近年来，我国人口老龄化进程加快，老年慢性病发病率逐渐增加，老年人因疾病被迫卧床，机体活动感知功能降低，易发生失禁相关性皮炎(incontinence-associateddermatitis，IAD)，严重影响了老年人的生存质量[1-3]。而目前的各种治疗方法并不能达到理想的效果。穴位按摩长期疗效明显，毒副作用少，对防治IAD具有独特的优势[4]。因此，对长期卧床的老年人寻找切实有效的方法预防其IAD的发生，对提高卧床老年人的生活质量至关重要，现将其护理研究进展综述如下。
1.1 IAD的定义 潮湿环境相关性皮炎(moisture-associated skin damage，MASD)是当皮肤暴露于尿液、粪液、汗水或者伤口渗出物时，受到炎症刺激和侵蚀后而导致的皮肤炎症[5]。根据其诱发因素分为皮肤皱褶处皮炎、伤口周边处皮炎、造口周边处皮炎以及
IAD四大类，临床上以IAD最为常见。IAD以往名称多样，俗称尿布疹、尿布性皮炎、会阴部皮炎等。2007年,Gray等[6]指出，尿布疹适用范围仅限于儿童，会阴部皮炎则限制了皮肤问题的发生部位。因此，在2014年9月，达成了成人IAD护理实践专家共识[7]，重新规范了疾病名称和定义。即IAD是指由于长时间或反复暴露于尿液或粪便所引发的皮肤炎症和损伤，是一种发生在大小便失禁病人身上的接触性刺激性皮炎，任何年龄阶段均可发生，其主要表现为皮肤红斑、皮温升高和水肿，严重时表皮会有不同程度的破损，可伴水疱、溃烂及皮肤继发感染等。伤口边界一般不清晰，呈弥散状分布，常伴有瘙痒或疼痛以及继发性的真菌感染。
1.2 IAD流行病学调查 失禁是各种医疗机构和社区普遍存在的问题，家庭照护病人中68.3%存在失禁风险，21.1%的失禁病人会发生IAD[8]。近期研究和临床资料表明，IAD是临床上导致压疮出现的公认的风险因素，也是一项全球性重大健康挑战，特别是急重症和被迫卧床需要长期照护的老年病人[9]。有关文献指出IAD的患病率为5.60%～50.00%，因统计研究对象不同以及评估者对IAD诊断认识水平不足所限，IAD的患病率存在明显差异[10]。Campbell等[11]通过横断面调查明确澳大利亚综合性医院失禁患病率为24.00%，IAD在失禁病人中的患病率高达42.00%；Costilla等[12-13]研究指出，美国住院病人大便失禁患病率高达45.00%，随着年龄增加而升高，70岁以上的老年人患病率可达15.30%。而国内研究显示，住院病人中IAD的发生率为14.00%，同时5.50%并发压力性损伤、11.30%并发真菌性皮炎，而70岁以上IAD的患病率为1.57%，低于国外报道水平[14-15]。这可能与不同医疗体制下，住院病人的病情不同有关，我国住院病人病情轻重不一，而美国住院病人多为危重病人。此外，在国内由于病人因失禁而感到害羞、自卑甚至耻辱，被访者趋于隐瞒失禁而不报告，导致总人群中的失禁比例可能被低估[16]。
2.1 高龄 随着年龄的增加，机体各系统开始逐渐老化，行动受限，生活自理能力下降。同时，老年人皮肤功能减退，对外界各种刺激的耐受性和伤口愈合能力降低，部分病人因疾病原因导致皮下脂肪和皮下毛细血管减少，卧床使骶尾部皮肤的抵抗力显著降低，高龄导致失禁的比例增加[17]。徐剑鸥等[18]对936 例老年住院失禁病人研究发现，60岁～74岁住院失禁病人占 32.70%，75 岁及以上住院失禁病人占67.30%。刘莉等[15]的研究也指出失禁分布于各年龄段，70岁以上的老年人口居多，其占IAD发生的78.01%。因此 IAD 的预防护理要将70岁以上老年人作为IAD防范的重点人群。
