互联网+居家护理移动APP在中青年2型糖尿病病人中的应用及效果评价

糖尿病是当前威胁全球人类健康最重要的非传染性疾病之一[1]。研究证实，我国糖尿病病人约为1.1亿人，尤其是中青年人因生活学习压力重，工作紧张，心理压力大，患病率增长最快。糖尿病不仅给病人造成身体损害，且医疗费用大幅上升[2]。2型糖尿病(T2DM)病人的生活方式、行为习惯、体重、血压、血脂与其疾病转归有着密切关系，有效的健康管理可延缓其并发症发生[3]。目前，我国仍偏重糖尿病诊治而忽视健康管理[4]，让病人得不到良好健康管理，如门诊提供医生坐诊、护士通过电话、短信、QQ或微信交流群、电脑随访等，都不同程度存在缺乏医患互动、人力物力资源消耗大、失访率高、数据收集不完整、随访有效率低等缺点。移动互联网+技术是新的医疗信息化服务模式[5]，发达国家早已利用互联网+进行医疗咨询和健康管理[6]，因其具有主动性和时效性，能为病人提供来自医院、家庭多方面的延续护理服务[7]。本研究将互联网技术与糖尿病居家护理服务有效结合，设计出一套智能高效的居家护理移动APP ，能帮助糖尿病病人在家随时随地使用，解决了其在出院后过渡到家庭时出现问题无人干预管理的困惑。我院从2016年3月开始依托项目小组自主研发的互联网+糖尿病居家护理移动APP 进行中青年2型糖尿病病人健康管理，取得了较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用便利取样注，选取2016年3月—8月在某三级甲等医院内分泌科就诊病人作为研究对象，采用单盲法。纳入标准：①符合1999年世界卫生组织糖尿病诊断标准确诊为2型糖尿病[8]；②起始胰岛素治疗病人；③意识清楚，无认知障碍并能交流者，能配合随访及定期到专科护士所在医疗机构就诊病人；④能操作使用手机APP；⑤知情同意参加本研究。排除标准：①意识不清，有认知功能障碍，无法交流；②近期诊断癌症或其他威胁生命状态，预期寿命小于1 年者；③不使用手机者。按纳入及排除标准共纳入129例病人，预先编号，从随机数字表上抽取随机数字，每个序号对应一个数字，将数字从小到大排序，前65例为干预组，后64例为对照组。研究中对照组脱落2例(1例因阑尾手术退出，1例因工作原因调离本市未能完成干预后的资料收集)，干预组脱落l例(因出国未能完成干预后的资料收集 )，最终126例完成全部研究，流失率分别为3.07%和1.56%。

1.2 研究方法所有病人由内分泌科医生为其制定治疗方案，2名糖尿病专科护士负责个体化教育与健康管理，住院期间由专科护士负责一对一个体化糖尿病教育，共4次，每次30 min，内容包括医学营养、运动、药物治疗、自我血糖与血压监测、并发症管理等，教育后发放健康教育手册，为其收集基线资料，建立个案档案，病人知情同意并签名。出院后由专科护士对病人每3 个月电话随访及门诊随访1次，2人共同收集病人资料，包括体重指数(BMI)、血糖、糖化血红蛋白、血脂、自我血糖监测结果中的平均血糖和日内平均血糖、低血糖事件、自我管理行为及生活质量评分等，双人核对后输入资料，确保数据准确。

1.2.1 对照组病人由专科护士按时对其电话与门诊随访，提醒病人遵医嘱执行糖尿病饮食与运动方案、胰岛素注射与口服降糖药、自我监测等，定期返院复查。每次门诊随访评估病人生理指标、自我管理及并发症等，帮助其找出问题，并与病人共同制定行为改变计划，下次回访时再次评估，当评估发现病人病情控制不佳时及时转诊给内分泌科医生。

