医疗环境是住院患儿重要的应激源，易产生消极影响。由于儿童自身发育特征，常在陌生环境中适应困难[1]，尤其是进入医院在面对医护人员时或实施各种医疗干预如静脉穿刺、静脉抽血、留置胃管等有创操作时常表现出害怕、恐惧等情绪，拒绝接受治疗[2]。据报道，约60%的患儿在有创操作准备区经历恐惧和焦虑等应激心理[3]，其主要原因是自身脆弱性，如认知能力有限、缺乏自我控制、对他人的依赖性更强以及对疼痛的恐惧[4]。同时患儿的心理会对家庭造成明显创伤，家长因对疾病缺乏了解、照顾经验不足、估计病情过重等因素，产生冲动、过激、焦虑情绪，与医护人员发生摩擦的几率增加[5]。有研究显示，采用认知行为干预如转移注意力、吹泡泡、给孩子读故事、看电视、使用视听眼镜的虚拟现实、听音乐，可以增加疼痛耐受性[6]。近年来，有人称幽默和笑声具有独特的能力，有助于应对疼痛和压力，在国外，“医疗小丑”已经被广泛用于儿科病房中[7]。职业价值观体现个人对社会职业的需要而表现出评价，是从职业问题上反映人生价值观，是价值观的一个重要方面[8-9]。护生在临床实习期不仅是职业价值观形成的关键期，还是角色人格发展的奠基阶段。但目前考虑到护士地位、收入、工作压力等因素，大多数护生并未形成积极的护理职业价值观。志愿活动是促进职业价值观形成的重要实践方式，若此时期能积极强化其职业价值观的培养，将有益于护生对自身职业价值的认同[10]。目前国内关于“小丑医生”志愿服务的报道较少，因此，本研究的目的是在跨文化背景下探讨“小丑医生”志愿服务的临床实践效果，旨在能够更加客观地评估其临床效果，并探讨其对实习期护生职业价值观的影响。现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 便利选取2017年6月─2018年3月山西省太原市某三级甲等医院儿科的住院患儿为研究对象。纳入标准：①首次入院；②非肿瘤、非迁延性疾病、无精神神经症状等；③年龄≥3岁且家属有一定文化程度，对量表有一定理解力并配合完成。将2017年6月─2018年3月儿科东区符合标准的43例患儿设为干预组，儿科西区38例患儿设为对照组，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 两组患儿一般资料比较
组别例数 性别(例) 男女 年龄(例) 3岁～6岁～12岁 疾病种类(例) 呼吸系统泌尿系统内分泌系统消化系统其他住院时间d对照组3818201523141264215.0±11.0干预组4324192023169113413.0±6.0统计值χ2=0.576χ2=0.407χ2=2.543t=1.032P0.4480.5230.6370.305
此外，采用目的抽样法选取“小丑医生”志愿者成员(2016级护理研究生)为访谈对象。纳入标准：①2016年山西医科大学护理学院护理专业研究生；②参加培训获得合格证书并跟随团队完成3个月“小丑医生”志愿服务。样本量以受访者受访资料重复出现，且资料分析不再呈现新主题为标准。共访谈15名护生，男2名，女13名；年龄18岁～22岁，平均20.03岁。
1.2 方法
1.2.1 干预方法 “小丑医生”志愿服务团队由护理学二年级研究生志愿者组成，学院鼓励动员，由山西青年志愿者联盟——“小丑医生”团队进行面试选拔，选拔合格者进行培训。培训采用“集中授课+跟班实践+自身提升”模式。①集中授课：聘请我院心理学专家对合格志愿者进行培训。培训内容包括儿童常见疾病、儿童心理特点、心理应激、魔术气球编制等表演技巧。通过培训不仅使志愿者掌握活动技巧，了解患儿及家属内心需求，还能处理紧急困难等。②跟班实践：经过岗前培训并考核合格后，与志愿者团队进行活动至少3次，考察其实践表现，通过后方可开展活动。③自身提升：建立志愿者服务团队微信群，护生及老师进行经验交流和体会，资源共享，不断提高自身能力。
