21世纪是一个信息化时代，第十二届全国人民代表大会第三次会议提出“互联网+”之后，中国各行各业的发展纷纷开始与互联网结合博士研究生，医疗健康产业同样如此。近年来，我国经济快速发展、人口老龄化日益严重、慢性病的发病率逐年上升、国家开放二孩政策、初产妇对围生期护理知识相对缺乏以及医院床位仍处于紧张状态，使得“互联网+护理”上门服务受到政府的重视[1]。纵观国外，“互联网+护理”早在20世纪就已发展得如火如荼。2015年11月，我国首个居家专业护理APP平台U护在广州被推出，其他一线城市开始纷纷效仿，护士上门服务平台如雨后春笋，开始迅速发展。
1.1 国外“互联网+护理”上门服务的发展状况 “互联网+护理”上门服务在不同国家发展状况不同。美国上门医护市场逐渐成熟，并拥有很大的市场。 “互联网+护理”上门服务机构已超过17万个，从业人员占医疗卫生服务总人数的5.8%，大约有760万人在家接受护士、助理护士、治疗师等专业人员提供的医疗服务[2]。美国最大的非营利居家医护机构——纽约探访护士服务于1893年建立，其前身是亨利街避难所，它是美国最早的护士上门服务机构[3]。The Ensign Group(美国护理和康复服务公司)成立于1999年，是一家从事专业护理、康复护理服务、家庭保健、家庭护理、临终关怀、生活辅助和紧急护理服务的公司。截至2016年12月31日，它在美国经营了39家家庭健康和家庭护理临终关怀机构[4]。美国也是国际上第一个将保险与上门医护费用相结合的国家。1909年，美国将老年人上门护理费用纳入联邦医疗保险，护士为老年人提供的上门服务费用大部分由联邦医疗保险支付，但仍有部分服务项目未被纳入保险之内，如24 h家庭照护、购物、清洁以及护工提供的洗澡、更衣等[5]。英国顶级综合性居家护理集团及世界领先的痴呆症干预护理专家——关爱惟士(Care Visions)成立于1998年，它长期服务于英国政府的健康医疗系统。其在全球拥有1 000余名专业医护人员，每年为世界各地的病人家庭提供优质居家护理服务，主要服务内容包括个人护理、膳食准备、用药提示和私人化定制等[6]。2013年，关爱惟士入围英国优质护理最佳供应商提名。同年，伴随英国首相卡梅伦的访华，关爱惟士作为英国家庭护理领域的代表入驻中国。关爱惟士在中国专注于痴呆症的居家式干预护理，采用的护理方法是其首创的全球领先的“五感刺激”+ 体能康复训练，以此来科学地干预痴呆症病人身心[7]。目前，北京大学和301医院等专业机构已经邀请其提供相关的培训。未来关爱惟士将会引进更为先进的技术，为中国的老年痴呆病人家庭提供更专业、全面的干预护理。日本自20世纪70年代起进入人口老龄化社会，使得养老成为突出的社会问题，每年用于老年人的医疗费用使政府不堪重负，于是在2000年4月建立了护理保险制度，以此加大对老年人生活援助、护理预防、居家护理的投入，这一举措很好地解决了日本的养老问题，也使得整合医疗和护士上门服务变得更为完善[8]。2006年，日本提高上门服务的支付费用后，上门护理在日本变得更为普及。日本居家护理服务的对象为往返医院有困难的老人、高龄衰弱或失智症病人、晚期癌症及神经退化疾病病人、早发性重度障碍或严重外伤卧床病人等[9]。印度最大的上门医疗与家庭护理公司——Portea Medical成立于2013年5月，该公司的服务目前覆盖了印度的24个城市，共有约3000名员工，50000名客户，每月提供60 000次上门护理服务[10]。除了印度，Portea Medical在马来西亚覆盖了4个城市。该公司主要和医院、保险公司等进行合作，人们通过APP预约后有医生、护士、理疗师以及Portea Medical雇佣的医护人员上门为其提供医疗服务[11]。在护理方面，Portea Medical提供全科护理服务，包括日常检查、初级护理、产后护理、院后护理、姑息治疗、慢性病管理、家庭肿瘤护理，以及老年人相关的医疗、护理。