1.2.2 干预组使用互联网+糖尿病居家护理移动APP 持续追踪病人健康管理。

1.2.2.1 研发互联网+糖尿病居家护理移动APP软件该互联网+糖尿病居家护理移动APP 由南京市某信息技术公司提供技术支持，具有护师端、监管端与病人端3种端口。三者均可通过各自账号与密码登录并操作。护师端及监管端由内分泌科医生、药剂师、运动师、营养师、糖尿病专科护士与管理员等共计9人实施管理，主要负责居家护理移动APP上与病人互动、回复提问、解决问题及提供诊疗、药物、营养、运动等建议及应急情况处理，并建立个人电子健康档案，收集病人上传的数据资料，通过“分析-评估-反馈”发送给病人，帮助其实施糖尿病自我管理。护师端与监管端可查看所管病人所有信息，病人端只能查看自己的信息。①护师端有6个主要功能模块，即诊所设置、咨询、预约、广播功能、信息提示、科普知识。诊所设置包括自行编辑糖尿病专科护士的个人基本信息、签名、简介、专业资质证书、生活照、诊所二维码、专科护理门诊时间和地点等。诊所设置主号和副号共2个护士管理，当病人提问主号不能回复时可启用托管，短信提醒副号及时回复。专科护士可查看自己提供服务积分明细、兑换的积分及总计金额等、查询诊所所有日期段的互动情况、查看当天工作量。咨询功能可以方便护士查看病人咨询请求、提交的疾病信息量表、血糖记录、营养咨询、在线咨询、急症预警，通过文字回复病人问题，同时也可以推荐线上商城的护理产品等。预约功能具有病人提交预约信息与专科护士回复功能。广播功能具有专科护士通过文字、图片发布群体广播、短信及一对一与病人悄悄话的功能；信息提示能提醒专科护士当前有最新的广播消息、咨询、会员申请及预约回复等。科普知识功能具有为病人提供糖尿病知识，形式包括文字、图片，根据糖尿病知识内容分类，病人点击分栏可查看对应知识列表。②病人端有3个主要功能模块，即咨询提问、预约服务、系统广播。咨询提问是病人将自己血糖记录、糖尿病饮食、糖尿病运动、口服药物与胰岛素治疗等通过文字和图片提交到护师端，24 h内可以追问3次。填写糖尿病疾病详细情况信息，便于专科护士做准确判断和咨询回复。咨询结束后可给服务评价，勾选满意度、填写评语，支付要购买服务的费用。预约服务功能包括病人与专属护士之间的服务预约，形式有预约挂号、预约电话、上门助诊。系统广播具有病人可以查看专属护师发送的广播消息，通过文字、图片提交回复给护士。③监管端有2个功能模块，即互动分类与时间维度的管理。互动分类管理是监管端可以按照指定时间段的诊所收益、新增病人数、预约咨询次数、广播次数等情况进行专科护士诊所的排名。时间维度管理是监管端可以按照指定时间段对所有诊所进行排名。

1.2.2.2 互联网+糖尿病居家护理移动APP软件的培训本项目组研究使用的互联网+糖尿病居家护理移动APP 支持所有版本的手机使用。研究开始前，项目组成员将居家护理移动APP 提前下载并安装到专科护士手机上，帮助病人使用手机微信扫码，加入专科护士移动护理诊所，注册完善病人个人资料。对项目组成员、病人及其亲属进行“ 一对一” 糖尿病居家护理移动APP 培训，共2次，每次30 min。让病人及家属掌握 “居家护理移动APP”使用方法，重点教会如何上传图片、视频、化验单数据、APP上的图文或视频资料如何打开等方法，确保其熟练使用该软件。

