跌倒是无意图地摔倒在地上或一些更低的平面上，但不包括暴力、意识丧失、偏瘫或是癫痫发作所致跌倒[1]。住院病人跌倒发生率已编入《护理敏感质量指标使用手册(2016版)》，成为衡量护理质量的重要指标。跌倒人群中老年人居多，严重影响老年人健康。一项研究分析来自2008年-2013年国家社会科学研究所收集的跌倒/坠落伤害病例，结果显示年龄≥65岁年龄组跌倒/坠落病例占全部伤害的比例高达55.25%，是该年龄组人群因伤害就诊的第一位原因[2]。跌倒后可发生骨折、外伤甚至死亡等严重后果，还常导致老年人自理能力和信心的下降以及功能状态的进一步衰退，从而更易跌倒，对个人及家庭造成沉重负担。我国跌倒/坠落伤害的疾病负担在全世界最高，迫切需要预防。为降低老年人跌倒的发生率，医护人员认识并早期规避相关危险因素是预防老年人跌倒的重要环节。本研究通过对国内外已发表的相关文献进行梳理，并采用 Meta 分析方法对中国老年人跌倒的主要危险因素归纳总结，以便更好地了解中国老年人跌倒发生的相关影响因素，为跌倒预防提供依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准 文献纳入标准：①按病例组(跌倒组)、对照组(未跌倒组)分组比较的病例对照研究、队列研究和横断面研究，语种限制为中文或英文。②研究对象为我国不具有特殊疾病、生理状态和职业等的一般人群，年龄≥60岁。③提供各组例数、影响因素的OR值及95%CI。④原始数据重复发表仅纳入数据信息最大的一篇。排除标准：①会议摘要、文献综述、案例报告等。②无法获取全文、数据不完整、文献质量差、无对照组、限定特殊人群和疾病、计算有误或信息无法利用的研究。
1.2 检索策略 计算机检索中英文数据库：中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Data)、维普中文期刊数据库(VIP)、PubMed、Ovid平台、Web of Science、CINAHL，检索时间均从建库以来至2017年1月。中文检索词为“老年人/老人/ 老年患者/老年病人”“危险因素/影响因素”“跌倒”。英文检索词为“China/Chinese/Taiwan/Taipei/Hong Kong/Macao”“aged/elderly/geriatrics/senile/elder/the aged/seniors/the elderly/old people/elderly people/aged people/older people/elderly patients/old patients/senile patients/elderly subjects/older adults”“influence factors/risk factors”“fall/falling/slip/tumble”。
1.3 文献质量评价 由2位研究者按照文献的纳入和排除标准筛选文献、提取资料并进行文献质量的评价，如意见不一致时，通过重新核对和讨论解决，或向相关专家咨询解决。病例对照研究和队列研究的质量评价采用美国卫生保健质量和研究机构(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)推荐的纽卡斯尔-渥太华量表(the Newcastle-Ottawa Scale，NOS)[3]，具体包括研究人群选择(4个条目，满分4分)、可比性(1个条目满分2分)、 暴露或结局(3个条目，满分3分)，将0分～3 分、4分～6分 、7分～9分的研究定为低 、中、高质量研究；横断面研究采用AHRQ推荐的质量评价标准[4]进行评价，该标准包括11个条目，每个条目分别评价为“是”“否”“不清楚”，评为“是”计1分，评为“否”或“不清楚”计0分，将0分～3分、4分～7分、8分～11分的研究定为低、中、高质量研究[5]。
