经皮穴位电刺激预防肺癌化疗病人末梢神经炎的临床研究

肺癌作为临床常见恶性肿瘤，已成为癌症死亡的首要原因，其中非小细胞肺癌(non small cell lung cancer,NSCLC)占肺癌病人的80%左右,化疗是治疗晚期非小细胞肺癌的重要手段[1]。目前临床上常选用第三代化疗药物联合顺铂、卡铂或奥沙利铂双药方案为非小细胞肺癌的一线治疗方案[2]。铂类药物均可引起不同程度的神经毒性反应，特别是第三代铂类化合物奥沙利铂，以末梢神经炎最为常见[3]。末梢神经炎的发生影响了病人的生活质量。目前临床上除了预防性的使用营养神经药物，并无其他更好的手段进行干预。经皮穴位电刺激(TAES)是以我国传统医学的经络理论为指导，将欧美国家的经皮神经电刺激与针灸穴位相结合以实现治疗相应疾病的新型技术。近年来，已有报道提到用穴位电刺激方式刺激外周神经进行治疗取得了很好的效果[4-5]，查阅中医经络理论发现，合谷、曲池、足三里、三阴交、太冲穴5个穴位有健脾胃、调阴阳、疏通经络的效果，并且这些穴位间无配伍禁忌[6]。本研究将通过刺激以上5个穴位，以观察其对化疗后末梢神经炎的影响。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象使用便利抽样方法，共选取2016年12月—2017年12月在上海市肺科医院确诊非小细胞肺癌并初次进行铂类化疗的病人共300例。纳入标准：①经组织病理学确诊为非小细胞肺癌；②年龄18岁～70岁；③首次化疗者；④采用GO化疗方案(吉西他滨+奥沙利铂),8 d为1个疗程,均为第1天及第8天的治疗；⑤无严重肝、心、脑、肾等器质性损害病人；⑥化疗前进行神经毒性评估为0级即无手足麻木及异常感觉的病人；⑦生活质量评分(kamofsky评分)60分以上，预计生存4个月以上；⑧签署知情同意书,且获得伦理委员会批准(编号K14-17)。排除标准:①凡不符合入选标准者；②合并糖尿病者；③患有精神疾病者；④以往有神经系统疾病；⑤妊娠妇女；⑥同步放疗病人⑦研究过程中因疾病变化退出者。根据入院日期先后将病人进行编号，根据计算机随机数字表将研究对象随机分为3个组,即常规组100例，其中男58例，女42例;年龄43岁～70岁(59.1岁±7.4岁)。穴位组100例，其中男54例，女46例;年龄37岁～70岁(54.9岁±5.6岁)。假穴位组100例，其中男66例，女34例(53.6岁±6.2岁)。其中常规组因病情变化剔除3例，穴位组因病情变化及随访中断剔除6例，实际共完成291例病人的调查。3组病人年龄、性别、病程、职业、文化程度等基线数据差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，详见表1。

1.2.1 科研组的建立与资料收集由护理部主任负责组织建立肿瘤科穴位电刺激科研小组，肿瘤科护士长作为组长，共选取8个责任护士作为组员。小组设计制定临床科研调查表，调查表内容包括：病人的一般情况、纳入排除标准、病人告知签名书、神经炎分级表、简化舒适状况量表、血肝功能记录表。由责任护士对病人实施穴位电刺激及健康宣教，分别在化疗第1天、第5天、第8天、第14天、第28天由责任护士跟踪记录于调查表中。

1.2.2 常规组干预方法在化疗开始前1 d使用维生素B12 1 mg肌肉注射，化疗当天向病人做好化疗宣教：①向病人详细介绍奥沙利铂引起末梢神经炎的一些症状，让病人做好自我监测，及早发现并发症，若发生并发症通知医生做好相应处理。②输注速度缓慢，一般加入500 mL生理盐水中，维持4 h～6 h[7]。③讲解末梢神经炎的预防方法：嘱病人在化疗过程中以及治疗后5 d～7 d内不要接触冷水，在饮食上多食高蛋白、高热量易消化的食物，不食冰冷食物，不喝冷饮。④平时注意肢体保暖，不能接触金属物品，不戴金属框架眼镜，不戴金属首饰，建议佩戴手套，以免激发末梢神经炎的发生。⑤告知病人末梢神经炎是可逆的，停药后会逐渐好转，消除病人紧张情绪，使其在出现末梢神经炎时不会紧张并能配合治疗。