“小丑医生”志愿服务活动具体实施：山西省某三级甲等医院固定将每周三、周六定为“小丑医生”志愿活动日，每周定期开展1次或2次活动。特殊节日，如六一儿童节、圣诞节，志愿者联盟会根据需要策划“小丑医生”专题活动。①常规活动：每次活动由10名～20名志愿者参与，时间1 h～2 h。活动以开放式为主，包括进行游戏和与患儿互动。志愿者装扮成小丑、动物造型，在儿科病房(门诊大厅、输液区、儿童康复区等)表演魔术、文字游戏，利用肢体语言和面部表情与患儿家属互动、发放礼品，鼓励患儿勇敢积极地配合治疗，和家属共同完成“医学术语翻译”，协助医护人员进行诊治。②专题活动：针对特别节日，策划“小丑医生”生命园地活动、六一小小医生课堂、小丑圣诞欢乐大派送。活动范围由病房扩展到门诊，对特殊患儿提供一对一陪伴服务。
1.2.2 研究工具 ①采用护士职业价值观量表(The Revised Nurses Professional Values Scale NPVS-R)中文版对“小丑医生”成员(护生)护理职业价值观进行评估，该量表由Darlene Weis编制，赵丽[8]翻译，在国内已得到广泛应用且信效度较高，总量表和分量表的一致性检验 Cronbach′s α系数为0.622～0.917，重测信度(r)=0.681 (P<0.001)。量表包括关怀照顾、行动主义、信任、专业主义、正直5个维度，共26个条目。采用Likert 5级评分法，从“根本不重要”至“最重要”分别代表1分～5分[11]，总分26分～130分，总分或每部分分值越高则表示对护理专业价值观的认同感越高。②采用修改版面部表情疼痛量表(Faces Pain Scale-Revised，FPS-R)[12]对住院患儿静脉穿刺前后疼痛程度进行评估，主要包括6个水平排列的面部表情依次表示疼痛程度越来越高，得分为0分～10分，通过指向最接近患儿疼痛程度的脸，对患儿进行评分。③采用学前儿童焦虑量表(Preschool Anxiety Scale)评估住院患儿静脉穿刺时焦虑状况，该量表由Spence和McDonald编制，王美芳等翻译，在国内使用率高且信效度较高[13-14]。该量表涵盖分离性焦虑、躯体伤害、社交恐惧、强迫-冲动和广泛性焦虑等方面，共28个项目，采用Likert 5级评分法，从“从不”到“总是”依次评分0分～4分，量表总分或各部分分值越高，说明患儿的焦虑状况越严重。
1.2.3 半结构式深入访谈 采用半结构式深入访谈法收集资料。访谈前与“小丑医生”志愿者成员(护生)取得联系，确定访谈时间与地点，常规选择科室会议室。受访前，研究者先自我介绍并向受访者解释访谈目的、意义及时间需求，并就录音问题向其说明征得其同意。承诺研究结果采用匿名方式，受访者姓名以英文编号代替，访谈主要提纲：从整体医疗环境来看，你对真实的护士工作环境有什么了解或看法？你以前在临床实习过吗，总体感受是什么？你以前是否参加或通过一种志愿服务活动进行临床实践？你对“小丑医生”志愿服务模式总体上有什么看法？参加志愿服务活动期间最让你感动或记忆犹深的是什么？通过参加“小丑医生”志愿服务，你对护理专业价值观的认识有改变吗？受访期间研究者注意观察受访者表达时所体现出的表情、语气和语调，同时采用启发或引导方法让受访者更加深入地表达自己观点、感受，但注意勿将自己观念强加给受访者。每位受访时间30 min～40 min，进行1次或2次谈话。其中11名受访者(A～K)接受了1次访谈，对另4名受访者(L～O)进行了第2次访谈，主要目的是明确反馈第1次访谈的信息，并对一些不确切的信息进一步澄清，以便确保资料的准确性。受访结束后通过计算机将录音资料和现场记录录入，对每名受访者记录进行英文字母编号。多次详细阅读文字资料，并进行分类整理，经过小组讨论，将共性部分归纳成主题。