2.2 皮肤暴露于刺激物 皮肤长时间地暴露于粪尿等潮湿环境中，其通透性和pH值上升，老年人长期卧床，摩擦力增加，从而导致皮肤受损的概率增高。大便失禁和尿失禁通常被认为是导致IAD发生的主要刺激源[8]。粪便中的酶类会导致皮肤炎症，而尿液中含有的尿素分解形成氨，对皮肤具有腐蚀性，极易造成皮肤破溃和感染。暴露时间和刺激物的性质与IAD的发生有相关性。林朱梅等[19]采用成组匹配病例对照研究发现，肠内营养相关性腹泻天数的增加，使病人发生IAD的风险也随之增加。Kottner等[20]的研究进一步表明，失禁时间长于1年的病人发生IAD的比例更大。此外，以往也有研究证实皮肤在清水中短时间浸泡不会受损，但当浸泡时间超过2 d时，皮肤的屏障功能会受损，如果是浸泡于粪尿液中，则这种损伤会在更短时间发生[21]。
2.3 腹泻风险 腹泻溢出的稀便为含有各种病菌的酸性或弱碱性物质，使肛周皮肤浸透于潮湿环境中引发炎症反应，持续刺激肛周皮肤使其潮红、糜烂。张颖洁等[22]运用实证研究法发现，对每天失禁频次>3次和/或大便性状为稀便或水样便病人、腹泻频次每 8 小时>3 次且有痔疮病人更易导致IAD，此研究结果与国外相关研究报道一致。因此，减少长期卧床老年人IAD的发生，要采取有效的干预措施，预防为主，防治结合。
2.4 认知障碍 部分长期卧床老年人会出现注意力和执行力等轻度认知障碍，缺乏必要的社会参与和机体活动，甚至处于抑郁或昏迷状态。对于日常的二便排泄不能有效自我控制和管理，进而出现失禁，导致IAD发生。Bliss等[23]采用比例风险回归模型分析得出认知意识的降低是IAD独立风险因素。这可能与长期卧床老年人移动能力及认知意识等降低有关。因此，针对意识状态下降的老年人应提高注意力，针对性地给予早期预防措施，降低其IAD的发生。
大小便失禁是老年人中最为常见的疾病，任何一种失禁都可能刺激皮肤或造成损伤，导致IAD的发生，成为压疮发生发展的主要危险因素之一。穴位按摩是在中医基本理论指导下，运用手法作用于人体穴位，通过局部刺激，疏通经络，提高机体抗病能力，达到防病治病、保健强身目的的一种中医护理技术[24]。长期卧床的老年人通过穴位按摩诱发规律性排便反射，促使其定时排便，调整胃肠蠕动的规律性，对预防失禁、减少IAD意义深远。穴位按摩预防IAD的机制主要从腹部穴位、肛周神经穴位以及改善认知方面进行总结。
3.1 腹部穴位 中医学认为，天枢、水道、归来等穴位按摩能有效地促进排便。天枢为大肠募穴，按压之可升清降浊、调畅气机、畅通腑穴。一项Meta分析报告显示，针灸天枢穴相对特异性较高、缓解慢性腹泻疗效更好[25]。而水道、归来能调理脾胃，行滞通腑之效。腹部穴位按摩能有效缓解二便障碍。一方面，操作者各种按揉手法直接作用于腹部，不仅能改变胃肠的管腔形态加快胃肠运动，而且能增加胃肠蠕动速度和力量，从而加快胃肠道内容物的运动排泄过程；此外，运用手法的良性刺激，通过神经、经络的传导反射作用，能增强胃肠的蠕动和消化液的分泌[26]。腹部穴位按摩是机械摩擦，能加快肠道血液循环，增加肠黏膜神经营养。同时，能缓解括约肌痉挛，诱发排便反射刺激，增强腹壁肌肉的力量，改善和调节神经对胃肠道的功能，促进短时间内集中排便，从而利于预防IAD产生。
3.2 肛周穴位 现代泌尿神经学研究表明，失禁与神经支配关系密切且复杂，穴位按摩可直接调节腰骶自主神经的功能[27]，达到二便正常的目的。长强穴位于人体尾骨下端与肛门连线中点处，长强为督脉起始穴，具有调整一身阴阳之气，疏泄肛门局部气血瘀滞功能[28]。通过柔和手法按摩，能通过经络循行速达病所，起到疏通经络、调达脏腑、润肠通便的作用。吁英等[4]利用腹疗穴位结合指法按摩肛周的长强穴，协助促进病人定期排便来预防重症病人IAD，治疗组IAD发生率(13.33%)远低于对照组的46.67%。
3.3 其他穴位 有研究对穴位治疗尿失禁的文献进行统计，其结果显示关元、中极、三阴交、肾俞、足三里等的使用频次也较高，上述五穴构成了治疗尿失禁处方的主穴[29]。邢雪连等[30]借鉴文献计量学及数据挖掘的方法发现，肾俞与关元穴配伍应用频次最多，为204次，占5.99%；关元穴与三阴交结合可通调冲任，使气机调和；足三里是胃经的合穴，关元穴与其相配同时补益先后天，达到固护正气、调理脾胃、防病治病目的；中极位于脐下丹田部位，与关元相配可调理冲任脉之气、温补下元，用于治疗各种泌尿系统疾病。而在实际操作时，可交替使用不同穴位，以达到补肾益气、固溺止遗之效。