1.2 国内“互联网+护理”上门服务发展现状 2015年3月5日，第十二届全国人民代表大会第三次会议提出了“互联网+”的概念。同年，我国涌现出众多的医护上门服务平台，主要集中在一线城市。2015年11月14日，广东省家庭医生协会推出U护APP服务平台，它是一款基于移动互联网技术的O2O护理服务平台，也是全国首个居家专业护理APP平台。截至2015年12月底，U护APP服务平台的护士注册数量近500人，注册用户近4 000人，预约客户近200人，已服务近300次[12]。U护提供上门服务的护士为有护士执业证的在职护士、离职护士或曾经有护士执业证的退休护士，除了要求护士在线提交护士执业资格证等相关证明供审核外，还会组织护士进行线下审核和培训。U护主要提供居家养老、母婴护理、康复护理、心理疏导、慢性病管理、临终关怀、陪诊、营养指导、上门打针、伤口换药、卧床照护、健康管理等专业护理服务。在收费方面，其采用计时收费的服务模式，服务费用由基本上门费+服务费组成，可以根据护理项目的不同和工作任务的难易程度与提供服务的护士协商。基本上门服务费约60元，每个项目的服务费从20元～500元不等，如口腔护理20元/次，普通陪同就诊每小时50元，2 h的新生儿常规护理服务价格为158元，2 h失能老人照护服务价格为158元，半失能老人2 h服务价格为108元[13]。医护到家隶属于第一视频旗下北京千医健康管理有限公司，是中国护士上门服务平台之一，已被列入全国互联网医养服务试点项目[14]。2015年12月，医护到家组建国内首个护士集团，护士集团的主要业务是借助移动互联网技术，打造执业护士认证服务平台，为附近病人提供护士上门服务。成立仅半年，医护到家下载用户便突破1 500万，截至2017年3月，医护到家已认证超过30 000名执业护士，在北京、上海、广州、深圳、南京、杭州等全国280个城市均可直接预约上门服务，其已成为国内发展最快的移动医疗健康服务平台[15]。通过医护到家平台认证的执业护士，即可下载护士专用APP，为用户提供打针、输液、静脉采血、导尿、鼻饲、换药、吸痰、压疮护理、造口护理、灌肠护理、新生儿护理、产后护理等上门服务[16]。医护到家护士上门服务的收费相对较高，如打针129元/次、输液149元/次、静脉采血129元/次、压疮护理169元/次、新生儿护理349元/次。 国内还有很多类似的平台，大部分均涉及陪诊、康复护理、母婴护理等服务，但由于我国上门医疗起步较晚，以及诸多因素的限制，使“互联网+护理”上门服务在我国发展缓慢。
2.1 护士多点执业尚未完全开放 由于护理人力资源相对紧张，部分医院不同意护士外出多点执业，从而限制了护士的执业范围。2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》 将医生多点执业纳入政策推行[17]，但护士多点执业还没有相关政策的开放。
2.2 “互联网+护理”缺乏政策支持 过去几十年，我国经济发展逐年进步，但互联网的运用没有得到足够的重视，2015年提出“互联网+”后，各行各业与互联网结合发展才逐渐壮大[18]。然而，由于护士的多点执业会增加医院的管理难度；护士上门服务平台水平的参差不齐、行业标准的缺乏会增加政府的监督管理难度，需要得到政府的大力支持。
2.3 护士上门服务存在一定的风险 医疗风险：护士虽然可以解决很多护理问题，但因护士没有处方权，在疾病治疗、用药等方面受到一定限制，可能会造成病情延误等情况；其次，护士在家庭中指导病人服药或打针、输液时，如遇到药品安全、变态反应等问题时不恰当和不及时处理可能会增加医疗风险。人身意外风险：临床护士大部分是女性，女性护士单独到病人家里执业，可能增加护士的安全隐患[19]，建议服务平台为上门服务的护士和病人购买意外保险，为护士多点执业的实施提供保障。同时强化协议管理，即上门服务的护士与家庭、兼职医疗机构应签署协议，明确双方的责任、权力和利益。协议内容包括：护士工作内容、护理服务范围、护理流程和标准、医疗风险责任、应提供的物质条件、安全意外保险、工资报酬、争议解决途径、各方的责任、权利和义务等[20]。 此外，还要与病人及家属签署《知情同意书》。
