帕金森病(Parkinson’s disease,PD)是一种老年人高发的神经系统变性疾病，临床主要特征为静止性震颤、姿势平衡障碍、运动迟缓和肌强直等，病人多出现姿势异常、平衡能力下降及步行障碍，大多数病人伴有自主神经功能障碍、表情障碍、构音障碍和心理障碍[1]。病人因步态异常及姿势障碍易导致步行跌倒，部分病人表现为步频逐渐变慢、步幅减小，或表现出慌张步态(步频变快，步幅极小)、难以及时止步，甚至有病人步行时全身僵住表现为冻结步态，研究发现，PD病人平衡功能改善可明显降低发生跌倒和骨折的风险，同时还能够改善其运动功能，但目前通过药物或脑深部电刺激进行治疗均难以有效解决其步态姿势异常问题[2]。目前临床康复训练主要以侧重肌张力降低训练为主，包括姿势协调训练、牵张训练、步态训练及平衡训练[3]，但关于躯干核心肌群相关训练不多或强度较低。有报道指出：肌力强化训练及核心肌群控制性训练可有效促进PD病人功能康复[4]。同时有学者研究发现PD病人以其步频和基线值的相同速度进行匹配康复训练时，该节律性听觉注意刺激可显著改善病人步速、步幅和步频[5]。本研究通过探讨节律性听觉注意刺激联合强化肌力训练对老年PD病人下肢功能及平衡功能的影响，为老年PD病人康复训练方案的制定提供参考。
1对象与方法
1.1 研究对象 选择2014年9月—2016年9月在我院神经内科接受康复训练的86例老年PD病人。纳入标准：①符合英国皇后广场脑库标准(the Queen Square Brain Bank Criteria)[6]临床确诊为PD病人；②年龄大于60岁；③简易精神状态评价量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)评分结果[7]表明不具有认知功能障碍，能够充分详细理解治疗方案并确保能够完全配合康复训练；④原发性PD病人；⑤生命体征稳定；⑥入组前未接受过任何其他形式的帕金森康复训练。排除标准：①因脑动脉硬化或感染等原因导致的继发性PD病人；②伴有严重精神疾病或意识障碍，难以有效配合治疗的病人；③下肢肿瘤、剧痛或骨折等无法接受康复训练的病人；④合并有可影响步态的其他神经系统病变；⑤合并听力障碍或具有严重心、肺、肝和肾等重要器官功能障碍的病人；⑥合并有感染性炎症、急性软组织损伤、脱位、骨折、痛风及风湿性关节炎等疾病的病人。根据随机数字表法将86例病人分为对照组和观察组各43例。对照组：男25例，女18例；年龄60岁～82岁(71.42岁±3.05岁)；病程1年～8年(4.67年±1.13年)；MMSE评分(28.34±1.69)分。观察组：男23例，女20例；年龄60岁～80岁(71.52岁±2.98岁)；病程1年～7年(4.33年±1.02年)；MMSE评分(28.53±1.85)分。两组病人性别(χ2=0.119，P=0.664)、年龄(t=0.154，P=0.878)、病程(t=1.465，P=0.147)、MMSE评分(t=0.497，P=0.620)比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获我院伦理委员会批准，所有病人及其家属对研究方案均有详细认知，且自愿签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 干预方法 所有病人均接受常规综合康复治疗，包括肌力训练、牵张训练、关节活动度训练、协调平衡训练、口面部肌肉训练、上下肢功能训练、步态训练以及姿势训练等。
1.2.1.1 对照组 仅给予节律性听觉注意刺激[8]。病人开始治疗的第1天，先根据其日常行走速度明确步行基础速度，通过节拍软件(beat box software)参考病人步行基础速度，制定与该速度保持一致的节拍，以此为听觉刺激信号，病人可根据节拍进行行走康复训练，每次训练10 min后可间歇3 min～4 min，再继续下一次训练，每天训练4次，训练结束后再次对病人行走速度进行测量，作为第2天康复训练基础速度，连续训练1个月。
1.2.1.2 观察组 在对照组训练基础上联合强化肌力训练[9]，病人在每天开始节律性听觉注意刺激康复训练之前给予核心肌群强化训练，具体方法：①躯干训练，主要包括躯干侧屈、前屈、后伸和旋转等相关训练；②臀肌训练，采取俯卧位向下屈伸，左右膝盖部位交替并将下肢向上抬起；③腰背肌训练，主要包括三点支撑、五点支撑和飞燕等相关训练；④腹肌训练，主要包括仰卧起坐、仰卧位直腿交替抬高以及仰卧位屈膝抱胸等相关训练。以上各部位训练交替进行，每组进行5 min后休息1 min～2 min再进行下一组训练，每次持续30 min，每天训练2次，对于较难完成的动作需强化训练，每周训练次数保持在5次或6次，连续训练1个月。