1.2.2.3 互联网+糖尿病居家护理移动APP的应用 ①根据病人病情实时评估。病人将监测的身高、体重、血压、血糖、糖化血红蛋白、生化指标等数据录入到居家护理移动APP，也可以直接将相关体检报告结果拍照、视频上传，由管理员提取资料转化为数据，并在护师端可见，专科护士1 min内会接到手机短信提醒，联合医生共同查看病人上传的数据，综合评估病情后通过APP回复病人，提供诊疗及护理建议。②根据病人体征报警值正确应急处理。当病人的血糖值≤3.9 mmol/L ，病人端界面会自动跳出“低血糖”提醒。告知“一吃、二测、三查”，立即口服15 g 糖类食品，15 min后测量血糖，查找发生低血糖原因。并可以选择是否联系研究者以获得帮助。同时护士端也会接收到该病人输入的血糖值偏低提醒，专科护士可及时与病人联系，指导病人分析低血糖发生的原因及应急处理方法。③提供健康阅览室，定期发送健康广播。项目组成员结合相关糖尿病指南与文献[9]，每月提前搜集糖尿病“五架马车”主题的健康教育信息，录入在护师端的健康阅览室。病人可通过健康阅览室获得糖尿病基础、营养、运动、用药、自我监测、糖尿病诊疗与护理指南等知识。每周五上午专科护士向APP诊所的所有病人通过文字、图片发送糖尿病主题健康教育信息，针对性发送给近期提问病人的对症健康教育信息。④提供预约就诊服务。病人根据自身需求输入随访及复诊项目、日期、时间，系统会自动生成提示信息，在相应的时间段里通过短信提醒病人按时复诊；专科护士接收到病人提交的预约信息后，选择同意，接受预约后可查看该病人病例资料档案，及时回答病人提出的问题；履约结束后病人对专科护士进行服务评价。⑤实时线上互动。医生、药剂师、营养运动师及专科护士上线时间会提前在APP上公布，让病人针对需求上线互动。每日10:00～12:00专科护士通过APP与病人线上互动，收集当日病人的提问，运用公推信息及个别咨询方式解决相关问题。当病人出现不适，如出现高低血糖波动、感冒等状况时，通过APP报告情况，项目组成员立即与病人共同分析原因，指导病人及时调整治疗方案；对依从性低的病人，比如专科护士超过7 d未收到该病人交流信息，即通过平台诊所广播提醒病人使用，确保每周线上互动1次，以提高其治疗依从性。

1.3.1 一般资料由研究者根据研究目的自行设计调查表，包括姓名、年龄、性别、文化程度、病程、婚姻状况、人均收入、治疗方案、医保类型、并发症、吸烟、饮酒。

1.3.2 糖尿病相关监测指标包括BMI、空腹血糖、餐后 2 h 血糖(PG2 h)、糖化血红蛋白，由专科护士分别在干预前及干预6月后对病人采集标本，并统计结果。

1.3.3 自我管理水平采用中文版糖尿病自护行为量表(Summary of Diabetes Self-Care Activities，SDSCA)[10]进行调查，SDSCA包括饮食、运动、血糖监测、足部护理、药物与吸烟，共计6个维度。吸烟维度1个条目，其他5个维度均包括2个条目，共11个条目。另外还包括14个其他项目用来评价某些特定的自护行为问题，测量病人7 d内具体行为。除吸烟方面外，每个条目0分～7分8级计分，总分0分～77分。为了方便直观理解，总分经过标准化处理，分为0级～10级，得分越高，说明自我管理水平越高。量表各维度重测信度为0.763～1.000[10]，说明中文版SDSCA 具有良好的重测信度。由专科护士分别在干预前及干预6月后进行现场调查，干预前后共发放问卷255份(干预前129份、干预后126份)均有效回收，有效回收率为100%。

1.3.4 生存质量采用糖尿病生存质量特异性量表(Diabetes Specific Quality of Life，DSQL)[11]进行评价，该量表包括生理功能、心理和精神、社会关系、治疗情况4个维度，27个条目。采用Likert 5级评分制，各维度计分之和总分0分～135分。总分经过标准化处理后范围为0分～100分，总分越高提示生存质量越低。该量表具有良好的信度和效度，其中Cronbach′s α系数为0.95[11]，分半信度为0.91[12]。专科护士分别在干预前及干预6个月后现场调查，共发放问卷255份，有效回收率为100%。

