气管切开术是救治危重病人的一种重要手段，也是危重病抢救成功的关键，气管切开后气道的黏膜-纤毛系统易受到吸入的低温干燥气体的干扰刺激，致使病原菌入侵的概率增加[1-3]。气管切开后病人下呼吸道感染的发生率甚至可高达78%[4-5]。而病人气管切开后痰液量越多、痰液的黏稠度越高，肺部感染风险越大[6]。有研究证实，气管切开后盐水雾化为临床广泛应用气道局部治疗的方法[7]。盐水根据渗透压的不同，可分为低渗盐水、等渗盐水和高渗盐水，近年来诸多学者就不同渗透压盐水雾化作用进行了大量研究，但研究结果不尽相同。目前国内对不同渗透压的盐水雾化作用效果尚存在争议。本研究比较了两种渗透压盐水雾化对气管切开病人气道痰液的影响，旨在为人工气道管理提供新的思路和依据。
1 对象与方法
1.1 对象 选取2015年10月—2017年5月在某三级甲等医院神经外科ICU行气管切开的病人61例为研究对象。其中男44例，女17例；年龄23岁～75岁(47.12岁±9.25岁)；格拉斯哥昏迷评分(GCS)为5分～8分；病人的首次吸痰痰液分度以Ⅰ度为主。纳入标准：①年龄>18岁；②新接受气管切开术的病人；③ICU停留>7 d；④病人或其亲属知情同意参加本次研究。排除标准：①患有原发性呼吸道疾病的病人，如哮喘、慢性阻塞性肺病等；②对盐水雾化过敏的病人；③肺部感染者；④有多器官功能衰竭的病人。根据雾化盐水浓度不同分为两组，采用0.45%盐水雾化病人31例为A组，采用0.45%和3%联合盐水雾化病人30例为B组。两组一般资料比较见表1。
表1 两组一般资料比较
项目A组(n=31)B组(n=30)统计值P年龄(岁)45.33±11.4648.39±12.27t=-1.0490.263性别[例(%)] 男 23(74.19) 21(70.00) χ2=1.0120.678 女8(25.81)9(30.00)入住ICU原因[例(%)] 脑出血10(32.26) 11(36.66) 脑部肿瘤4(12.90)5(16.67)χ2=0.8350.639 脑外伤10(32.26) 8(26.67) 其他7(22.58)6(20.00)GCS 评分6.42±1.266.37±1.57t=0.1430.604首次吸痰痰液分度[例(%)] Ⅰ度27(87.09) 26(86.67) Ⅱ度4(12.91)4(13.33)χ2=3.2180.582 Ⅲ度0(0.00) 0(0.00) 其他雾化疗法[例(%)] 仅支气管扩张剂3(9.68) 3(1.00) 支气管扩张剂和其他药物3(9.68) 1(3.33) χ2=2.1570.183 其他药物1(3.23) 1(3.33) 无24(77.41) 25(83.34)
1.2 方法
1.2.1 雾化方法 使用6 L/min氧流量驱动，连接相关管道后，加入8 mL不同渗透压的盐水至雾化瓶，所有病人2 h接受 1次盐水雾化。A组采用0.45%盐水雾化，2 h雾化1次，每日12次。B组2 h雾化1次，连续2次使用0.45%盐水雾化后(每日8次)，再使用1次3%盐水雾化干预(每日4次)。各组雾化干预均持续1周。
1.2.2 痰液收集方法 操作者根据病人痰液的黏稠度来选择适宜的吸引负压[8]，痰液黏稠度的判别参考以往研究的分度标准[9-10]。将吸痰管连接吸引器，在无吸引负压的状态下将吸痰管插入气管套管口，当吸痰管到达气管底部后将吸痰管上提1 cm～2 cm，同时封堵吸痰管侧孔以形成负压，一边轻度旋转吸痰管，一边向上提拉，当吸引结束时，确保吸痰管在无负压的状态下退出气管切开管，同时取下储痰器并密封做痰液黏稠度和痰液量的评定分析。
1.2.3 观察指标 雾化干预1周后收集病人最后1次痰液黏稠度情况、1周内的平均吸痰量及病人呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率。
1.2.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件对资料进行分析。计量资料间进行方差齐性检验，方差齐则用均数±标准差
表示，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组痰液黏稠度比较(见表2)
表2 雾化干预1周后两组痰液黏稠度比较 例(%)
组别例数Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度A组319(29.03)13(41.94)9(29.03)B组3013(43.33)15(50.00)2(6.67) 注:P<0.05。
2.2 两组吸痰量及VAP发生率比较(见表3)
表3 雾化干预1周后两组痰液量和VAP发生率比较
组别例数吸痰量mL发生VAP例(%)A组313.73±1.475(16.13)B组304.65±1.934(13.33)统计值t=-2.185χ2=0.722P0.0410.270