1.2.2 效果评价
1.2.2.1 步态测试 分别于训练前和训练1个月后采用三维运动分析系统(美国Motion Analysis公司研发)对两组病人进行步行能力测试。①测试前准备：首先关闭测试房间窗帘，以避免室外光源影响测试结果，同时保持安静以免干扰病人测试；病人在进行正式测试前应先在步道内短时间适应性行走，以保证结果准确度；测试前对步态分析系统进行标定及校正，各病人在测试时需将四肢及躯干充分暴露，以确保能够充分暴露出关节标志点。②数据采集：分别将体表标志贴于各病人躯体26个位点(主要包括头顶、头部前额、枕骨、双侧腕关节正中、双侧大腿前中部、双侧小腿前中部、双侧足跟等)，病人至少在力台中央站立5 s，以获取其静止站立相关参数值，去除双侧足内踝以及双侧股骨内上髁体表标志，要求病人在步行道内尽量以匀速直线向前行走，分别对病人两条腿各进行3次记录，最终数据选择所采集到的不低于2个完整步行周期，并与病人日常步行最为接近的步态进行分析[10]。通过三维运动分析系统自带软件自动生成相关参数，主要包括步频、步速和步长。
1.2.2.2 运动功能受损情况 分别于病人训练前和训练1个月后采用帕金森综合评分量表(unified Parkinson’s Disease Rating Scale,UPDRS)[11]中的第Ⅱ部分(日常活动，由病人填写)和第Ⅲ部分(运动功能，由医生检查评估)对病人运动功能受损情况进行评估。UPDRS Ⅱ主要包括语言、吞咽、穿衣、书写、使用餐具等13项，每项评分为0分～4分，病人评分越高表示受损程度越低；UPDRS Ⅲ主要包括面部表情、手指捏合、僵硬、手部运动等14项，每项评分为0分～4分，评分越高表示受损程度越低。
1.2.2.3 步行能力恢复情况 分别于病人训练前和训练1个月后采用6 min步行测试(six-minute walking distance,6MWD)对病人步行能力恢复情况进行评估。
1.2.2.4 综合康复效果 分别于病人训练前和训练1个月后采用Webster评分[12]对病人综合康复效果进行评定。该量表主要包括上肢运动障碍、姿势、肌强直、起坐障碍等10个项目，每个项目评分0分～3分，评分越高代表其康复效果越差。
1.2.2.5 日常生活活动能力改善情况 分别于病人训练前和训练1个月后采用巴塞尔指数(Barthel index,BI)[13]对病人日常生活活动能力进行评估。该量表主要包括大小便、上下楼梯、进食和洗澡等10个日常生活条目，满分为100分，病人评分越高代表自理能力越强。
1.2.2.6 下肢功能及平衡协调功能改善情况 分别于病人训练前和训练1个月后采用Fugl-Meyer下肢运动功能评分[14]对病人下肢功能进行评定。该评测量表总分34分，病人评分越高表示下肢运动功能越好。采用病人由卧位转换为床边坐位时间以及Berg平衡量表(the Berg Balance Scale,BBS)[15]对病人平衡协调功能进行评估。Berg平衡量表主要包括闭眼站立、独立站立、单腿站立、起立、坐下等14个测试条目，每个条目最高4分，最低0分，满分为56分，病人评分越高代表平衡能力越好。
1.2.3 统计学方法 本研究所有数据均通过SPSS 20.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差
表示，所有数据均符合正态分布，组间比较采用独立样本t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 两组病人训练后步态改善情况(见表1)
表1两组训练前后步频、步速及步长比较
2.2 两组病人训练前后运动功能受损及步行能力恢复情况(见表2)
表2两组训练前后UPDRSⅡ、UPDRSⅢ评分以及6MWD比较
2.3 两组病人训练前后综合康复效果及日常生活活动能力改善情况(见表3)
表3两组训练前后Webster评分以及BI评分比较分
2.4 两组病人训练后下肢运动功能及平衡协调功能改善情况(见表4)
表4两组训练前后下肢运动功能及平衡协调功能改善情况比较
3讨论