1.4 资料分析 采用RevMan 5.3软件对文献资料进行Meta分析。先通过χ2检验确定各研究间是否存在异质性，如果P>0.1、I2 <50%认为多个同类研究具有同质性，选用固定效应模型； 如果P<0.1、I2≥50%，则需分析异质性来源：①若差异有统计学意义选用随机效应模型；②分析纳入研究的特点，采用去除样本差别较大、低质量或不同研究设计的文献后再与之前结果比较的方法进行敏感性分析，计算排除导致异质性研究后的合并效应；③若为临床异质性或方法学异质性，可根据异质性来源进行亚组分析；④若异质性过于明显无法判断来源，则放弃Meta分析采用描述性分析。二分类变量以OR值(95%CI)为合并效应量，假设检验提示P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 纳入文献资料及评价 通过检索，最终纳入文献23篇，包括病例对照研究5篇[6-10]、队列研究3篇[11-13]、横断面研究15篇[14-28]，其中英文9篇、中文14篇，具体文献筛选流程图见图1。合计样本量为23 703例，其中跌倒组4 582例，未跌倒组19 121例。纳入病例对照研究和队列研究的NOS得分均≥5分，横断面研究的AHRQ标准评分均≥4分，文献质量符合要求。提取文献的主要信息见表1。
图1 文献筛选流程图
表1 纳入文献的基本信息
纳入研究研究类型地区病人来源跌倒时间跌倒组例未跌倒组例质量评分吕岳[6]2008病例对照成组配比北京医院2004年以来971567Chang等[7]2011病例对照1∶1配比台湾医院住院期间1651658刘智利等[8]2014病例对照广东医院住院期间792326覃芹丹等[9]2015病例对照1∶2配比温州社区过去1年内2745488钟杏等[10]2016病例对照1∶1配比广州医院住院期间1201208Chu等[11]2005队列研究香港社区随访1年内2931 223 6Lin等[12]2014队列研究台湾医院随访1年内2164357Hu等[13]2015队列研究上海社区随访1年内2312 812 7尤黎明等[14]2001横断面研究广州社区过去1年内583575Huang等[15]2003横断面研究台湾社区过去1年内52516刘素珍等[16]2004横断面研究成都社区过去1年内38864徐伟等[17]2010横断面研究上海社区2007年1月1日—2007年12月31日501 917 5周君桂等[18]2010横断面研究广州医院过去3个月942255于普林[19]2010横断面研究北京社区过去1年内2721 240 9Leung等[20]2010横断面研究香港社区过去3个月5161 057 5Fong等[21]2011横断面研究香港社区过去1年内1114436穆晓云等[22]2014横断面研究沈阳社区过去1年内641024Hao 等[23]2015横断面研究四川社区过去1年内4373685何俊[24]2015横断面研究银川社区过去1年内2721 787 7梁洁等[25]2016横断面研究全国基线社区过去2年内7593 354 7王莉等[26]2016横断面研究合肥社区过去1年内231127陆强等[27]2016横断面研究秦皇岛社区过去1年内1571 443 6Wang等[28]2016横断面研究天津社区过去1年内2048884
2.2 Meta分析结果(见表2)
2.2.1 一般因素 纳入研究分析的一般因素包括年龄≥75岁、女性、文盲、有配偶、独居、经常饮酒、目前吸烟、跌倒史。通过异质性检验，得出文盲、有配偶、独居和跌倒史的I2为72%～95%，经分析文盲、有配偶、独居的异质性来源于统计学差异，故采用随机效应模型。跌倒史的异质性明显，且无法根据异质性来源进行亚组分析和敏感性分析，故放弃Meta分析，采用描述性分析。纳入研究中有5篇研究报告有跌倒史是中国老年人跌倒的危险因素。不同性别老年人跌倒危险因素Meta分析见图2。Meta分析结果显示，年龄≥75岁、女性、经常饮酒是中国老年人跌倒的危险因素。
2.2.2 活动因素 纳入Meta分析的研究涉及的活动因素包括独立自理、使用助行器、步态不稳，异质性检验得I2分别为80%、60%、80%，进行亚组分析和敏感性分析。有6篇研究报告了独立自理与老年人跌倒的关系，排除1篇样本量与其他研究差距较大的文献，对其余研究进行异质性检验，I2=18%,采用固定效应模型综合分析得OR=0.37,95%CI[0.29，0.46]，Z=8.45，P<0.01。有8篇文献报告了使用助行器与老年人跌倒的关系，经敏感性分析后使用固定效应模型，得到OR=8.14,95%CI[2.03，2.65]，Z=12.39，P<0.01。有4篇文献报告了步态不稳与老年人跌倒的关系，研究间具有临床异质性和方法学异质性，采用随机效应模型。结果显示使用助行器与步态不稳均为老年人跌倒的危险因素，独立自理为保护因素。有5项[6,13,17,19,24]研究无法进行Meta分析，但其结果均显示平衡障碍是跌倒的危险因素，还有一项研究[26]认为双重任务行走时步态异常的老年人更易跌倒。单项研究[23]显示目前仍习惯性地从事农田工作和持续性的锻炼是老年人跌倒的保护因素。