1.2.4 统计学方法 数据使用SPSS 22.0软件录入，采用的统计学方法有χ2检验及t检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组患儿静脉穿刺时疼痛和焦虑评分比较(见表2)
表2 两组患儿静脉穿刺时疼痛和焦虑评分比较
分
组别例数疼痛焦虑对照组383.45±0.9380.70±10.81干预组432.69±0.5767.70±12.37t值4.4915.005P0.0000.000
2.2 “小丑医生”志愿者成员干预前后专业价值观比较(见表3)
表3 “小丑医生”志愿者成员干预前后专业价值观比较 分
时间人数总分关怀照顾行动主义信任专业主义正直干预前 3197.76±11.3434.97±4.8017.29±2.3718.35±2.2214.34±2.4511.25±1.79干预后 31100.82±11.5937.32±4.3119.65±2.5919.67±1.9615.65±2.2310.79±1.54t值-1.051-2.028-3.743-2.482-2.2021.085P0.2970.0470.0000.0160.0310.282
2.3 访谈主题
2.3.1 加深护理职业认知：正负向并存，以正向为主 护生参加“小丑医生”志愿服务后内心波动显著，对临床护理工作的认识较客观，对护理本身职业认知以正向为主，尽管护生对护理职业的认知还存在较多不满意，但总体来说约10名受访者对护理职业仍存在正向认知---护士是真善美的化身。护生A：“自己从小就喜欢从事白衣天使工作，很有职业荣誉感。”护生E：“儿科护士多好啊，每天可以看见很多胖嘟嘟的小孩子，而且工作环境也挺好的，能挡风避雨。”护生I：“护士工作的就业前景挺好的，而且还可以帮助家人。”护生N：“病人对护士很尊重，但是家人大多不赞成男生干这行。”但部分护生存在负向认知，与临床医护人员接触中，使部分学生对护理职业产生困惑。护生C：“进入临床工作的第1天，一位护士就和我说，护士工作特别累、脏，我感到犹豫了。”护生K：“亲眼看见儿科护士的实际工作情况，我似乎感觉自己干不了这份工作” 。
2.3.2 感受护理人员的职责和素养 护生都感受到儿科护士精湛的技术和基本素养，如同理心、亲和力、良好的沟通能力等。护生B：“面带微笑的护士都使病人感到亲切。”护生D：“受病人欢迎的护士，不仅仅穿刺技术水平高，还总会站在病人立场为病人着想，而且始终保持微笑解答病人及家属的各种复杂问题。”护生O：“小孩血管那么细，但是责任护士总是每次一针见血，穿刺技术太高了，我们没有一个不服的。”护生C：“记得有一次抢救时，护士老师们都能保持冷静、相互配合默契、有条不紊、技术娴熟，最后病人转危为安，真是最美天使！”护生E：“看到那么小的患儿躺在保温箱里，感觉护士肩上承担的责任多么沉重。”护生A：“护士长是见过最美的护士，时刻保持微笑，沟通能力强，对患儿非常有耐心，家属和病人都喜欢她” 。