3 讨论
3.1 不同渗透压盐水雾化对气管切开后痰液的影响 研究证实，气管切开后进行气道雾化干预显著优于气道滴注干预，气道雾化在给药安全性、防止VAP的发生上具有更好的效果[11-13]。因此，目前临床上气管切开后常使用气道雾化进行气道管理。黄湘晖等[14]将气管切开后7 d内定义为气管切开早期。有研究表明，84%气管切开病人的下呼吸道继发性感染发生在气管切开后3 d～7 d[15]。因此，气管切开后早期如何促进病人的痰液引流并控制病人的炎症进展，与病人疾病的进程与预后密切相关，是人工气道管理中的一个重要部分。
3.1.1 不同渗透压盐水雾化对气管切开后病人痰液黏稠度的影响 本研究结果显示：两组病人痰液黏稠度比较差异有统计学意义(P<0.05)。说明联合使用0.45%和3%盐水雾化组在降低痰液黏稠度方面具有优势，这可能与3%盐水的理化作用密切相关，高渗盐水的高渗透压可改变气道黏液-纤毛转运系统中黏液的液体流变学特性，增加液体的稀释度[16-17]，从而降低痰液的黏稠度。气管切开后由于失去了上呼吸道的加温和湿化作用，容易引起呼吸道干燥，气道内分泌物不易排出，气道的纤毛运动功能下降，这些因素均可导致气管切开后痰液黏稠度的增高[18]，使痰液变得黏稠并形成痰痂。有研究表明，不同痰液黏度适宜的吸痰负压不同，Ⅰ度痰液适宜吸引的负压小，且更容易被吸引，Ⅲ度痰液所需的吸引负压大，且很难吸出，如果盲目增加负压，会导致病人黏膜损伤[9,19]。因而，气管切开后气道的适度湿化对改善病人预后、减少相关治疗费用和节约社会医疗资源具有重要意义。
3.1.2 不同渗透压盐水雾化对气管切开后病人痰液量的影响 本研究结果显示：联合使用0.45%和3%盐水雾化组的病人平均吸痰量比单独使用0.45%盐水雾化组多(P<0.05)，与相关研究结果[20-21]相似。Wabnitz等[22]证实高渗盐水可引起细胞内Ca2+释放的增加，进而加快纤毛摆动的速度，且高渗盐水可促进气道上皮黏液层的脱落，改善肺部功能[23-24]，从而增加排痰量，促进排痰。临床上将气管切开病人的痰液及时引出，对于防止病人误吸及控制相关并发症意义重大。
3.1.3 不同渗透压盐水雾化对气管切开后病人VAP发生率的影响 本研究结果显示：两组病人VAP发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。据报道，ICU气管切开病人呼吸道感染发生率为25%～78%[25]，而气管切开后VAP的发生率为22.22%～53.0%[26]。本研究中病人的VAP发生率低于以往研究报道，可能与气管切开后VAP的发生由多种因素引起，如过多的侵入性操作、病菌的移位等[27]，且本研究的样本量小，跟踪时间较短，其作用可能有限。后期研究将会增加干预时间，继续追踪不同渗透压盐水雾化作用的长期安全性和有效性。
3.2 气管切开后不同渗透压雾化液的选择 0.45%
盐水雾化是目前我院气管切开后病人的护理常规，国内许多医院也常规使用0.45%盐水进行雾化，本课题组的前期动物实验的研究结果倾向于使用3%的盐水雾化[28]。因此，课题组对本部分的设计进行了调整，通过观察单独使用0.45%盐水和联合使用0.45%盐水与3%盐水雾化效果差异，来探讨气管切开后适宜的雾化液。
本研究显示：联合使用0.45%和3%盐水进行气道雾化管理可以降低病人的痰液黏稠度，增加诱导的排痰量，与相关研究结果[29]一致。目前临床上常通过气道雾化干预以改善病人的痰液黏稠度，促进痰液引流，以预防肺部感染等并发症，相关气道管理指南[30-31]推荐使用气道雾化进行气道管理，但对于适宜的雾化液并未作具体的推荐。针对不同渗透压的盐水雾化对痰液黏稠度的影响许多学者进行了大量的研究。Meta分析结果表明，使用0.45%低渗盐水行气道湿化更有益处[32-33]，但这些Meta分析所纳入的研究均为中文，文献质量不高，其证据等级有待商榷。此外，有研究表明，使用0.9%等渗盐水雾化有助于诱导吸痰，可提高痰细菌培养的阳性率[34]；同时0.9%等渗盐水雾化有助于支气管扩张稳定期病人的痰液引流[35]。高渗盐水雾化多用于小儿支气管炎，研究支持高渗盐水雾化在治疗气管炎上的疗效[20,36-37]，且高渗盐水雾化可提高病人诱导排痰的依从性及安全性[21]。课题组前期基础研究亦支持高渗盐水雾化在气管切开的早期气道管理中的使用，其有助于改善黏膜和纤毛功能，降低痰液的黏稠度，降低气道炎性水平[28]。本研究进一步表明，高渗盐水在气管切开后的气道管理上的作用效果更为明显，未来研究应进一步探讨不同渗透压盐水雾化的作用差异，分析其背后的具体作用机制。
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