2.2.3 心理因素 纳入研究的心理社会因素包括害怕跌倒、因害怕跌倒限制活动和抑郁，其中害怕跌倒和抑郁的I2分别为61%、74%，去除1项与其他研究样本量相差较大研究后采用固定效应模型，得到害怕跌倒I2=40%，OR=2.66，95%CI[2.19，3.22]，P<0.01，如图3；抑郁I2=0%，OR=2.32，95%CI[2.00，2.69]，P<0.01。认为害怕跌倒与抑郁为老年人跌倒的危险因素，因害怕跌倒限制活动虽有3项研究的合并效应P<0.05，但纳入的文献数量较少，仍需进一步验证。
表2 中国老年人跌倒危险因素Meta分析结果
危险因素纳入文献篇I2%效应模型OR[95%CI]Z值P一般因素 年龄≥75岁[7,13,15,18-19,25]642固定1.43[1.25,1.63]5.36<0.05 女性 [6,9,11-12,15,17-19,21-25,27-28]15 31固定1.43[1.32,1.56]8.63<0.05 文盲[9,11-12,17,21-25,27]10 83随机1.25[0.97,1.61]1.71>0.05 有配偶[9,12-14,17]581随机0.72[0.49,1.05]1.72>0.05 独居[9,12,14,19-22,26-27]972随机1.14[0.84,1.56]0.83>0.05 经常饮酒[6,12,15,19]418固定0.69[0.53,0.90]2.79<0.05 目前吸烟[12,25]20固定0.89[0.75,1.04]1.44>0.05 跌倒史[8,10-12,27]595随机6.21[2.75,14.04]4.39<0.05活动因素 独立自理[6,14,17-19,24]680随机0.45[0.29,0.69]3.65<0.05 使用助行器[11-12,15,18-22]860随机2.39[2.10,2.73]13.03<0.05 步态不稳[6,8,19-20]480随机4.18[2.72,6.43]6.51<0.05心理因素 害怕跌倒[11,13,17,19-20]561随机2.47[2.00,3.06]8.33<0.05 因害怕跌倒限制活动[13,16-17]313固定1.98[1.56,2.50]5.67<0.05 抑郁[11-12,19-21,25,28]774随机2.15[1.53,3.01]4.45<0.05疾病因素 合并慢性病[6,17,19,21]493随机3.39[2.49,4.62]7.76<0.05 高血压史[7,10-11,19,21,24-25]776随机1.16[0.92,1.46]1.27>0.05 糖尿病史[7,10-12,19,21,25,27-28]90固定1.27[1.11,1.45]3.50<0.05 中风史[7,11,21,25]41固定1.47[1.14,1.90]2.93<0.05 心脏病史[7,11,21,25,27]516固定1.31[1.13,1.52]3.52<0.05 关节炎史[7,11,19,21,24-25,27]757随机1.80[1.48,2.19]5.89<0.05 老年痴呆史[8,10,11,13,19,21,27]731固定2.27[1.30,3.97]2.89<0.05 骨质疏松史[10,12,21,24,27]577随机1.36[0.81,2.29]1.16>0.05 神经系统疾病史[6,10,27]30固定1.64[1.04,2.59]2.13<0.05 头晕眩晕史[8,10,27]30固定1.93[1.28,2.89]3.17<0.05 帕金森病史[11,21]20固定4.18[1.40,12.46]2.57<0.05 眼部疾患[6,21,27]30固定1.23[0.81,1.85]0.97>0.05 视力障碍[20,24]280随机1.85[1.27,2.70]3.18<0.05 