随着我国人口老龄化的逐步加剧，老年人认知功能障碍也随之增多，其中老年性痴呆——阿尔茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)越来越受到人们关注。轻度认知障碍(mild cognitive impairment,MCI)是介于正常衰老和痴呆之间的一种中间状态，是一种认知障碍综合征[1-2]。平均每年有10%～15%的轻度认知障碍可发展为痴呆[3]。有研究显示，针对轻度认知障碍病人进行早期非药物治疗干预，如适度的身体锻炼、生活行为的干预、认知的训练、进行社交及做一些活动能够有效改善病人认知功能[4-6]。实际上，病人接受认知训练多数局限于在院期间，对于出院后如何有效且规律的进行认知功能训练不能保证。本研究拟探讨病人出院后，居家认知训练对轻度认知障碍病人认知功能的影响。效果较好，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选取北京某三级甲等医院神经内科自2017年6月—2018年1月就诊轻度认知障碍病人58例。入选标准:符合世界卫生组织国际疾病分类(ICD-10)符合轻度认知障碍诊断标准诊断为轻度认知障碍；签署知情同意；无严重躯体疾病；病人自己或照顾者自愿参加本研究。排除标准:存在影响调查评估实施的听觉、视觉及语言交障碍者；患有精神疾病者；因自身原因中途退出者。将病人随机分为对照组和观察组各29例。两组病人年龄、性别、受教育年限、家庭经济状况、自理能力等方面均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
表1 两组病人一般资料比较 例
组别例数 性别 男女 年龄 50岁～60岁～70岁～80岁～观察组29161361274对照组29141541465χ2值0.4360.742P0.6000.863组别 文化程度 小学及以下初中或中专高中专科及本科研究生及以上观察组268112对照组189101χ2值0.833P0.934
1.2 方法 两组病人均接受常规药物治疗。住院期间由认知障碍专业组护士每日以一对一形式，带领病人进行软件在线认知功能训练30 min，训练过程中由护士讲解范式及方法，纠正错误行为，每周训练5 d，持续至出院。出院后对照组进行常规护理治疗配合健康教育及随访。观察组在此基础上增加软件在线认知功能训练，由家属或照护者协助指导病人坚持每日进行训练。
1.2.1 居家训练方法
1.2.1.1 训练时间 居家训练时间选择每周进行居家认知训练3次，每次30 min，共训练6个月。医生可在软件的云医生端实时查看病人训练记录，监督病人的训练强度和训练成绩。
1.2.1.2 训练方法 采用计算机软件训练。在线云服务系统认知训练软件，结合互联网，为病人提供专业化与趣味相结合的认知训练方案。所有训练的程序都是基于脑认知神经科学中的经典训练任务范式进行设计，为病人提供感知觉、记忆力、注意力、执行功能、计算与推理能力等方面的训练，配有不同难度的游戏任务，每个游戏任务下又设置了不同的难度等级。为了更好地实现个性化训练，一方面通过认知评估和病症诊断提供个性化的训练内容推荐，后台医护人员也可根据自己的临床经验调整训练方案。另一方面系统每天根据用户的疾病情况和以往的训练成绩自动推送5个游戏任务。系统自动根据病人的训练成绩调整相应的训练内容和难度等级，保证训练内容处在病人的最近发展区内。该系统配有不同难度的游戏任务，训练过程可通过家庭电脑、平板电脑或手机等终端移动设备进行居家认知功能训练，触屏操作简单方便，适用于不能熟练使用鼠标的老年人。
1.2.1.3 计算机软件训练内容(见表2)
表2 计算机软件训练内容
训练维度 内容时间记忆力训练 通过对病人的视觉、听觉的感官刺激进行记忆力训练。以病人喜欢的照片、图片、文字、数字为内容,软件为病人展示数字、文字、图片等让病人反复记忆10 min计算力训练 通过牌或骰子加减、购物价钱换算等情景模拟的方法,训练病人对数字的概念5 min语言能力训练根据病人病情,通过基础发音、复述、跟读、命名等训练方式进行语言训练10 min 注意力训练 进行打地鼠、动点点击、识别日常用品等游戏,在游戏过程中引导病人集中注意力完成训练呢你容5 min
1.2.2 居家训练对策
1.2.2.1 运用平台管理保证训练质量 护士在病人住院过程中建立微信群，每周二下午、周五全天由认知障碍专业组护士，进行群内软件训练病人的一对一私信形式回访，每人次30 min～40 min，每次交流过程中包含病人居家自主训练情况、训练配合程度，训练过程及步骤的理解情况等，护士进行询问、记录、解答，督促训练进程。群内病人及照顾者随时在平台互动，就居家训练中的收获及训练技巧相互交流，同伴间支持与鼓励，互相督促训练与学习。每周五由认知障碍专业组护士在微信群发表包含疾病知识、护理技巧、居家安全注意事项、日常生活训练方法、饮食指导、缓解心理压力技巧等内容的文字性相关宣教。
1.2.2.2 远程监管督促病人按时完成训练 居家认知功能训练过程中，病人每日进行训练的时间及频次均不可控。软件可对出院后病人的居家训练情况进行远程监督管理，可较准确地反映病人居家认知功能训练情况。软件后台能够实时记录病人进行居家训练的时间、馈每天训练频次和训练完成情况，进行范式调整的指导。便于护士更准确地掌握病人居家训练的依从性及完成效果，从而提高评价的准确性。
1.2.3 评价指标及工具
1.2.3.1 蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment Scale,MoCA)[7] MoCA包括视空间执行能力、命名、记忆、注意、延迟记忆、定向力、语言流畅、抽象思维等8各方面的认知评估，总分30分，得分越高认知功能越好。其评定也参照文化程度，受教育年限少于12年者，在结果上加1分，校正文化程度的偏倚，26分以上为正常。中文版MoCA的敏感度为0.92，特异性为0.84，重测信度系数为0.86，内部一致性Cronbach′s α系数为0.82。
