虚拟仿真实验教学(virtual simulation experimental teaching，VSET)[1]，是一种综合应用虚拟现实、多媒体、人机交互、数据库以及网络通信等技术，通过构建逼真的临床操作环境和实验对象，使得学生在开放、自主的虚拟环境中开展实验或操作，进而达到传统教学难以实现的教学效果。将这一技术引入到实践性比较强的学科，如护理学，这是未来高等教育的趋势。因为其不仅节约了大量的实验室人力、物力，也让学生的动手实践能力得以提高。贵州医科大学临床技能中心引入了系列虚拟仿真教学操作平台和仪器，包含有：洗胃术智能训练系统(洗胃MIS-GL)、静脉穿刺智能训练系统(静脉MIS-CVX)、动脉穿刺智能训练系统(动脉MIS-AP)等，现选取其中的洗胃术智能训练系统中的鼻饲技术，将这一操作平台为试点，以本校护理学院的268名学生作为研究对象，将该虚拟仿真技术运用到护理实践教学中，对其应用效果进行评价，效果满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我校护理专业共4个班，两个本科班，两个专升本班级。本科班由于两班人数相差较大，所以选择护理专升本(甲、乙)2个班共268名学生作为研究对象，两班学生均接受过高中教育，在性别、年龄、前3年课程平均成绩方面差异均无统计学意义(P>0.05)，两班具有可比性。甲班共129名学生设为对照组，乙班共139名学生设为观察组。护理临床技能实训课程在学生入学后的第6个学期开设，主要是针对学生在即将进行毕业实习前的强化培训，让护生能够更好地适应临床。学生在前3年均已完成了基础护理、内科护理、外科护理等相关课程的学习。
1.2 方法
1.2.1 观察组教学方法 观察组的学生采用虚拟仿真系统教学结合传统教学方法。具体的教学过程如下：以班级为单位，在开始上课前，任课老师给学生观看胃管置管以及鼻饲法的操作视频(该视频是由贵州医科大学护理学院的老师根据教学大纲的要求，并结合当下临床现状所设计并参与拍摄的)，观看完视频以后，观察组到临床技能中心，由老师现场给大家做一遍完整的操作并配合讲解，学生可根据自身情况对操作中或视频中有疑问的地方向老师提问。互动提问环节结束后，学生按分组(每组20人)在虚拟胃管置管的操作平台上进行操作练习。课程结束后，以闭卷的形式考核学生，对这项技能知识的掌握情况。洗胃术智能训练系统的简易操作方法见图1。
图1 洗胃术智能训练系统的简易操作方法
1.2.2 对照组教学方法 对照组采用传统的以教师讲解结合示教及案例讨论为主的教学方法，按照教学大纲要求，系统地从插胃管禁忌证、插胃管的步骤以及鼻饲的温度还有鼻饲量这一系列内容依次讲授。学生听完老师的讲解后，分组在模拟人上练习。课程结束后，以闭卷的形式考核学生对这项操作技能知识的掌握情况。对照组的教学内容、学时均与观察组相同。
1.2.3 评价方法 两组同时完成全部教学任务进行考核。①理论考核：胃管置管术及鼻饲这一技能知识的考核，根据教学大纲和教学要求制定考核的内容，包括单选题、多选题、简答题、论述题。试卷采用统一评分标准，满分为100分。阅卷老师根据标准答案进行独立阅卷并取平均分，以确保评阅的公平性和一致性。该试卷主要考察的知识点有：测量病人插入胃管的长度以及方法，插入胃管并给予鼻饲时病人的体位，鼻饲的量以及温度，插入胃管的禁忌指针等。不同类型的试题均由固定的教师阅卷评分、专人核分、专人复查。②虚拟仿真教学评价量表是在陈莉莉[2]设计的教学效果调查表的基础上改编形成，进行信度和效度分析后使用。采用不记名问卷调查的形式，组织观察组学生填写该评价量表。量表内容主要分两大类：学生对课程组织的评价和学生对学习效果的评价。涉及虚拟仿真教学对学生的知识、情感、技能及能力素养方面的影响，包括了15个闭合性问题。③开放性问题：虚拟教学的内容和方式有什么优点和值得推广的方面？对于虚拟教学这个平台，你觉得有什么不足或者需要改进的方面？并要求学生以匿名的形式填写关于虚拟教学评价量表以及两个开放式问题，来描述对虚拟胃管置管的操作平台的体验过程。当场收回。共发放问卷139份，有效回收139份，有效回收率100%。
1.2.4 统计学方法 对采集到的数据进行双人核查后录入Excel 2013软件，并采用SPSS 24.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差