2.3.3 体验护理职业艰辛：充满困惑、疲惫、无奈、恐惧 大部分护生都体验到护理职业是一项非常艰辛的工作。个案G：“护士工作真辛苦，一上午不停地在病房里走，一点空闲时间都没有，真累！而大夫就一直坐着？”(激动的表情)。护生O：“儿科护士太少了，护患比例太小，工作压力大。”护生M：“看到患儿家属在医院骂骂咧咧，真是害怕，担心我以后工作了分配到儿科病房，肯定会面临这个问题。”对于一些基础临床工作，护生都表现出感觉脏乱、难堪、不适。护生F：“我们还需要给病人处理大小便，换尿垫，心里不舒服。”护生K：“护理研究生还要处理那些基础的事情？太浪费人才。”护生D：“护士工作太累了，上完夜班后都是黑眼圈，听说科里有个夜班护士交班时直接晕倒了，而且还怀孕了，心里不是滋味，太心酸了” 。
2.3.4 护理职业的价值：存在的价值感、认同感 大部分护生入学前对护理专业的认识了解较少，通过参加志愿活动，引发对护士职业的思考，感到自身存在价值感。护生Q：“开始时我可能感觉自己选错专业了，但是我还是坚持做下去。”护生L：“护理这个职业我觉得挺好的，虽然辛苦，但是哪个行业不辛苦呢？特别是抢救病人时我特别有成就感！”护生虽然未接触过儿科相关专业知识，但通过志愿活动进入临床后，感觉到被科室人员认同。护生J：“通过活动后，护士长都觉得我们挺优秀的，希望我们加入他们的队伍中去。”护生D：“我们有时会从利用专业知识角度与病人进行沟通，得到赞美时心里美滋滋的！”。
2.3.5 感受护理传递的正向情感 参加“小丑医生”志愿服务时，护生从服务对象身上感受到浓浓真情。护生K：“我看到病房里母亲对儿子细心的照料，丈夫对妻子的耐心照护，好有感触！”护生F：“看到手术后的孩子，爷爷、奶奶及父母紧紧围绕在孩子的周围，好有爱啊！”。
3 讨论
3.1 “小丑医生”志愿活动对患儿静脉穿刺时焦虑、疼痛的影响 “小丑医生”是一门跨学科的艺术，涉及各种各样的技能，如幽默、戏剧、音乐和舞蹈，且对病人有显著的治疗效果[14]。自20世纪70年代以来，幽默治疗在医院中得到了广泛应用。其主要目的是手术前期和医疗干预期分散病人注意力，诱导积极情绪，并减少负面情绪，以使药物神秘化并有助于愈合过程。“小丑医生”在临床实践不断发展中常扮演着不同角色：一是表演者，利用灵活掌握的各种艺术方法，如魔术、气球、障眼法等，引起患儿注意，使其发挥想象的空间；二是“医疗小丑”，采用灵活的肢体动作、夸张的面部表情和独特的心灵言语，触动患儿的内心，引发欢笑；三是朋友，与患儿沟通、娱乐，成为其好友、同伴，将复杂的医学知识进行生活化“翻译”，为患儿的情感提供支持[15]。作为患儿住院期最常见的恐惧情绪，主要由医疗操作等引起的，患儿及家属常面临痛苦、焦虑等的情绪反应[16]。频繁的医疗操作不仅降低住院患儿的依从性，还会增加对医疗环境的恐惧和应对住院所产生的压力。据国外研究报道，医疗操作是引发患儿焦虑、恐惧的最重要内容[17]，同时国内学者指出住院环境是患儿最为恐惧的因素。一项影响患儿临床依从性相关因素研究显示，静脉输液和抽血排在首位[18]。
精神动力学理论强调受到游戏的驱动，有利于转变或减少创伤事件引起的焦虑。同时也有研究指出游戏对儿童在认知活动、社会交往和情绪控制方面起到积极作用[19]。但单一的游戏形式及专业人士的缺乏易导致患儿产生枯燥感。国外“小丑医生”志愿活动以游戏为主，包括魔术表演、卡通形象，利用夸张语言、肢体动作引发儿童大笑等为主，转移患儿注意力，减轻疾病或者医疗操作时痛苦。基于此，结合我国文化和医院实际的前提下，我院积极引入并组建“小丑医生”志愿服务团体，在充分调查基础上对内容及形式适当调整，建立一种规范化的长效志愿服务模式。