2.4 上门服务对护士的要求 上门护理服务面对不确定、充满风险的环境，对医护人员的专业知识和能力有着较高的要求。如美国的上门注册护士都是具备高技能、在医院和家庭场景中都有一定经验的专业人员。注册护士的执照来自州教育局，他们通常拥有社区大学的护理文凭，或是通过了四年制的学士学位课程,护士工作后也会接受定期培训，不断提高护理技术水平[21] 。所以，明确上门护士的资质要求才能规范上门服务的行业标准。如上海市DB31/T487-2010 《家庭病床服务规范》规定“从事家庭病床工作的护士，应具有注册护士资质，并具有2年以上临床工作经历，能独立工作”。《广州市社区卫生家庭病床服务管理规范(试行)》进一步明确了执业范围，规定从事家庭病床服务的医护人员，应取得法定执业资格；社区护士应具有在医疗机构从事护理工作5年以上的工作经历[22]。
2.5 护士上门服务收费较高 护士上门费用为60元～600元，只有经济条件较好的家庭才会选择上门护理，而经济一般的家庭较少选择[23]。倘若纳入社会医疗保险覆盖范围，病人通过手机APP预约护士上门服务的费用能部分报销，既能减轻病人经济压力，又能增加护士的收入，还能促进护士上门服务的推广。
美国的全球第二大市场研究及咨询公司Markets & Markets 曾预测，到2020年，全球的家庭医护市场总值将达到3 498亿美元。据其统计，2015年该市场总值为2 275亿美元，预期在2020年之前的年复合增长率为9%[24]。我国的市场调研机构——艾瑞咨询发布的《2015中国在线医疗行业研究报告》也显示，2009年中国在线医疗行业市场规模为1.6亿元，2014年在线医疗市场规模为108.8亿元，预计2015年市场规模将超过170亿元[25]。2016年5月11日，广东省卫计委发布《广东省持续改善护理服务重点工作方案》，鼓励有条件的地区探索护士多点执业；鼓励三级医院专科护士到基层医疗卫生机构开设专科护理门诊；鼓励县级以上医院护士以各种形式开展出院后病人延续护理和长期护理服务；鼓励基层医疗卫生机构开展居家护理服务；鼓励护士在养老院、护理院巡诊或兼职等[26]。2017年4月，北京市卫计委根据《全国护理事业发展规划(2016—2020年)》，结合北京市医疗卫生体制改革及医疗卫生工作实际，发布《北京市护理事业发展实施方案(2017—2020年)》，方案中指出，将进一步提升护士薪酬待遇；逐步提高护士队伍学历水平；有计划、有步骤地放开护士多点执业；鼓励二级、三级医院专科护士在养老院、护理院、康复院、安宁疗护中心等基层医疗机构巡诊和兼职等[27]。护士多点执业政策的放开，将使护士通过互联网为家庭提供上门服务变得有法可依。在护士上门服务的收费方面，北京市也做出了相应的规定。北京市发改委、北京市卫计委和北京市人社局联合下发通知：针对北京市2017年医改新政涉及的部分价格调整做出新的补充说明，其中护士上门服务、专项护理等5项医疗项目价格将执行最新标准。在新价目表中，明确规定了不同等级的护理对应的护理费和服务内容，一级护理费50元/日，二级护理费26元/日，三级护理费20元/日。护士上门服务的价格标准为主管护师20元/次，护师、护士10元/次[28]。随着“互联网+护理”上门服务的发展，部分服务内容可能会被纳入社会医疗保险覆盖范围内，护士上门服务的费用部分报销，减轻病人的经济压力，使更多的人享受到“互联网+护理”上门服务的便捷。另一方面，相关部门应加大护士上门服务平台的监督管理力度，确保平台的真实性、可靠性、技术性以及提供服务的合法合规性。护士上门服务平台对注册的护士也应制定严格的审查标准化流程，上门服务的护士应该有较高的护龄和充足的经验，避免选择年龄低、护龄短或者实践经验不足的护士。平台还要认真检查用户、服务地点等资料，确保护士的安全，双方签订安全保障协议等。随着护士上门服务市场的规范、法律法规的放开、医学水平的发展、护士学历和专业度的提高，“互联网+护理”上门服务会有更大的发展前景和市场。
我国护士上门护理尚处于初级发展阶段[29]，“互联网+护理”上门服务的开展一方面能缓解我国医疗资源紧张的问题；另一方面能使部分国民享受在家护理的便捷，还能增加护士收入，使我国医疗服务体系得到更大的发展。由于护士多点执业相关政策有待完善、护士执业风险、服务收费等诸多原因，使得我国护士上门服务发展速度缓慢。随着我国经济的发展，国民观念的转变，在相关法律、法规制订、护士权益得到保障的情况下，护士上门服务会有巨大的市场，也将成为医疗卫生服务中的一部分，将优化医疗服务，缓解医院床位紧张、供需矛盾的现象。
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