直立性低血压[11,19]20固定1.82[1.26,2.64]3.18<0.05 排泄问题[16,18-19]30固定3.38[2.19,5.21]5.50<0.05治疗因素 降压药物[10,25,27]374随机0.91[0.63,1.31]0.52>0.05 抗精神病类药物[7-8,10,19,25]518固定1.90[1.37,2.64]3.84<0.05 降糖药物[7,10,19]30固定1.52[1.17,1.97]3.11<0.05 抗心律失常药物[7,10,27]341固定0.84[0.53,1.32]0.75>0.05
图2 不同性别老年人跌倒危险因素的Meta分析结果
图3 是否害怕跌倒老年人跌倒危险因素的Meta分析
2.2.4 疾病因素 纳入研究涉及的疾病及健康因素包括15项：合并慢性病、高血压史、糖尿病史、中风史、心脏病史、关节炎史、老年痴呆史、骨质疏松史、神经系统疾病史、头晕眩晕史、帕金森病史、眼部疾患、视力障碍、直立性低血压、伴有排泄问题。其中合并慢性病、高血压史、关节炎史、骨质疏松史的I2均大于50%。在合并慢性病、关节炎史、骨质疏松史中去除1项与其他文献异质性较大的研究后，得到I2均小于50%，采用固定效应模型，结果显示合并慢性病、关节炎史P<0.01，提示合并慢性病、关节炎史为老年人跌倒的危险因素；骨质疏松史P>0.05，提示与中国老年人跌倒无关。有7项研究报告了高血压史与老年人跌倒的关系，纳入研究间有临床及方法学异质性，进行敏感性分析后结果显示高血压史与老年人跌倒无关。经过Meta分析显示糖尿病史、中风史、心脏病史、老年痴呆史、合并慢性病、关节炎史是中国老年人跌倒的危险因素。神经系统疾病史、头晕眩晕史、排泄问题均有3项研究，其合并效应量为P<0.05，眼部疾患有3项研究的合并效应量为P>0.05，帕金森病史、直立性低血压、视力障碍均有2篇文献提及，其合并效应量P<0.05，以上影响因素的相关研究数量均较少，其结果不具有代表性，仍需进一步研究证实。
由于纳入研究对某些影响因素的评估标准不同，不能合并进行Meta分析，故采用描述性分析：有7篇文献[11-13,17,19,24,27]报道了视力与跌倒的关系，结果均为跌倒组与非跌倒组的视力障碍，有统计学意义(P<0.05)；5篇文献[7,9,12,20,23]提到认知水平与跌倒的关系，其中2项研究[7,23]中的跌倒组与非跌倒组的认知水平差异无统计学意义、2项研究[9,20]差异有统计学意义、1项研究[12]女性跌倒组与非跌倒组差异有统计学意义，男性差异无统计学意义。脑卒中、听力障碍、疼痛程度和脊椎疾病只有1项研究显示是跌倒的危险因素。
2.2.5 治疗因素 研究纳入的治疗因素为服用降压药、抗精神病类药、降糖药以及抗心律失常药。Meta分析显示抗精神病类药为中国老年人跌倒的预测因素。有3项研究报道了服用降压药与跌倒的关系，所纳入的研究间异质性较大，去除1篇样本量相对较小的研究后采用固定效应模型进行分析OR=1.07，95%CI[0.91，1.26]，差异无统计学意义(P=0.42)。降糖药和抗心律失常药均有3项研究报道，其合并效应量分别为P<0.05和P=0.45，提示应用降糖药为中国老年人跌倒的危险因素，应抗心律失常药与跌倒无关，但纳入的研究数量均只有3篇，其结果的准确性仍需要更多更大样本的研究进一步证实。有1项研究[7]结果表明使用苯二氮
类药物是老年住院病人发生跌倒的危险因素。
2.2.6 发表偏倚 Cochrane Handbook里指出文献数目大于10时需采用漏斗图进行分析。本研究对“女性”和“文盲”的纳入文献绘制漏斗图，其结果显示“文盲”漏斗图不对称，提示可能存在发表偏倚。
3 讨论
本研究纳入Meta分析的23篇文献均明确了研究对象的纳入和排除标准、跌倒的定义以及各影响因素的评估工具，统计学方法使用正确，文献质量符合要求，因此具有较高的可信度。本研究的异质性来源主要是来自样本量大小不同，研究对象的纳入及排除标准不同、评估工具的不同以及研究方法不同(包括病例对照研究、队列研究和横断面研究)。