1.3.5 低血糖发生率低血糖诊断标准[13]：糖尿病病人血糖≤3.9 mmol/L，临床表现为饥饿、出汗、心慌等自主神经兴奋症状。由医院提供给病人血糖仪及血糖试纸，均为中国强生医疗器材有限公司产品，研究期间要求病人实施自我血糖监测，专科护士对其进行血糖仪使用及监测方法培训与考核。观察期限为2周，分别于病人干预前2周及干预6个月后2周进行血糖监测。时间为每天空腹、早餐后2 h、午餐前、午餐后2 h、晚餐前、晚餐后2 h、睡前及03:00的血糖值。专科护士要求病人将监测数据记录定期上传至居家护理移动APP上，当血糖≤3.9 mmol/L即判断为发生低血糖。低血糖发生率=低血糖次数/监测血糖次数×100%。

1.3.6 自我血糖监测结果中的平均血糖和日内平均血糖波动幅度中国血糖监测临床应用指南(2015年版)要求的参考标准[14]：平均血糖<6.6 mmol/L，日内平均血糖波动幅度< 3.9 mmol/L。专科护士对病人进行血糖仪使用及监测方法培训与考核。病人分别于干预前2周及干预6个月后2周进行血糖监测，观察期2周，病人实施自我血糖监测，时间为每天空腹、早餐后2 h、午餐前、午餐后2 h、晚餐前、晚餐后2 h、睡前及03:00的血糖值。专科护士根据病人APP上传的血糖监测数据，统计平均血糖和日内平均血糖结果。

1.4 统计学方法采用 SPSS 20.0进行统计分析。计数资料用频数、百分比表示，组间比较采用χ2检验、Wilcoxon秩和检验，计量资料用均数±标准差

表示，组间比较采用独立样本t检验。P<0.05 表明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病人基线资料入选病人的基线特征详见表1。两组病人年龄、性别、文化程度、病程、婚姻状况、人均收入、治疗方案、医保类型、并发症、吸烟、饮酒的差异均没有统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组相关监测指标比较干预6个月后，干预组BMI、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白较对照组同期指标有明显改善，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

2.3 两组自我管理水平和生存质量比较两组干预6个月后，自我管理水平均有提高，干预组提高幅度更为显著，相比对照组差异有统计学意义(P<0.05)。对于生存质量评估，两组治疗前后及两组之间差异并无统计学意义 (P>0.05)。见表3。

2.4 两组低血糖发生率比较干预6个月后，干预组低血糖发生率显著减少，低于对照组病人，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.5 两组自我血糖监测结果中的平均血糖和日内平均血糖波动幅度比较结果显示，干预6个月后，干预组平均血糖和日内平均血糖波动幅度较对照组更平稳，幅度下降至相对理想的血糖控制目标，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

3 讨论

3.1 互联网+居家护理移动APP能改善中青年2型糖尿病病人血糖水平，降低低血糖事件发生本研究结果显示，干预6个月后干预组BMI、空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白较对照组有明显改善(均P<0.05)，提示使用以互联网+居家护理移动APP为基础的糖尿病管理模式能有效改善病人血糖水平，降低低血糖发生。戴霞等[15]应用糖卫士APP对糖尿病病人实施延续护理，结果显示干预 3个月及 6 个月后，观察组病人血糖和血脂等代谢指标、监测依从性均优于对照组，与本研究结果一致。以往的糖尿病健康管理虽然是通过电话方式定期提醒病人，但做不到实时提醒，特别是中青年2型糖尿病病人，由于因忙碌的工作及生活方式而影响健康需要，比如时常在外应酬，不规律饮食、运动量不达标，常出现漏服降糖药、忘记监测血糖等。居家护理移动APP的病人端可以提醒病人定时测血糖、定时吃药，将糖尿病饮食烹饪图片、餐后运动时间及运动量、自我胰岛素注射轮换部位等以图片视频方式上传，病人24 h内可以追问3次问题，APP诊所2名专科护士实时答复在线咨询。