描述，计数资料采用例数和百分比描述。学生教学前后考核成绩得分采用t检验。取检验水准α≤0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组学生技能考核成绩 观察组的学生技能知识考核成绩为(78.38±11.19)分，对照组的考核成绩为(52.44±15.45)分，差异有统计学意义(t=18.244，P<0.001)。观察组的同学及格率为100%。
2.2 观察组学生对虚拟仿真教学的评价(见表1)
表1 观察组学生对虚拟仿真教学的评价(n=139) 人(%)
项目赞成 中立不赞同 1 喜欢虚拟软件的学习,让我感到满意123(88.5)15(10.8)1(0.7)2 虚拟教学有利于明确学习目标104(74.8)30(21.6)5(3.6)3 虚拟教学上的操作与课堂老师讲的步骤没有出入109(78.4) 28(20.1)2(1.4)4 虚拟教学有利于提高学习兴趣116(83.5) 20(14.4)3(2.2)5 虚拟教学有利于培养自主学习性 103(74.1) 31(22.3)5(3.6)6 虚拟教学有利于提高自我分析能力101(72.7) 34(24.5)4(2.9)7 虚拟教学增加对知识的理解和扩展 105(75.5) 34(24.5) 0(0.0)8 虚拟教学增加临床场景的真实性 112(80.6) 21(15.1)6(4.3)9 虚拟教学可以让我知道自己在知识掌握上的不足110(79.1) 25(18.0) 4(2.9)10 教师能有效指导软件的利用学习 103(74.1) 31(22.3)5(3.6)11 虚拟教学让我感到学习负担加重 11(7.9) 86(61.9)42(30.2)12 虚拟教学前需要老师进行一定的讲解104(74.8)32(23.0)3(2.2)13 虚拟仿真置胃管操作比传统置管操作更节约耗材119(85.6)16(11.5) 4(2.9)14 虚拟教学有利于提高合作交流的能力88(63.3)38(27.3)13(9.4)15 传统教学结合虚拟仿真教学系统的复合教学比单纯性的教学更好113(81.3)24(17.3)2(1.4)
2.3 观察组学生对开放性问题的回答
2.3.1 虚拟教学的优点和值得推广的方面 ①提高了学生学习的积极性，通过这种新形式的教学，更形象的记忆了所学的知识，并加深了印象，而不再是枯燥单一的操作流程。操作中如果操作得不够规范，则不能进入下一步的操作。例如：在洗胃术智能训练系统中，在润滑胃管这一环节，如果只用液状石蜡棉球润滑胃管前端，则会一直提示润滑不充分。这也让学生清晰地认识到自己的不足并加以改正，严格要求自己。②节约了实验室的耗材，这样更加环保。③更贴近临床的真实环境。模拟出来的场景为学生以后进入临床奠定了良好的基础。
2.3.2 虚拟教学这个平台的不足和需要改进的方面 ①虚拟仿真教学平台上有某些内容与传统教师讲解的有出入，增添了学生的疑惑；②最后操作的时候，最好说明或者讲解一下操作的注意事项，这样整个操作流程会更加的完整；③缺乏与病人的交流，这样会使得人文关怀减少，而本就开口困难的学生，更是不能得到锻炼。
3 讨论
3.1 虚拟仿真教学系统可提高学生技能知识考核成绩 本研究结果显示，观察组学生技能知识考核成绩均高于对照组。对所学内容的反馈以及这一教学方法的评价也较好。这与Vidal等[3]研究结果有类似的地方，Vidal等的研究指出基于虚拟现实的系统来补充传统教学方法可能是护理实践培训的最佳教学方法。护理临床技能实训是护理教学中的重要组成部分；是将理论联系实际，遵循“做中学，学中做”的行为导向的教学原则；是培养学生的实践能力以及各种思维能力的主要途径。学生通过虚拟仿真系统的教学结合传统教学的方法，将以前所学的知识内容重新整合，教师与学生共同讨论学习，遵循学生的认知规律，拓展学生的学习潜能。让学生自主学习，有兴趣主动去探索并解决所遇到的新问题。学生认可这一教学方法，使学生能够加深印象以及牢固对知识的掌握和运用。
3.2 学生对于虚拟仿真教学系统的评价 通过虚拟仿真教学评价量表的调查，可看出88.5%的学生对于虚拟仿真教学系统持满意的态度，并有70%以上的学生认为其不仅提高了学习的兴趣，也培养了学生的自主学习性以及提高了自我分析的能力等诸多优点，最后，大部分的学生(81.3%)认为传统教学结合虚拟仿真教学系统的复合教学比单纯性的教学形式更好。
3.3 基于学生对虚拟仿真教学的评价，值得我们思考的问题