3.1 增加中国老年人跌倒危险的一般因素 研究证实年龄≥75岁是老年跌倒的危险因素(OR=1.43)。老年人由于高龄，身体虚弱、活动能力较差增加跌倒发生率。女性跌倒率比男性要高1.4倍，纳入的15篇文献结果均为女性跌倒的发生率高于男性，与日本的一项系统评价结果[29]一致，这可能是由于老年女性肌肉力量较弱，行走时脚步移动的反应时间较老年男性长。国外有学者[30]的研究表明男性为跌倒的危险因素，并将其纳入危险评估量表里进行跌倒危险得分评估，中国有学者[31]将其汉化并建议汉化版的该量表可作为中国老年人跌倒的风险评估。本Meta分析显示中国老年人女性比男性更易发生跌倒，不能完全参照国外的跌倒风险工具来评估中国老年人，应构建符合中国老年人跌倒特点的风险评估工具。研究中提及有跌倒史的文献虽不能合并进行Meta分析，但其结果均显示者有跌倒史为老年人跌倒的危险因素，且很多人群跌倒因素评估表[32]中均将有跌倒史纳入其中，对于老年人也同样适用。
3.2 增加中国老年人跌倒的活动及心理因素 Meta分析的活动因素中使用助行器的老年人跌倒的发生率是不使用助行器的2.39倍，步态不稳的老年人跌倒的发生率是步态正常老年人的4.18倍，与国外研究结果相同[33]，二者均为中国老年人口跌倒的危险因素，而跌倒后又可增加老年人使用助行器和步态不稳的机会，从而增加了病人再次跌倒的发生率。近年来对跌倒危险因素的心理因素研究逐渐增多。本研究纳入的心理因素有老年人害怕跌倒和因害怕跌倒限制活动，Meta分析显示OR值分别为2.47和1.98。害怕跌倒可使老年人行为能力降低、行动受限，影响其步态和平衡能力，增加跌倒的危险；对于曾经跌倒过的老年人对自身平衡能力信心的下降，因为跌倒而害怕再次跌倒也可降低其活动能力和独立性使跌倒的危险增加。Gazibara等[34]的研究结果显示害怕跌倒的老年人跌倒的发生率是不害怕的4.14倍。近几年，我国也开始有关害怕跌倒方面的研究，但关于中国老年人害怕跌倒的评估及合适干预措施的报道均较少，需要进行更多的研究[35]。抑郁症可能使老年人活动时协调性差、肌肉力量下降。Kao等[36]提出患有抑郁症的老年人跌倒发生率是正常老年人的6倍。
3.3 增加中国老年人跌倒的疾病与治疗因素 中国老年人跌倒与老年人所患的慢性疾病关系密切。患有慢性疾病对老年人心理和生理都有重要影响，因慢性疾病所致的不适症状如身体虚弱、关节功能不全等均可使病人活动能力及应对环境中跌倒隐患的能力降低，增加老年人跌倒的风险，本研究显示患有慢性疾病的老年人跌倒发生率为未合并慢性疾病的3.39倍。本研究中增加跌倒危险因素的疾病包括糖尿病史、中风史、心脏病史、关节炎史、老年痴呆史。国外的大量研究也证明一些全身性疾病与跌倒危险性增加有关，如脑卒中、帕金森病、直立性低血压、关节炎和视觉障碍等，本研究结果再次证实了上述疾病对跌倒的影响。而神经系统疾病史、帕金森病史、直立性低血压史、排泄问题因纳入研究较少，证据仍不足。视力障碍虽可合并进行Meta分析的研究较少，但有7篇文献的结果均显示视力水平差是老年人跌倒的危险因素，且与国外研究相符，故本研究将其纳入为中国老年人跌倒的危险因素。老年人有痴呆史与跌倒有显著相关，主要原因可能为痴呆导致的步态异常、认知能力下降直接影响老年人对外界环境的应对能力，增加跌倒的危险性。van Doorn等[37]的研究表明患有老年痴呆的跌倒发生率是正常老年人跌倒发生率的2倍。治疗因素中抗精神病类药物的服用增加了老年人的跌倒危险性，可能是因为抗精神病类药物可引起老年人震颤、睡意、头晕眼花、软弱无力、意识混乱及紧张症候群等不良反应。
3.4 局限性 关于中国老年人跌倒的文献横断面研究居多，病例对照研究和队列研究的数量较少；由于文献的来源、所提供的的信息量等客观因素对研究结果产生一定的影响。因此，有必要开展质量更高的病例对照研究和队列研究，为临床实践提供依据。
4 小结
本Meta分析结果发现中国老年人跌倒的危险因素包括年龄≥75岁、女性、使用助行器、步态不稳、害怕跌倒等14个因素。保护性因素为独立自理。独居、有配偶、文盲、骨质疏松、高血压与中国老年人跌倒无关。因害怕跌倒限制活动、头晕眩晕史、眼部疾患、排泄问题、降压药物、抗心律失常药物等需要更多研究进一步证实。临床医护人员可参考本研究结果，识别跌倒的高发人群，制定符合中国老年人特点的跌倒风险评估工具，并针对相应影响因素给予科学的干预措施，降低老年人跌倒的发生率，促进其健康。
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