1.2.3 穴位组干预方法在常规组的基础上，使用TAES疗法。选取肿瘤科4个病房共8个责任护士，由本院的中医临床专家进行培训TAES的理论及方法，经专家考核合格后，为本病房的化疗病人进行穴位电刺激。操作方法：①取穴：查阅中医经络理论结合中医临床专家指导，最后选取合谷、曲池、足三里、三阴交、太冲穴5个穴位，由中医临床专家做好穴位定位。②电刺激方法，分别在化疗第1天、第5天、第8天、第14天、第28天进行穴位电刺激，每天1次，每次30 min。仪器采用上海医疗器械技术有限公司G6805-Ⅱ型脉冲针灸治疗仪,选取疏密波(疏波30 Hz,密波100 Hz)进行刺激,以身体相应部位出现轻微颤动为标准,频率每秒5次左右、强度以病人耐受为宜。③为每例病人建立穴位电刺激记录本，记录电刺激日期、时间、强度、频率、病人耐受程度、无并发症发生等,以及下次穴位电刺激的预约时间。

1.2.4 假穴位组干预方法在穴位组的基础上，在合谷、曲池、足三里、三阴交、太冲穴旁肌肉上给予经皮电刺激。

1.2.5.1 周围神经炎分级标准采用美国国立癌症研究所(National Cancer Institute，NCI)的周围神经炎分级标准进行评价[8]，0级为正常；Ⅰ级为深反射消失或感觉异常(包括针刺感)，不影响功能;Ⅱ级为感觉缺失或感觉麻木(包括针刺感)、和(或)轻度无力，影响功能但不影响日常生活; Ⅲ级为不能耐受的感觉缺失或感觉麻木(包括针刺感)和(或)显著运动障碍，影响日常生活;Ⅳ级为长期感觉缺失，影响功能，瘫痪。

1.2.5.2 简化舒适状况量表采用Kolcaba简化舒适状况量表中文版[9],共4个维度及30个条目,用4级评分法。评价方法：1分表示非常不同意，4分表示非常同意。反项题1分表示非常同意，4分表示非常不同意。在病人化疗第1天、第8天、第28天进行评分。最高分是120分，最低分是30分，分数越高说明病人越舒适。

1.2.5.3 监测肝功能指标化疗前1 d、化疗第8天、化疗第14天监测病人的肝功能指标，包括血清门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、直接胆红素、总胆红素。

1.2.6 统计学方法使用SPSS 20.0软件包进行分析。计数资料以绝对数与相对数(百分率或构成比)描述，末梢神经炎程度数据为单向有序等级资料，多组间比较采用Kruskal-Wallis H非参数检验。计数资料组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差

描述采用F检验。 P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组病人末梢神经炎发生率比较 3组病人在化疗第1天均未发生末梢神经炎，在整个化疗周期内无Ⅳ级末梢神经炎发生。3组病人的穴位电刺激部位皮肤均未发生红、肿、刺痛等不适,无并发症发生。不同化疗时间3组病人末梢神经炎发生率比较见表2。

2.2 3组病人舒适度比较病人化疗第1天和第28天，3组的舒适度评差异分无统计学意义(P>0.05)。干预后第8天，穴位组的舒适度评分显著高于常规组与假穴位组(P<0.05)。见表3。

2.3 3组病人肝功能的比较化疗后第8天,穴位组病人的血清AST指标低于常规组与假穴位组,差异有统计学意义(P<0.05),其他化疗时间段的各项肝功能指标的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

3 讨论

3.1 奥沙利铂引起末梢神经炎的特点化疗药物导致的神经毒性以外周神经毒性为主，其发生率30%～40%[10]。奥沙利铂的神经毒性可分为急性和慢性毒性，有82%～92%的病人常因输注速度快，在用药后会出现短暂的急性神经毒性，通常在静脉输注时或输注结束后数小时内发生，表现为手足麻木、口周或肢体远端感觉异常或缺失，这种毒性在遇冷时被诱发或加重，在几小时或几天内可缓解。慢性神经毒性与奥沙利铂的累积剂量有关，10%～15%的病人在累积剂量达780 mg/m2～850 mg/m2时会发生神经症状，该神经症状主要表现为感觉神经功能障碍，如四肢末端感觉异常，进而发展为功能损伤或共济失调，该损伤约有80%的病人是可逆的，在中断治疗6个月～8个月后仅有约40%的病人可完全恢复[11]。目前医学上采用了钙镁合剂、甲钴胺、维生素等药物来预防和缓解病人的周围神经毒性症状，但是效果一般。在本组研究中，在控制化疗药物用量、减慢输注速度及使用营养神经药物的前提下，病人进行奥沙利铂化疗后发生Ⅰ级、Ⅱ级末梢神经炎的较多，Ⅲ级末梢神经炎发生率较低。且随着时间的推移，药物毒性的代谢，末梢神经炎的发生率在下降。