胰岛素治疗中易诱发低血糖发生，低血糖对大脑、心脏等重要器官均可造成不同程度的损害[15]。本研究干预6个月后，干预组低血糖发生率较对照组显著减少，自我血糖监测结果显示平均血糖和日内平均血糖波动幅度较对照组更平稳，幅度下降至相对理想的血糖控制目标。提示，通过居家移动APP干预，病人每日能够定时间段进行自我血糖监测，利于低血糖症的早发现、早诊断、早治疗，避免低血糖带来严重危害。病人不同时间点自我血糖监测及时上传APP，医护人员根据监测结果及时在APP上予以反馈与调整治疗方案，病人血糖波动幅度更平稳，血糖值控制在理想目标，有效防止高低血糖的波动，减少并发症产生。

3.2 互联网+居家护理移动APP能提升中青年2型糖尿病病人自我管理行为糖尿病患病率正在逐步上升，中青年患病率增长最快。但我国具有执业资格的内分泌医师、护士相对缺乏，医疗资源的相对缺乏与迅速增长的糖尿病病人之间存在矛盾。国外研究报道，互联网技术具有不受时间、地域限制、方便、快捷等特点，且随着信息化技术发展，使用网络的人群呈现逐年递增趋势[16-17]。中国互联网络信息中心数据显示，网民中70.6%是30岁～45岁的中青年，在互联网操作能力方面存在一定优势。因此，我院采用互联网+糖尿病居家护理移动APP对中青年2型糖尿病病人进行健康管理应运而生。本研究中，干预6个月后，两组自我管理水平均有提高，干预组提高幅度更加显著(P<0.05)。这与赵振华等[18]的研究基本一致。这表明使用居家护理移动APP对中青年2型糖尿病病人进行管理，能有效提升他们的自我管理行为。居家护理移动APP通过专科护士在群内定期发布信息、视频语音、图片等，让病人反复学习，随时观看，节省人力和财力，更利于其获得知识和技能，加深对糖尿病饮食、运动、药物、情绪管理等知识。通过群内广播提醒，可使病人按时医院复查，避免治疗中断。本研究居家移动APP的病人端咨询提问，是由病人将在家的血压、血糖记录、饮食、运动、药物与胰岛素注射、足部护理等通过文字和图片形式定期录入APP，提交到护师端，其目的是专科护士随时监督病人遵从良好的自我管理行为，专科护士可以客观地掌握该病人居家食物、运动、药物执行等是否正确，血糖数值是否在正常范围内，然后通过APP发布个性化信息提醒，及时指正错误行为，比如指导其合理的饮食、有规律的运动、定期监测血糖、遵照医嘱服药、足部护理、戒烟限酒等，重点是激发中青年2型糖尿病病人积极性，主动参与到干预中。居家护理移动APP这种护患交流方式，不仅能让中青年病人在APP上畅所欲言，而且避免了面对面交流的尴尬，增强自信心，最终达到自我管理目的[19-21]。干预6个月后，两组生存质量比较差异无统计学意义(P>0.05)，可能因为中青年2型糖尿病病人的年龄、心理、医疗方式及婚姻状况等方面较其他人群适应性强，本研究的干预时间为6个月，干预效果尚未明显体现。

3.3 互联网+居家护理移动APP的临床使用优点及注意事项针对中青年2型糖尿病病人健康管理，互联网+居家护理移动APP有3个方面的优势。 ①信息反馈机制增强：专科护士在移动APP上建立病人的个人健康档案，实施医、护、患之间有效的信息交流平台，提供诊疗、药物、营养、运动等建议及应急情况处理，通过“分析-评估-反馈”发送给病人，帮助其实施糖尿病自我管理，确保疾病早发现、早诊断和早治疗，预防并发症发生。②医护患互动性增强：以多学科的专科医护团队作为技术支撑，规避了医护人员不足等问题，搭建了医患互动平台，交流更便捷。强调中青年2型糖尿病病人手机APP自我管理，符合医疗改革中“花钱少，能得到最佳治疗效果”模式的探索。③科学的工作量统计：居家护理移动APP监管端可以统计提供病人服务的积分明细、可兑换积分、总计金额、专科护士诊所收益、病人数、咨询次数等，随时查询诊所当天工作量。