3.4 改善认知 认知功能障碍会造成长期卧床的老年人皮肤感觉和局部血管神经功能下降，自理能力下降以及适应力减退、生活质量不能保障，成为诱发IAD的主要因素之一。曾慧等[31]通过手法刺激穴位，间接作用于经络，促使经络畅通，气血运行旺盛，改善和提高其认知功能；也通过经络的传导与反射，影响脏腑，尤其是胃肠道的功能，帮助老年人建立有规律的排便周期，减少肛周皮肤受粪尿液刺激的时间。
IAD是压疮的早期表现形式，是可逆且可预防的，因此IAD的预防优先于治疗。目前，IAD 的预防以“六步法”失禁护理流程为主，包括清洗、润肤和使用皮肤保护剂。二便失禁是导致IAD发生的主要诱因，故做好失禁护理对有效预防 IAD至关重要。现将穴位按摩预防卧床老年人IAD的护理方法总结如下。
4.1 建立可行的失禁评估护理方法 有效识别和衡量风险，才能从源头上降低失禁病人IAD风险。利用ROC曲线下面积评价会阴评估工具(perineal assessment tool，PAT)对失禁病人IAD的预测能力，探索失禁相关危险因素[32]：①对长期卧床年龄大于60岁伴有大小便失禁风险的老年人应每天至少评估1次皮肤状况。②卧床老年人活动受限，身体某些部位受压明显，重点评估会阴、骶尾部、臀部及周围皱褶处、大腿内侧、下腹部等。③要重点观察和/或询问卧床老年人的皮肤颜色、温度和硬度，有无感染迹象以及疼痛不适感等。④关注并询问老年人和/或照顾者的营养及用药情况。
4.2 穴位按摩方法 根据皮肤风险评估结果，选择合适的穴位按摩，中断尿液和/粪液对皮肤的持续性刺激。①操作前，操作者按揉用力均匀、柔和、有力、缓慢、持久，取穴准确，强度以病人局部有酸胀感为度。按揉前，病人排空小便，餐后30 min内不得按揉，上下午各1次。②操作中，病人放松调息，取合适卧位，留陪人保护按摩对象。拇指垂直按压，双手掌均匀用力按摩，腕部及大鱼际肌螺旋式按摩，双手拇指并拢垂直按摩，使按摩部位有微热感，采用腹部震颤法，以病人能耐受，腹部微热舒适为度。肛周长强穴按摩较特殊，用手指按压长强穴及肛门左侧、右侧、后侧距肛门约2 cm处皮肤，每个部位按压10次，以病人产生便意感或肠道排气排便为宜。③操作后，及时为长期卧床老年人翻身。此外，意识的改变也能导致二便失禁，孙景贤等[33]对76例轻度认知功能障碍的老年人实施穴位按摩训练后，改善神经体液调节并促进了与认知功能有关的神经结构恢复，利于形成规律的排便反射。此外，必要的擦洗清除了大部分天然润滑剂，从而使局部皮肤变干易裂，而使用相应的保护剂涂擦皮肤后，能为局部皮肤所吸收，既可使局部皮肤得到营养又有润滑作用，可减少皮肤受损，具有双重保护皮肤的功效。杨娥[34]对压疮的高危人群进行酥油按摩局部皮肤后，能及时发现危险因素，有效预防压疮发生，不仅减轻了病人痛苦，而且提高了护理质量。魏玉枝等[35]采用中医内外疗法综合治疗，即捏脊、穴位按摩后中药外敷及中药内服综合治疗尿失禁后，总有效率为97.10%，效果显著。
在IAD的防治原则基础上，运用穴位按摩预防长期卧床老年人IAD，提前干预其排便过程，结合以往排便时间，能有效促进其集中排便，减少大便对肛周的刺激，及时清洁并保护肛周皮肤，有利于达到预防IAD的理想效果。中医疗法在我国应用拥有较大的发展空间，可开展多中心、前瞻性的随机对照试验，对IAD的发生率、生存质量等健康结局进行长期随访，预防或改善老年人失禁。目前其疗效系统评价、治疗护理模式尚未达成共识，还有待进一步研究。
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