%。2例病人出现1期压力性损伤后，通过给予避免继续受压措施，协助其翻身侧卧，增加翻身频率至2 h1次，翻身角度小于30°，同时给予赛肤润每日3次涂抹局部皮肤，轻轻环状按摩，4 d后恢复正常。
2.3 护士翻身工作量 试验前，病人2 h翻身1次，每日翻身12次，每天每例病人翻身用时为(22.77±6.87)min；试验期间，病人日间2 h翻身1次，夜间4 h翻身1次，每日翻身9次，每日每例病人翻身用时为(17.08±5.15)min。因此，护士翻身工作量每例病人每天节约(5.69±1.72)min。节约了夜班护士的工作量，减轻了夜班护士的工作压力。
2.4 试验前后体重指数及压疮危险因素Braden评分变化(见表2)
表2 试验前后病人体重指数及Braden评分比较
时间例数 体重指数kg/m2Braden评分分试验前 65 22.20±2.5613.08±0.94试验后 65 22.39±2.3013.26±0.92t值-0.445-1.103P0.6570.272
2.5 试验前后病人及家属满意度比较(见表3)
表3 试验前后病人及家属满意度比较 %
时间 例数 翻身间隔时间 翻身方式 翻身者 对睡眠的影响 翻身效果 综合满意度试验前6553.8 100.0 100.0 46.2 80.0 76.0试验后6584.6 100.0 100.0 66.2 84.6 87.1
3 讨论
2016年4月13日，美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)将“压力性溃疡”(pressure ulcer)更名为“压力性损伤”(pressure injury，PI)，并将其定义为：是位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤，可表现为皮肤完整或开放性溃疡，可能还会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。局部软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注量、活动能力、合并症以及软组织情况的影响。同时，还将压力性损伤的分期进行了更新，将罗马数字更改为阿拉伯数字，并重新诠释了各期压力性损伤的主要特点。1期：指压不变白红斑，皮肤完整；2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露； 3期：全层皮肤缺失； 4期：全层皮肤和组织缺失；不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖；深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色、栗色或紫色。调查发现，非急救性质医院的压力性损伤的发生率为3%～14%，住院老年病人压力性损伤的发生率为10%～25%[6]。本试验中，2例病人出现的压力性损伤表现为指压不变白的红斑，因此属于1期压力性损伤，发生率为3.08%，表明气垫床作用下高龄病人夜间4 h翻身1次并未增加压力性损伤的发生率。病人发生压疮的原因可能与高龄、过度保暖导致皮肤出汗潮湿、气管插管呼吸机辅助通气状态下头部翻身位置固定不当等有关。2例病人出现1期压力性损伤后，避免继续受压，协助其翻身侧卧，增加翻身的频率至2 h 1次，翻身角度小于30°，同时给予赛肤润每日3次涂抹局部皮肤，4 d后完全恢复正常。交替式减压气垫床由独立单元的气室组成，气室定时均匀交替充气，一般5 min～15 min充放气1次，每次充放气相当于局部组织被动活动按摩1次，通过不断改变气垫面与病人的接触部位，使得局部特别是骨隆突处受压时间缩短，减轻压力及剪切力对局部皮肤的影响，改善受压局部血液循环，降低压疮风险；同时气垫床表面呈凸凹的波浪形设计，支持面积变得大而均匀，分散垂直压力，病人同一体位保持相对较长时间而不致皮肤受损；气室表面设有微孔，能均匀喷出新鲜空气，确保气流循环，减少产热和潮湿，保持床铺透气、干燥，既增加舒适感，又能防止细菌滋生，起到间接治疗压疮的作用[7-9]。林雁等[10]自身对照研究表明，卧床病人使用气垫床的翻身间隔时间可延长至4 h 1次，减轻了频繁翻身给病人带来的痛苦，提升病人的睡眠质量，促进精力和体力的恢复，降低了护理人员及病人家属的劳动强度。病人夜间良好的睡眠有助于机体精力和体力的恢复，紊乱的睡眠状态会加重疾病的进展。因此，促进病人良好的睡眠被医护人员所关注。我国护理人员十分缺乏，医院很多科室夜班值班护士仅有1人，因此，夜班护士工作压力较大。如何减少夜班工作量，减轻夜班护士的工作压力，也是临床较为关注的热点问题。本研究中因研究对象均为长期卧床的高龄病人，存在身体抵抗力降低、营养不良、血流缓慢等原因。因此，压力性损伤发生的危险性较高。从保证病人皮肤安全、提升病人睡眠质量及降低夜班护士工作压力方面考虑，试验设定在应用减压装置的前提下日间2 h翻身1次，夜间延长至4 h翻身1次。结果显示试验前后病人体重指数及Braden评分无明显变化，66.2%的病人及家属认为夜间4 h翻身间隔较试验前提高了病人的睡眠质量，对翻身评价的综合满意度上升11.1%，且护士翻身工作量平均每例病人每天可节约(5.69±1.72)min。这与马冬花等[5]通过Meta分析研究减压床垫病人翻身间隔时间的结果一致。
舒适卧位是指身体的各部位与其四周环境处在轻松或合适的位置，其基本要求之一为卧床姿势尽量符合人体力学要求，将体重平均分配到身体的负重部位[11-12]。病人由仰卧位翻身至侧卧位时，侧卧角度的不同直接影响病人的舒适度。目前，对翻身角度的探索性研究较少。当人体局部组织与接触面超过30°时，则可产生剪切力，增加压力性损伤发生的危险。王志燕等[13]通过对10例长期卧床高龄病人不同侧卧角度观察发现，侧卧30°对皮肤受压部位预防压疮的效果优于侧卧90°。本试验发现，病人30°侧卧时背部由30°R形垫支撑，扩大了支撑面积，可有效避开自身骨突出部位,同时减压气垫床不断改变气垫面与病人的接触部位，减轻了骨隆突处皮肤受压。结果显示，30°角侧卧，日间2 h、夜间4 h翻身1次并未增加压力性损伤的发生率，此与胡苗苗等[14]的研究结果一致。
4 小结
长期卧床老年高龄病人通过使用气垫床、30°角翻身侧卧及日间2 h、夜间4 h翻身1次并未增加压力性损伤的发生率，反而提升了病人的睡眠质量及病人、家属满意度，减少了护理工作量，减轻了夜班护士工作压力，提升了护理工作质量。
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