3.2 末梢神经炎的中医发病机制主要是正气亏虚，脏腑功能失调，邪毒乘虚而入，导致血行不畅，脉络瘀滞，经络闭阻，气血不能达于四末，肌肉筋脉失于濡养，故临床表现为手足疼痛、麻木或(和)感觉异常、迟钝[12]。合谷穴位于手背部位，第二掌骨中点，拇指侧；曲池穴位于屈肘成直角,在肘横纹外侧端与肱骨外上髁连线中点；足三里穴位于外膝眼下四横指、胫骨边缘。以上3个穴位皆为手、足阳明经。三阴交穴位于小腿内侧，足内踝尖上3寸，胫骨内侧缘后方，此穴为足太阴经。太冲穴位于第1、第2中足骨的后端接合前部，此穴为足厥阴经。高音等[13]指出刺激这些穴位对化疗药物所致的末梢神经病变治愈率高。

3.3 穴位电刺激预防化疗引起末梢神经炎的优越性目前临床上治疗末梢神经炎的方法主要有中药外敷内服、穴位按摩、针灸、足浴循经法[14]等，但其存在很多争议[15-16]。TAES以经络理论为指导，将经皮神经电刺激与针灸穴位相结合。它通过持续规律地刺激穴位，能改善微循环，利于炎性物质的吸收。相较于针灸，TAES安全、无创、无痛。在本组实验中两组病人的穴位电刺激部位皮肤均未发生红、肿、刺痛等不适,无并发症的发生。本研究结果显示，使用TAES后，穴位组的末梢神经炎发生率显著低于常规组及假穴位组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.4 穴位电刺激护理能提高肺癌病人化疗后近期的舒适度中医经络认为刺激有关的穴位，可平衡阴阳、抵御外邪，达到舒筋通络、抑制和消除炎症的功效。和晓美[17]等指出足三里、三阴交主治胃肠道不适，如腹胀、恶心、呕吐、便秘和下肢痹痛、失眠等。TAES能不断规律地刺激这些穴位达到改善微循环，增加物质代谢，从而调节脏腑气血，增强人体的免疫功能。表3结果显示，病人化疗后第8天舒适度评分，穴位组分值明显高于常规组与假穴位组，差异具有统计学意义(P<0.05)。因此证实了合谷、曲池、足三里、三阴交、太冲穴联合经皮电刺激护理能减轻化疗所致的不适感，也可能与穴位电刺激护理对病人有一定的安慰作用有关，从而提高病人的主观感受，改善病人舒适度。

3.5 穴位电刺激护理能延缓化疗药物对病人肝脏的早期损害在整个化疗观察期间，病人在化疗前1 d、化疗第8天、化疗第14天以及化疗第28天监测了肝功能，表4结果显示，穴位组病人的血清AST指标第8天低于常规组与假穴位组,差异有统计学意义(P<0.05),血清酶AST是反映肝细胞的损伤及程度的指标。其他时间段穴位组的肝功能各项指标与其他两组相比较差异无统计学意义(P>0.05)，但是穴位组的各项指标相对稳定。可见经皮穴位电刺激在一定程度上可延缓化疗药物对病人肝脏的损害，使病人的化疗过程顺利安全。

4 小结

TAES是一种方便、安全无创的操作，具有病人依从性高、耐受性好、费用低等优点，具有较高的实用价值和经济价值，值得大力推广至临床应用。经皮穴位电刺激合谷、曲池、足三里、三阴交、太冲穴能有效防治化疗后末梢神经炎的发生。然而本研究存在一些局限性，此次样本选取的都是首次进行化疗的病人，而化疗所致的末梢神经炎会随着疗程、剂量的增加而逐渐显现并不断加重[18],故以后的研究可以增加样本量，对多次化疗的病人进行研究。

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经皮穴位电刺激预防肺癌化疗病人末梢神经炎的临床研究

1 对象与方法

2 结果

3 讨论

4 小结

Clinical study on transcutaneous electrical acupuncture for prevention of peripheral neuritis in patients with lung cancer undergoing chemotherapy