4 小结

互联网+居家护理移动APP作为一种以糖尿病病人为中心的、连续性的健康管理模式，更易被病人理解和接受，可有效促进中青年2型糖尿病病人形成良好生活方式，提升自我管理行为，改善血糖水平，有利于糖尿病并发症的控制。关于以互联网+居家护理移动APP为基础的自我管理教育还可考虑在1型糖尿病及妊娠糖尿病病人中应用，更方便于临床医护人员对特殊类型糖尿病病人实施有效的自我管理。

[1] 纪立农．征服糖尿病的信心和力量[J]．中国糖尿病杂志，2013，21：1-2．

[2] Guariguata L,Whiting D,Hambleton I,et al．Global estimates of diabetes prevalence for 2013 and projections for 2035[J]．Diabetes Res Clin Pract,2014,103(2):137-149.

[3] Funnell MM,Brown TL,Childs BP，et al.National standards for diabetes self-management education[J].Diabetes Care,2011,34(1)：S89-S96.

[4] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013版)[J].中华糖尿病杂志，2014,6(7):447-499.

[5] 李磊,郭晖,高立超．互联网在糖尿病患者健康管理中的应用[J]．中华健康管理学杂志，2012,6(2):133-135．

[6] Abidi S, Vallis M, Raza AS,et al.D-WISE:diabetes web-centric information and support environment:conceptual specification and proposed evaluation[J].Can J Diabetes,2014,38(3):205-211.

[7] 程秀丽,刘延迪,李菲.基于微信平台多媒体形式的延续护理在糖尿病患者教育中的应用[J]．国际老年医学杂志,2014,36(5):215-216．

[8] 叶任高,陆再英.内科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:797-798.

[9] 赵振华,解薇,杨青敏.同伴支持教育对2型糖尿病患者自我管理效果的Meta分析[J].中华护理杂志,2016,51(3):356-364．

[10] 陈钰仪,彭妙官.中文版糖尿病自护行为量表的信度和效度研究[J].中国实用护理杂志,2011,27(14):60-62．

[11] 廖志红,梁奕,周风琼.生存质量是评价糖尿病治疗的重要指标[J].中华糖尿病杂志，2000,8(5):304-305．

[12] 何叶,绳宇.空巢老年糖尿病患者自我管理水平和生存质量的相关性研究 [J].中华护理杂志,2013,48 (2):136.

[13] 中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南(2011年版)[J].中华糖尿病杂志,2011,3(1):13-20．

[14] 中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南(2015年版)[J].中华糖尿病杂志,2015,7(10):603-613.

[15] 戴霞,麻晓君,陆丽荣.“糖卫士”APP应用于糖尿病延续护理的实践[J].中国护理管理,2016,16(7):963-967．

[16] Moreau M,Gagnon MP,Boudreau F.Development of a fully automated,web-based,tailored intervention promoting regular physical activity among insufficiently active adults with type 2 diabetes:integrating the I-change model,self-determination theory,and motivational interviewing components[J].JMIR Res Protoc,2015,4(1):e25.

[17] 陶花,黄晓萍.糖尿病胰岛素治疗患者低血糖焦虑的影响因素分析[J].护理学杂志,2013,28 (7):70.

[18] 赵振华,杨青敏.糖尿病APP用于改善社区老年糖尿病患者自我管理行为研究[J]．护理学杂志,2016,31(19)：95-102．

[19] Hood M,Wilson R,Corsica J,et al.What do we know about mobile applications for diabetes self-management? A review of reviews[J].J Behav Med,2016,39(6):981-994.

[20] Lavelle D,Zeitoun J,Stern M,et al.Diabetes self-management education in the home[J].Cureus,2016,8(7):e710.

[21] IDF DAG.Update of mortality attributable to diabetes for the IDF Diabetes Atlas:estimates for the year 2013[J].Diabetes Res Clin Pract,2015,109(3):461-465.

互联网+居家护理移动APP在中青年2型糖尿病病人中的应用及效果评价

1 对象与方法

2 结果

3 讨论

4 小结

Application and effect evaluation on Internet + home care mobile APP in patients with type 2 diabetes in young and middle-age