1.2.3.2 简易精神状态检查量表(mini-Mental State Examination，MMSE)[8] MMSE共包括视结构(1分)、语言(8分)、即刻记忆(3分)、延迟记忆(3分)、注意力和计算力(5分)、时间定向力(5分)、空间定向力(5分)等7个方面，共30个问题，每个问题回答正确计1分。总分25分～30分为认知功能正常，21分～24分者为轻度认知损害，14分～20分者为中度认知损害，13分及以下为重度认知损害。中文版MMSE具有良好的信度。其总体的内部一致性Cronbach′s α系数为0.833；重测信度为0.924。
1.2.3.3 日常生活能力评定指数量表(Barthel)[9] Barthel满分100分，为生活自理，不需要他人帮助；61分～99分为独立完成部分日常活动，但需要一定的帮助；41分～60分需要极大帮助才能完成日常生活活动；≤40分大部分日常活动不能完成或完全需要人照料。分值越高表示病人自理能力越强。Barthel指数量表内部信度(Kappa值)为0.9，相关系数为0.98，组内相关系数ICC为0.987，内部信度Cronbach′s α系数范围为0.871～0.915。
1.2.3.4 统计学分析 使用SPSS 23.0统计软件进行数据处理与分析，计数资料采用频数百分比表示，χ2检验进行差异性分析；计量资料采用均数±标准差
表示，组间比较采用t检验，根据比较次数对检验水准(α)进行相应的校正，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果(见表2)
表2 两组病人出院时、出院后6个月后MMSE、MoCA、Barthel评分比较
分
时间组别例数MMSEMoCABarthel出院时观察组2922.91±3.7019.27±3.3591.22±2.92对照组2921.72±3.7916.82±4.5891.78±2.06t值0.7581.505-0.265P0.4660.1630.398出院6个月后观察组2921.36±3.7217.78±3.9990.89±2.98对照组2916.27±3.1012.22±3.9892.17±2.13t值2.7952.586-0.152P0.0190.0320.452
3 讨论
3.1 居家认知训练能够改善轻度认知障碍病人的认知功能 轻度认知障碍药物干预的长期效果并不明确且易产生副作用。有研究显示，非药物干预方式可延缓认知功能下降[10-11]。有学者指出,护理干预对延缓轻度认知障碍的发展及减少老年痴呆的发病率有着重要的作用[12-17]。神经影像学证据表明，认知训练可诱导大脑高级网络产生神经功能连接的改变[18]。病人出院后，由于各种因素的影响，导致居家训练不能够连续、规律的进行，严重影响效果评价的准确性。本研究显示，对照组干预后的MMSE、MoCA评分较干预前都呈下降趋势，说明轻度认知障碍病人的认知水平随时间的推移呈缓慢下降趋势，居家训练6月后，观察组出院6个月后MMSE评分、MoCA评分显著高于对照组同一时间节点(P<0.05)，说明持续规律的居家训练可改善轻度认知障碍病人的认知障碍,延缓认知水平衰退。本研究中，两组病人Barthel评分不同时间节点均无明显变化，考虑干预存在进行时间短，样本量少等因素。还需基于居家轻度认知障碍病人长期居家训练模式联合日常生活指导等方面，对轻度认知障碍病人日常生活能力进行细致研究。
3.2 护士在轻度认知功能障碍病人居家训练中的重要性 轻度认知障碍的治疗原则为早期干预，降低向痴呆的转化率[19]。非药物治疗方法正在受到广泛关注。但是我国当前专业治疗人员严重不足,有专门的康复治疗师进行一对一康复锻炼的单位不多。居家护理是针对有后续照护需求的病人,能在自己的居家环境中获得定期性的专业健康照护服务。本研究中，干预者是受过培训的专科护士，进行居家训练建议等支持服务，在病人出院前对于病人及照顾者建立护理档案，详细记录每位病人及其照顾者的姓名、年龄、文化程度等。在病人出院后，通过微信平台对病人进行随访，进行疾病的控制、用药原则及早期介入认知功能训练的重要性等健康宣教，同时帮助病人主动面对现实，正确对待自身疾病，提高病人主动训练的意识，指导居家可行的训练方案，从而提高训练效果。
3.3 计算机软件为居家认知功能训练提供便利 多数病人居住距离较远交通不方便以及照顾者或病人对疾病的认知不足等因素不能保证病人定期规律地进行认知功能训练。因此，在病人出院后实施有效的居家认知功能训练方案十分重要。以往研究表明，全方位、个性化、自适应的训练效果更加有效，这些有效的认知训练包括了加工速度注意力、长时记忆、工作记忆、思维灵活性、计算能力、问题解决能力以及言语功能等领域[20]。基于这些经过研究验证是有效的训练范式进行训练，能够实现个性化、自适应难度、具有趣味性的训练系统。在加工速度、注意力、长时记忆、工作记忆、思维灵活性、计算能力、问题解决能力以及言语功能方面提供全面的训练内容。本研究中，居家认知功能训练主要采用更省时、省力的软件训练方案，以个体化的范式进行游戏即认知训练，解决了来院进行训练的困难因素，从而达到居家训练目的。虽然措施本身无法对病人疾病产生决定性治疗作用，但通过对病人实施合理训练范式及居家认知功能训练措施，软件训练以工具易获取、操作简便，训练场所随意，对指导者无技术要求等优势，为其提供在居家场所中，以病人熟悉的房间为训练环境，能对病人的训练效果起到辅助作用。
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