德尔菲法(Delphi method)是美国兰德公司在20世纪50年代研发的有效收集专家意见的方法[1]，由于其具有匿名性、反馈性及统计性的特点[2]，近年来在医学领域中的应用非常广泛，特别是在护理研究领域。本研究主要介绍德尔菲法的应用步骤,分析其在护理管理学中的应用现状,为研究者提供参考。
1.1 概念 德尔菲法是一种以匿名的方式广泛征求专家的意见，经过反复多次的信息交流和反馈修正，使专家的意见逐步趋向一致的预测、评价方法。
1.2 德尔菲法的研究步骤
1.2.1 设置项目领导小组 小组成员负责设计、调控、反馈整个研究过程，每个阶段都建立在前一个阶段的基础上，组员的构成对整个项目具有重要的影响。
1.2.2 编制专家咨询表 专家咨询表是应用德尔菲法对项目进行评估及预测的重要工具，咨询表设计得好与坏，直接影响研究的质量。研究者应根据研究项目拟订问题提纲，并提供相应的背景材料供专家参考，每一轮函询表都应包括上一轮函询的反馈意见、修改后的指标体系和评价指标。
1.2.3 遴选咨询专家 专家一般是指在该领域从事10年以上技术工作的专业人员，人数以15人～50人为宜[3]。专家的选择由研究主体决定,人数视研究项目的规模而定，评估或预测的精度与参加人数呈函数关系,即随着专家人数的增加而精度提高。
1.2.4 进行分轮专家咨询 经典的德尔菲法分为4轮，改良后的德尔菲法在设计正式专家函询表之前组织专家进行预函询，所以一般只有2轮或3轮[4]。
1.2.5 统计分析资料 评估指标包括专家积极系数、专家权威系数、变异系数、肯德尔和谐系数等。专家积极系数用问卷回收率表示，反映专家对研究的关注程度，专家权威系数(Cr)由专家的判断依据系数(Ca)和专家对问题的熟悉程度系数(Cs)决定。变异系数(Vj)和肯德尔和谐系数(Kendall′s W)表示专家意见的协调程度，变异系数越小说明专家的意见越趋于一致，肯德尔和谐系数取值越大表示专家的协调程度越好。
2.1 护理管理服务模式 传统的护理管理侧重于行政事务的管理，而现代的护理管理理念则强调以人为中心，注重人与事相宜，追求人、事、职能效益最大化[5]。沙莎等[6]邀请了17名专家采用德尔菲法构建了护理服务型领导理论框架，为临床护理管理者提供了一种新的管理模式和行为依据，并通过领导行为的优化改善护士工作状态，提升护士的积极性，帮助护士更好地为病人服务。Bjorkman等[7]使用了改良的德尔菲法探索实施远程护理工作的环境障碍因素和先决条件，结果显示认知疲劳和长时间工作是最重要的阻碍因素，管理者应该创造一个愉快的工作环境和给予相关技术支持来减轻护士的工作压力，提高护士工作满意度。Manzano-García等[8]在研究护士职业倦怠的影响因素时组织了40名护理专家进行德尔菲法咨询。结果显示在实际护理工作中有许多引起护士职业倦怠的因素并没有得到护理管理者的足够重视，有的甚至被忽略，今后管理者仍然需要对护士执行力、女性刻板形象或过度官僚主义等因素做进一步研究，以提高护士生活质量，调动护士工作的积极性。随着护理服务理念的不断演变，“以人为本”的护理管理模式是护理管理发展和研究的必然趋势。
