21世纪之初，美国肾脏病病人生存质量指导组(K/DOQI)提出“慢性肾脏病”(chronic kidney disease,CKD)全新概念[1]。在国际范围内，CKD的流行病学一时成了全球关注的热点。之后，一些西方国家陆续展开基于一般人群的CKD患病率横断面调查，以探讨CKD给病人带来的疾病负担[2]。中国作为世界人口最多的国家，随着老龄化越来越严重，慢性疾病患病率越来越高，尤其是CKD[3]。据调查，我国CKD的患病率为10.8%，预计CKD病人达到1.195亿人[4]。
中国和亚洲一些发展中国家面临着一个令人震惊的情况，尽管预期寿命在上升，但CKD的患病率仍在不断升高[5]。在美国，部分慢性疾病呈现出死亡率下降的趋势，这得益于他们有着强大的疾病监测系统，这些系统定期发布公开的数据和趋势，向政策制定者、医疗保健人员和研究人员提供疾病流行率相关信息，以做好预防和干预[6-7]。2013年我国正式运行了中国慢性肾脏病监测数据系统——中国肾脏病网络，这是我国肾脏病管理的一项里程碑事件。现对国内CKD病人可行的管理模式探讨如下。
2007年，北京大学医院肾内科王海燕教授带领团队进行中国CKD流行病学调查，为期4年，涉及全国13个省份，最终总结出中国CKD的患病率、高危人群及危害性[2]，其成果分别于2012年、2015年发表在国际著名杂志The Lancet上[4,8]。基于此，由张路霞、王海波教授负责，获“中国/世界卫生组织2014年—2015双年度合作”支持的项目[中国慢性肾脏病监测数据系统——中国肾脏病网络(CK-NET)]，于2013年开始正式运行。2017年，CK-NET在《美国肾脏病杂志》上发表了题为《The China Kidney Disease Network(CK-NET)：“Big Data-Big Dreams”》的报告[9]，这是CK-NET首个年度报告，即2014年，报告主要集中在国内三级甲等医院的CKD住院病人，累计871 742例住院病人，约占所有住院病人的4.5%，主要介绍了病人年龄、性别、死亡率、地区分布及临床基本资料如并发症等。尽管该系统存在一定的不足，如数据库对CKD的监测主要是住院病人，且仅针对18岁以上的病人，并非完全意义上的“以人口为基础”，无法真实地反映肾脏疾病所造成的负担。但是这些数据对政策制定者和研究人员都具有极为宝贵的价值，对在全国范围内的CKD预防和控制起到了基准作用。
中国肾脏病网络显示：沿海地区省份(或直辖市)如天津、江苏、上海、福建等地的CKD病人比例较低，而CKD病人占比较高的省份趋向于内陆。近几年的调查同样表明沿海城市的CKD患病率明显低于内陆城市，这可能与内陆地区经济水平、医疗状况以及病人的知晓率、生活方式等因素有关[10-14]。如此“高发病率、低知晓率”现状给医护人员带来巨大挑战，张路霞等[15]认为将CKD的防治工作与其他常见慢性病的管理整合，发挥社区医疗服务机构管理早期CKD病人的优势，对特殊人群进行强化管理是现实可行的解决途径。
2.1 开设多学科团队CKD管理门诊 肾病病人的传统管理模式仅靠肾科医生的工作，对CKD病人的家庭管理、用药监测等方面无法兼顾[16]。2012年改善全球肾脏病预防组织(KDIGO)指南建议对进展性CKD病人应该采用包括肾科医生、护士及营养师等组成的多学科管理模式管理(2B)[17]。目前国内已有多家中心陆续开设了由护士主导的CKD营养门诊[18]、腹膜透析门诊[19]、健康教育门诊[20]等，但管理模式都比较单一。多学科团队CKD管理门诊首先由肾科专科护士坐诊，主要负责CKD病人的随访评估和护理，包括健康教育、饮食指导、运动指导、药物指导及心理护理等，并对病人的情况进行记录档案，以便下次随访时评估；其次，由营养师根据病人的营养状况制定具体的食谱和饮食计划；最后，由医生根据护士及营养师的评估对病人进行诊疗。通过多学科团队的合作，病人的自我管理及自我效能能够明显提高[21-22]。对于CKD病人，疾病的自我管理是很重要的，直接影响疾病的进展和治疗，其运动和营养的管理、体重控制、血糖监测、肾病相关指标的定期随访、药物调整都需要病人自我管理，通过多学科团队CKD管理门诊进行护患、医患一对一的各方面指导，让病人掌握相关知识，以便更好地管理和控制疾病的进展。