本研究在进行静脉穿刺时，利用FPS-R量表评分和学前儿童焦虑量表对两组患儿的疼痛反应和焦虑程度进行评估，结果显示干预组评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明“小丑医生”志愿服务可以降低患儿的疼痛和焦虑评分。作为一种非药物治疗方式，“小丑医生”可以从以下几方面起效，涉及病人、家属、医护工作者及志愿者人群。在生理方面，微笑可以促进人体大脑产生内啡肽，有利于减轻疼痛，同时还能调节和刺激免疫系统；在情感方面，帮助患儿转移消极情绪，调节焦虑氛围，通过游戏、幽默等交流互动方式使患儿保持心情愉悦；在认知方面，“小丑医生”志愿服务能分散患儿对静脉治疗和抽血时的注意力，发挥想象力，使其积极参与治疗；在交流方面，微笑能缩短与患儿及家属之间的距离，搭建与之有效互动的桥梁。采用幽默式沟通方式，如表情、肢体动作等非语言方式，利于促进与患儿之间沟通，能有效打破两者之间存在的隐形围墙。
3.2 “小丑医生”志愿服务对护理研究生职业价值观的影响 据研究报道，大多数护生由于对护理专业缺乏正确的认知和了解，在进行专业选择时并非从内心深处喜欢，而是由父母或亲朋好友要求或建议下做出的选择[20]。一项研究显示，很少有护生对护理专业有全面的认识和了解，只是通过媒体渠道如影视剧等，但这些信息的来源存在一定的片面性[21]。本研究显示干预后护生的职业价值观评分与干预前比较提升，在关怀照顾、行动主义、信任和专业主义方面差异有统计学意义(P<0.05)，表明“小丑医生”志愿服务有利于提升护生的职业价值观，开展志愿服务帮助护生思考护理职业的真正价值，从而做出抉择。“小丑医生”志愿活动利于护生对自己职业特征、职业素养和职业责任有明确认知，对爱心、仁术理念的理解更加深刻，护士的职业素养不仅包括过硬的技术，还需要良好的护患沟通能力。“小丑医生”志愿活动结束后护生均更加坚定自己的职业价值观。
护生沟通能力较差、人文关怀能力不足和职业认同感低是当前护理教育普遍存在的现状，而通过社会实践活动可帮助护生正确认识不足，并学会沟通和关怀[21]。“小丑医生”志愿活动结合护理专业基础展开，在志愿活动过程中使护生逐渐认识到自己的能力和专业知识不足，进而促使其更加努力学习；在与患儿及家属奉献爱心过程中，有效感知护理工作性质、内涵，明确自身承担的责任和义务，有利于培养专业素质和职业情感，同时护生通过自己的专业知识解答病人的疑惑，最终获得信任和赞美，逐渐产生自豪感、荣誉感和神圣感，基本的职业素养如爱心、耐心等也在潜移默化中提升，人文关怀能力、沟通能力等护理核心能力也会逐渐提高。具有一定职业能力是胜任岗位的必备条件，而能力逐渐在活动中形成、发展和体现出来。“小丑医生”志愿服务将护生与未来职业紧密连接，帮助其尽早了解护理职业的道德和行为规范，升华对护理专业的认知，对正确专业思想、职业价值观及道德观的树立具有积极意义。“小丑医生”志愿服务可以让护生尽早地适应社会，熟悉临床工作环境，强调在实践中提高综合能力，对以后个人品格塑造、职业行为规范、基础知识扩展、职业意识升华、锻炼能力提升和社会责任感增强等方面具有重要意义。
在访谈中发现，部分护生感觉上岗培训较简单，进入科室后仍存在困惑和不适感，自身对医学生志愿者的定位存在偏差，因此，在进入临床前期培训、自我防护和角色定位还需加强。随着社会的发展，价值观步入多元态势，医院是一个特殊的环境，在引导护生职业价值观选择和实现上不仅停留在个人无私奉献、不计报酬、利他等精神上，还要注重在遵循各项规则下个人价值利益的追求。
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