2.2 护理质量管理 建立护理质量管理体系是护理质量管理的重要任务，是实行质量管理的前提。孙琳等[9]邀请15名专家采用德尔菲法构建了肠内营养护理质量评价指标体系，结果显示该指标可作为评价临床肠内营养护理质量的工具。钱慧玲等[10]邀请15名专家采用德尔菲法构建了手术室专科护理质量评价指标体系，结果显示该指标具有较高的可靠性和科学性,可以为手术室临床管理工作提供量化的指导依据。Tu等[11]邀请20名专家使用德尔菲法制定了一套慢性肾病的初级护理质量指标，该指标最后被应用于电子病历管理数据库(EMRALD)的初级护理电子医疗记录，以评估该疾病在初级护理中的检测和管理现状。Masaki等[12]采用德尔菲法制定了日本老年人临终关怀质量指标，为改善老年人临终护理质量提供依据。护理质量是医院医疗服务水平的重要标志，是护理管理的核心。
2.3 护理人力资源管理 护理人力资源的合理配置与优化是护理管理研究的一项重要内容。曹洁等[13]邀请了16名专家采用德尔菲法来构建上海市三级医院因素型病人分类工具，结果显示该工具科学、可靠，可以为护理人力成本预算和人力资源合理配置提供参考。魏琳等[14]运用德尔菲法形成了科室护理工作负荷计算公式，结果显示该测算公式可有效指导护理人力资源的优化配置，提高护士和病人的满意度。陈云等[15]邀请20名专家采用德尔菲法来确定门诊导医、分诊岗位护理人员的配置标准,结果显示该配置标准可行并且可靠,可以为护理人员的科学配置提供科学依据，推进护理岗位管理。Newman等[16]邀请了8名医院高层管理人员和12名高级护理人员利用德尔菲法对法医医院注册护士进行职位描述，专家们在第4轮达成了共识。该共识不仅有利于招募和留住注册护士，也有利于支持和规划护士的专业发展，在不同角色中实施绩效管理。Sastre-Fullana 等[17]邀请了600名护士通过2轮的德尔菲法咨询开发了一个高级实践护士能力评估工具，该工具的开发有利于在国际上定义和描述高级实践护士的角色和能力，最终实现人尽其才、才尽其用。科学的护理人力资源管理对提高整个卫生人力系统的利用效率起着重要的作用。
2.4 护理经济管理 护理需求的无限性和护理资源的有限性催生了护理经济管理。Scott等[18]使用德尔菲法来确定美国护理管理研究(NAR)的优先事项，研究结果显示护理的经济价值和未来医疗保健交付系统的有效设计是NAR优先考虑的问题。Sermeus等[19]邀请了69家医院的222名护士长利用德尔菲法构建了一套完整的护理资源权重系统，结果显示该系统能有效指导医院领导对有限的护理资源进行公平合理的分配预算。随着经济全球化的发展，护理经济学研究已经成为护理领域中一个全新的课题。
2.5 护理文化建设 护理文化建设的最终目标是建立以“病人为中心”的价值观。邱娴等[20]邀请21名专家应用德尔菲法构建了护士专业价值观评价指标体系，结果显示该指标体系具有较高的可信度，可用于指导护士正确面对和处理复杂的价值取向问题。Gupta等[21]邀请28名医务人员采用德尔菲法进行了一项高价值护理文化的调查，调查结果被证实具有可靠性和有效性，可用于确定未来在价值型护理方面的改进。良好的护理文化是一种无形的资产，能有效提高护理质量和塑造当代护士形象。
在护理管理学的研究领域中，德尔菲法常被应用于岗位描述、能力评估、工具构建和体系建立等方面，为护理人员的临床实践工作提供了参考依据。研究步骤应用的合理性直接影响到研究结果的可信程度，影响临床护理工作的实施，研究者在应用时应特别注意。