2.2 实施“医院-社区-家庭”联动的CKD病人延续性护理服务 CKD发展到最后形成终末期肾病(end stage renal disease,ESRD)，腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)作为肾脏替代疗法的主要方法之一，是ESRD治疗的首选方案，病人能长期在家中进行[23-24]。与血液透析依赖医生、护士进行透析治疗不同，腹膜透析可以由ESRD病人在家自行完成透析治疗，但病人必须在短时间内从医学知识匮乏的病人角色迅速转换为自行居家透析的角色[25]。为此，很多病人缺乏自我护理知识，不规范的操作往往引起诸多并发症如腹膜炎、出血等，约18%的腹膜透析病人是感染导致死亡[26]。长期随访是腹膜透析的重要环节，也是保障病人长期腹膜透析的有效方法[27]。有研究表明，以CKD病人为基础，以社区、基层医院为依托，建立社区、基层医院及上级医院肾病专科互动的、连续的、综合的“医院-社区-家庭”联动管理模式，为社区CKD病人提供延伸服务可以提高病人的知晓率及自我管理能力[28]。医院建立腹膜透析专业协作护理团队，根据病人情况制定合适的随访计划，早期跟踪病人居家透析操作、居家环境的确认等，待病人适应后强调透析效果的观察和并发症的预防，加强病人长期治疗依从性的管理，以保障透析质量和生存质量。另外，根据社区护理需求特点，制定临床护理专家、腹膜透析专科护士及社区医院管理者通讯录、公共邮箱、微信平台，为社区护士在护理实践中遇到疑难病例、护理问题时获得即时指导。
2.3 “互联网+慢性肾病护理”模式 在信息化高速发展的今天，“互联网+”成为时下最火的概念，护理领域也迎来了全新的挑战。在“互联网+护理”的背景下，首先应该对高危人群进行筛查，结合计算机大数据库等方式，对该人群的饮食、生活方式等进行提前干预，预防病情发展，做到及早诊断。其次，对于CKD病人，可将自己的体重、血压、血糖、尿量、化验指标等上传至移动客户端，医护人员随时随地根据病人具体情况制定个体化健康管理方案，这个方案不仅仅局限于病人应该吃什么、怎么吃、怎么运动，客户端会根据病人所提供的数据进行全面、量化、个体化健康生活方式的指导，并能够实现远程监测和提醒，从而提高病人的知晓率和依从性[29-30]。对居家腹膜透析病人，可以运用互联网技术进行居家健康服务和远程居家指导，并进行及时反馈，不但可以减少腹膜炎的发生率，还能提高护理效果[31]。同时，医护人员可以在客户端提供语音、图片、视频等多方面且生动的健康指导形式，加深病人的理解。尽管利用互联网进行CKD病人管理具有比较便捷的优点，但也存在一些问题，如部分网络信息来源不明、信息质量不可靠，造成病人误解[32]，同时使用互联网技术又需要病人具有一定的文化程度，部分高龄或低文化水平的病人并不擅长使用互联网产品[33]。所以说，在利用互联网为CKD病人提供健康信息的同时，还应该充分考虑病人的认知水平，针对不同人群的特点和需求为病人设计操作简单、接受度高的产品。
我国的CKD病人逐年增多，“CK-NET”的运行对建立更加健全的CKD预防措施、管理方案等提供了重要依据。各级医院可根据当地情况实施不同模式的CKD病人管理，做好CKD病人的健康教育，相信通过慢性病管理与预防，CKD病人或非CKD病人能够调整生活方式，养成健康的生活习惯，减少和/或预防肾脏病所带来的危害和负担，最终达到改善生活质量、节约医疗资源的目的。另外，期待更多的学者、医护人员在实践中不断探索创新的慢性病管理模式，为CKD病人提供更多的保障。
[1] Aron.K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease:evaluation,classification,and stratification[J].Am J Kidney Dis,2002,39(2 Suppl 1):S1-S266.
[2] 张路霞,王海燕.中国慢性肾脏病的高患病率及其对检验医学的挑战[J].中华检验医学杂志,2012,35(9):769-772.
[3] 张路霞,赵明辉.中国慢性肾脏病的流行趋势[J].中华内科杂志,2017,56(3):212.
[4] Zhang L,Wang F,Wang L,et al.Prevalence of chronic kidney disease in China:a cross-sectional survey[J].Lancet,2012,379(9818):815-822.
[5] 马振华,白光辉.Fractalkine与慢性肾脏病[J].中外健康文摘,2011,8(39):24-25.
[6] Wolfe RA,Gaylin DS,Port FK,et al.Using USRDS generated mortality tables to compare local ESRD mortality rates to national rates[J].Kidney International,1992,42(4):991-996.
[7] Strawderman RL,Levine G,Hirth RA,et al.Using USRDS generated hospitalization tables to compare local dialysis patient hospitalization rates to national rates[J].Kidney Int,1996,50(2):571-578.