3.3.1 虚拟仿真教学系统较传统的教学模式教学效果好 虚拟仿真教学系统除了上述优点外，还可以模拟一些极端严峻的环境或者需要特殊条件下的操作，让学生进行练习。Farra等[4]研究显示，护士必须做好照顾发生灾难后病人的准备，包括有危险污染物携带的病人，就可以运用虚拟现实来模拟灾后以及污染的环境。Cobbett等[5]模拟孕产妇新生儿这样的一种临床情境，让学生得到更多的锻炼。教育工作者可以根据不同的环境、特定的条件等，进一步探索和利用虚拟仿真来培养学生。
3.3.2 单纯的依赖虚拟仿真系统教学会出现的问题 虚拟仿真实验教学固然有很多优点，得到了教师和学生的一致好评。但是不能够单纯的依赖于这种虚拟的教学模式。“因材施教”仍然很有必要。虚拟仿真教学都是一套系统化、程序化的流程，难以根据学生的实际情况做出调整。付晓琛等[6]研究也指出：学生对于实验操作的观察角度和操作顺序常受制于虚拟教学的模式以及流程的设定，这便让学生无法用自己独特的、完整的视角来观察或者从整体把握每次实践或者每个病例。这是不利于学生创新能力和自我思考能力的。这也就是很多时候学生在做洗胃术智能训练系统(鼻饲技术)练习模式时，可以拿到很高的评测分，但让其做一遍实际操作的鼻饲技术时，会出现操作步骤的遗漏、没有无菌观念、缺少人文关怀等诸多的问题。
4 小结
随着医疗科技的不断发展以及人们医疗观念的转变，病人的维权意识逐渐增强，现在护生进入临床实习时，很少有机会可以接触到一些过程复杂的，技术要求高的，带有一定侵入性的操作，如胃管置管、静脉穿刺、导尿等。由于缺乏这种临床情境操作的真实体验，护生的评判性思维就不能够得到锻炼。虚拟仿真教学能够为学生提供安全的实践环境，相比于实验室模拟人的教学，虚拟教学的资源是开放且易于获取的，并且根据Foronda等[7]研究表明，通过虚拟仿真教学对于临床的模拟作为临床实习或见习的一部分，可以增加临床经验，对于即将进入临床的学生来说是有益的。这在目前医疗环境紧张，临床实践需求增加的背景下，它的优势显而易见[8]。但也不能完全依赖于虚拟仿真教学，它仍有不足和需要改进的方面。所以只有将虚拟仿真教学与传统实践教学相结合，才能利弊互补，达到“虚实结合，相互补充”的原则，从而顺应如今护理教学改革这一大环境，才能向达到最优化教学效果的目标前进。
[1] 王卫国.虚拟仿真实验教学中心建设思考与建议[J].实验室研究与探索,2013,32(12):5-8.
[2] 陈莉莉.虚拟临床病例软件的开发及其在外科护理教学中的应用[D].泰安：泰山医学院,2013.
[3] Vidal VL,Ohaeri BM,John P,et al.Virtual reality and the traditional method for phlebotomy training among college of nursing students in Kuwait:implications for nursing education and practice[J].J Infus Nurs,2013,36(5):349-355.
[4] Farra SL,Smith S,Gillespie GL,et al.Decontamination training:with and without virtual reality simulation[J].Adv Emerg Nurs J,2015,37(2):125-133.
[5] Cobbett S,Snelgrove-Clarke E.Virtual versus face-to-face clinical simulation in relation to student knowledge,anxiety,and self-confidence in maternal-newborn nursing:a randomized controlled trial[J].Nurse Educ Today,2016,45:179-184.
[6] 付晓琛,王自强,张文华.虚拟教学存在的问题及应对思路[J].生物学教学,2005,30(7):39-40.
[7] Foronda C,Lippincott C,Gattamorta K.Evaluation of virtual simulation in a master′s-level nurse education certificate program[J].Comput Inform Nurs,2014,32(11):516-522.
[8] 顾耀华.虚拟临床模拟技术用于护理教育的研究进展[J].护理学杂志,2016,31(8)：102-104.