3.1 咨询表的条目构成合理 在传统的第一轮问卷中，研究者只向专家提出研究主题，专家们自由发表意见形成初始问题表。以这种方式产生的问题表条目较多，难以整理。改良后的专家咨询表由研究者提供研究项目的背景材料和初始条目，改变了传统问题表的繁杂，但是以这种方式形成的问题表的质量很大程度上取决于研究者的专业知识水平和科研素养，因此，第一轮的征询应当要求专家对问题表进行修改与补充，以减少由研究者造成的主观偏倚。Okoli等[22]建议第一轮问题列表以20个～30个问题为宜。经过第一轮专家对问题表的筛选，研究者要对专家的意见进行整合，形成第二份问题列表。研究者将第二份问题表反馈给专家，专家必须认真查证他们的意见是否在合并列表中得到精确的表达，任何的异议都必须反馈给研究者，以便及时进行修正，目前尚没有统一的标准指导研究者进行专家意见的整合。
3.2 专家的遴选是德尔菲法成败的关键 德尔菲法是一种评价和预测的方法，如果所选专家对研究主题缺乏广博的知识和深刻的理解，很难提出正确的意见和有价值的判断，所以，一般要从与研究主题相关的分支学科中选择有经验的专家。Brown[23]认为专家的选择可以从专业领域、相关工作经验、学历、职称、是否对本研究感兴趣等几个方面来考虑。刘伟涛等[24]针对专家评估过程中的专家知识表示和集成问题提出了一种德尔菲法专家评估方法，为专家遴选提供依据。在实际应用中，葛果等[25]在采用德尔菲法研制糖尿病前期自我管理量表时挑选了21名咨询专家，遴选标准为：①在临床护理、护理管理、护理教育等糖尿病相关领域有10年以上工作经验；②本科及以上学历；③副高及以上专业技术职称，对于糖尿病护理专家可适当放宽至中级，不超过3人；④工作单位为三级甲等医院或护理高等院校。Wielenga 等[26]在采用德尔菲法确定欧洲国家新生儿重症监护的研究课题时招募了80名来自17个欧洲国家新生儿重症监护病房(NICU)的护士、管理人员、教育工作者和研究人员，专家纳入标准为：护士需要在NICU的环境工作，而不强调临床工作年限；排除那些在儿科病房、儿科重症监护室和不定期提供重症新生儿、婴儿护理的护士。Akins等[27]对德尔菲法专家响应率的稳定性进行了研究，结果显示选择训练有素的专家可以保证研究结果的有效性。关于德尔菲法研究中专家的纳入条件和最佳人数，至今没有统一标准。国外有不少的研究在遴选专家时将病人纳入专家咨询过程，如Honkoop等[28]在应用改良的德尔菲法制定适合荷兰的难以管理的哮喘病人管理计划时邀请了6例病人参与咨询，病人对疾病相关话题的了解并不意味着他们就是该领域的专家，而且项目研究结果与病人存在直接的利益关系，所以邀请病人参与函询的做法是否会对研究结果产生不良影响仍有待进一步的研究。
3.3 采用肯德尔和谐系数来衡量专家的共识程度 应用德尔菲法的目的是取得专家意见的共识，但是关于德尔菲法要经过几轮征询才能得到专家共识的问题，目前还没有一个明确的标准。经典的德尔菲法调查包括4轮，但是该过程已被很多学者改良，以适应个人的研究目的。Siegel等[29]认为肯德尔和谐系数在0.7左右是最理想的共识程度，可以结束意见征询得出结论。还有一部分学者认为德尔菲法没有提供重要的讨论和辩论的空间，也没有提供讨论和解决分歧的机会，而是通过剔除异质性高的观点来合拢专家的意见，对于专家为什么存在异质性意见的原因并不清楚，这样得出的共识只是代表专家唯一能完全接受的观点，可信度不高。鉴于这种局限性，研究人员应该为研究所选的方法建立强有力的理论基础，并在报告结果时明确指出。
德尔菲法是专家会议预测法的一种发展，对于未知领域的探索研究或没有精确资料的问题研究尤为适用。目前它在护理管理学中的应用越来越广泛，但是在使用过程中仍然存在不同意见，需要护理研究者在实际应用中不断改进和完善，以充分发挥该方法在护理管理学研究中的优势。
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