轻度PD病人主要表现为启动迈步困难、拖行步态并随步行时间延长逐渐加剧，部分病人出现慌张步态，步行时躯干和头部不自控前倾，下肢踝关节、膝关节、髋关节屈伸减少，导致步幅下降易跌倒，随病情逐渐恶化，步行时步幅将进一步缩短，全身僵住表现出冻结步态，严重者将丧失行走能力[2]。研究发现：通过有效策略降低步频，可明显改善其步态功能，节律性听觉注意刺激能够明显增加PD病人步幅，降低步频，并减少冻结次数，有利于病人运动平衡功能改善[5]。机体核心肌群可通过对抗重力和稳定关节，保持身体直立和各种姿势稳定性，在运动过程中还可以帮助躯干由大关节至小关节的能量产生与传递，研究表明，通过核心肌群稳定性训练，可有效提升非稳定状态下人体的控制能力，使躯体平衡协调能力增强、躯干活动范围扩大，并调节肌力不均衡，从而发挥异常姿势改善效果[4]。平衡功能是躯体维持正常体位、完成步行和各种转移动作的基础，大多数PD病人在接受康复训练后，虽然可明显改善肌张力，但站立和行走的平衡能力未能取得良好改善效果，分析原因可能是因为缺乏对病人进行核心肌群训练或训练强度不够[16]。
本研究结果显示：通过对PD病人进行节律性听觉注意刺激联合强化肌肉训练，其步态改善效果、运动功能受损及步行能力恢复情况均优于单纯给予节律性听觉注意刺激的病人。训练后，观察组病人步频、UPDRS Ⅱ和UPDRS Ⅲ评分均高于对照组，步速和步长均高于对照组，6MWD大于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。提示节律性听觉注意刺激虽然能够有效改善PD病人步行功能，但效果不及节律性听觉注意刺激联合强化肌肉训练。节律性听觉注意刺激联合强化肌肉训练主要可通过以下几个方面发挥步行功能改善效果[17]：①降低注意力。PD病人多具有步态变异性大的特点，明显增加步行跌倒风险，PD病人在行走时为防止跌倒将花费较多精力才能保持稳定，节律性听觉注意刺激能够有效降低步行变异率，从而增加病人行走时的稳定性。②精神放松。节律性听觉注意刺激主要通过音乐节拍对PD病人进行步行训练，可使病人精神紧张因素得到一定程度解除，从而使其在步行训练中更为放松。③代偿作用。PD病人多出现基底核内部节律紊乱，节律性听觉注意刺激可对其进行代偿，通过其他未被影响路径对病人进行步行训练，改善其运动性能。④谐振效应。节律性听觉注意刺激主要根据PD病人固有步行频率发放节拍提示，病人借助该谐振效应进行步行训练，从而有效改善其步行过程中的节律异常。腰腹肌训练是核心肌群训练的基本，可有效改善PD病人的下肢肌强直，提高小腿肌群力量，提升平衡协调能力，稳定躯体姿势[18]。节律性听觉注意刺激联合强化肌肉训练可在改善PD病人行走节律异常和稳定性基础上，增强其躯干和盆骨控制能力，从而更好地维持躯体稳定，并促进其平衡协调功能恢复。
本研究结果还显示：通过对PD病人进行节律性听觉注意刺激联合强化肌肉训练，其综合康复效果、日常生活活动能力、下肢功能及平衡协调功能改善效果均优于单纯给予节律性听觉注意刺激的病人。观察组病人训练后，Webster评分低于对照组，BI评分、Fugl-Meyer下肢运动功能评分和BBS评分均高于对照组，病人由卧位转换为床边坐位时间短于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。步行是人体通过不断移动重心完成前行的过程，该过程的前提为良好平衡能力及姿势控制，步行稳定主要受到骨盆运动协调性及稳定性的影响，而盆骨运动与机体浅层核心肌群密切相关，髋关节肌群力量不足以有效支撑下肢交换运动过程中的骨盆及周围组织时，将导致步行出现摇摆，通过核心肌群训练配合髋关节负重训练和重心转移训练，可明显增加髋关节肌群力量，提升髋关节稳定性，促进行走姿势调整和平衡协调能力恢复[19]。节律性听觉注意刺激不仅能够改善PD病人行走节律异常还能够使病人在遇到复发情况时保持注意力集中，从而协助病人维持步态稳定[20]。在改善其步态、缓解运动功能受损、恢复步行能力的基础上配合臀肌和腰腹肌训练，可明显提升下肢肌和躯干肌肌力与耐力，有效促进下肢功能及平衡协调功能改善，从而进一步促进综合康复效果。步态及姿势异常不仅严重影响PD病人步行能力，还将显著降低其日常生活活动能力[21]。姿势与步态异常的PD病人病情更易恶化，导致易出现认知功能障碍[22]。通过节律性听觉注意刺激改善病人行走节律异常的基础上，联合强化肌肉训练可有效纠正PD病人步行姿势异常，并改善其平衡协调功能和步行能力，从而有效促进日常生活活动能力提升。
4小结
综上所述，节律性听觉注意刺激联合强化肌肉训练可有效改善PD病人步态、缓解其运动功能受损、促进步行能力恢复，同时，病人综合康复效果、日常生活活动能力、下肢功能及平衡协调功能均有改善。但本研究尚存在一定局限性，如受病人住院时间限制，训练时间偏短，且样本量有限，有待进一步开展长疗程、大样本、多中心试验以进行更深入的探讨。
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