[8] Yang L,Xing G,Wang J,et al.Acute kidney injury in China:a cross-sectional survey[J].Lancet,2015,386(10002):1465.
[9] Zhang L,Wang H,Long J,et al.China Kidney Disease Network(CK-NET) 2014 annual data report[J].Am J Kidney Dis,2016,68(4):A4.
[10] Nan C,Wang WM,Huang YP,et al.Community-based study on CKD subjects and the associated risk factors[J].Nephrol Dial Transplant,2009,24(7):2117-2123.
[11] Zhang L,Zhang P,Wang F,et al.Prevalence and factors associated with CKD:a population study from Beijing[J].American Journal of Kidney Diseases the Official Journal of the National Kidney Foundation,2008,51(3):373.
[12] 罗洋,谌贻璞,李文歌,等.云南省西双版纳地区成人慢性肾脏病流行病学调查[J].中华肾脏病杂志,2008,24(9):609-613.
[13] 刘东伟,刘章锁,胡晓舟,等.郑州市城区成年人慢性肾脏病流行病学调查[J].中华肾脏病杂志,2008,24(9):603-608.
[14] 王德光,郝丽,戴宏,等.安徽省成人慢性肾脏病流行病学调查[J].中华肾脏病杂志,2012,28(2):101-105.
[15] 张路霞,王海燕.中国慢性肾脏病的现状及挑战——来自中国慢性肾脏病流行病学调查的启示[J].中华内科杂志,2012,51(7):497-498.
[16] Israni A,Korzelius C,Townsend R,et al.Management of chronic kidney disease in an academic primary care clinic[J].American Journal of Nephrology,2016,23(1):47-54.
[17] Stevens PE,Levin A.Evaluation and management of chronic kidney disease:synopsis of the kidney disease:improving global outcomes 2012 clinical practice guideline[J].Annals of Internal Medicine,2013,158(11):825-830.
[18] 张红梅,徐佳美,常立阳,等.以护士为主体的饮食营养门诊在慢性肾脏病治疗中的意义及工作模式探讨[J].中国慢性病预防与控制,2010,18(2):172-174.
[19] 孙柳,苏春燕,孙庆华,等.门诊腹膜透析患者分层分级管理的实践[J].中国护理管理,2012,12(5):75-78.
[20] 孙才萍,陈婷,王青尔.肾病专科门诊健康教育的做法及体会[J].护理学报,2011,18(5):74-76.
[21] Helou N,Dwyer A,Shaha M,et al.Multidisciplinary management of diabetic kidney disease:a systematic review and meta-analysis[J].JBI Database of Systematic Reviews & Implementation Reports,2016,14(7):169-207.
[22] Strand H,Parker D.Effectiveness of medical compared to multidisciplinary models of care for adult persons with pre-dialysis chronic kidney disease:a systematic review[J].JBI Library of Systematic Reviews,2010,8(26):1058-1087.
[23] 汪涛,叶任高,腹膜透析应作为肾脏病替代治疗的首选方法[J].中国中西医结合肾病杂志,2002,3(3):127-129.
[24] 郭玲玲,胡雁,费锦萍,等.居家腹膜透析患者自我护理能力现状及影响因素分析[J].中华护理杂志,2013,48(5):436-438.
[25] 施素华,梁萌.血透到腹透病人角色转变的心态分析及护理对策[C].全国血液净化护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编,2004:2.
[26] Li PK,Szeto CC,Piraino B,et al.Peritoneal dialysis-related infections recommendations:2010 update[J].Perit Dial Int,2010,30(4):393-423.
[27] 刘晓琴,赵新莲,蔡国梅,等.家庭随访对腹膜透析患者生活质量的影响[J].中华护理杂志,2006,41(8):710-712.
[28] 彭小梅,龚智峰,梁远,等.慢性肾脏疾病社区-医院一体化管理模式的探索[J].内科,2009,4(2):171-173.
[29] 张佩嘉,谭洁.互联网技术用于慢性肾脏病健康管理的研究进展[J].护理学杂志,2017,32(1):99-102.
[30] 李华才.“互联网+护理”模式下的创新思维与发展举措[J].中国数字医学,2016,11(4):1.
[31] Seto E,Cafazzo JA,Rizo C,et al.Internet use by end-stage renal disease patients[J].Hemodia Int,2010,11(3):328-332.
[32] Jaffery JB,Becker BN.Evaluation of eHealth web sites for patients with chronic kidney disease[J].Am J Kidney Dis,2004,44(1):71-76.
[33] Harrison TG,Wick J,Ahmed SB,et al.Patients with chronic kidney disease and their intent to use electronic personal health records[J].Can J Kidney Health Dis,2015,2(1):1-7.