ICU行枸橼酸抗凝CRRT病人非计划性下机影响因素研究

连续性肾脏替代治疗(CRRT)是指每天连续24 h或接近24 h进行血液净化的一种连续性疗法，以替代受损的肾脏，是所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称[1]。其具有良好的心血管稳定性，能有效地维持和改善机体内环境等优点[2]。良好的抗凝是保证肾脏替代治疗顺利进行的关键。枸橼酸抗凝是通过螯合体外循环中的血清离子钙而阻断血液的凝固过程，既具有良好的体外抗凝作用，又可避免出血并发症的发生，还具有改善滤过膜生物相容性等优势[3]，在临床上应用日趋广泛。然而，在实施以枸橼酸为抗凝剂的CRRT治疗过程中，同样存在多种原因导致CRRT提前中止，不仅影响危重症病人的治疗效果，使病人血液丢失，加重病人及家属的经济与心理负担，也增加了ICU医护人员的工作量，加大ICU医疗资源的浪费。此外，应用枸橼酸最大的风险在于枸橼酸蓄积后的电解质及酸碱平衡，枸橼酸过量合并低钙血症、代谢性酸中毒，可导致严重后果；其代谢产物碳酸氢根过多，又能引起代谢性碱中毒、高钠血症[4]；因此，在临床应用中，如何发挥枸橼酸抗凝的优势，保证病人安全，预防及减少病人非计划性下机的发生，是临床工作者共同探索与思考的问题。本研究通过对ICU行枸橼酸抗凝CRRT病人非计划性下机的相关影响因素进行研究，以期为ICU医护人员对实施以枸橼酸抗凝的CRRT病人进行有效管理提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象采取便利抽样法，选取2015年2月—2017年2月行CRRT且抗凝方式为枸橼酸抗凝的病人为研究对象。纳入标准：①年龄>18岁；②需要经静脉血液滤过治疗；③抗凝方式为枸橼酸抗凝。排除标准：①血液滤过<2次；②抗凝方式非枸橼酸抗凝。共收集符合标准的病人187例，男102例，女85例，年龄(58.7±18.6)岁，其中多发伤13例，脑出血15例，感染性休克25例，尿毒症46例，百草枯中毒6例，急性胰腺炎17例，慢性阻塞性肺疾病16例，妊娠合并肾病综合征13例，格林巴利综合征11例，急性冠脉综合征7例，肺部感染呼吸衰竭18例。

1.2 CRRT计划性下机及非计划性下机的界定对已完成CRRT治疗目标或达到CRRT计划时间而中止治疗的界定为CRRT计划性下机，对未完成CRRT治疗目标或未达到CRRT计划时间而中止治疗的界定为CRRT非计划性下机。CRRT下机指证参考费素定等[5]设置的指证：跨膜压>250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，滤器凝血Ⅱ级或以上，各种报警不能排除导致下机。滤器凝血以《血液净化治疗标准手册》Ⅲ级凝血为标准，0级：无凝血或数条纤维凝血；Ⅰ级：<10%的纤维凝血；Ⅱ级：<50%的纤维凝血；Ⅲ级：>50%的纤维凝血[6]。

1.3 研究方法病人行CRRT治疗时由ICU专科护士实施CRRT监测与护理，并据实填写CRRT监测记录单，完成的记录单由2名研究者进行复核。该监测记录单由研究者在广泛查阅文献并咨询重症医学科专家、CRRT专科医护人员的基础上制定，纳入下列监测项目以分析其对枸橼酸抗凝CRRT病人非计划性下机的影响：年龄、性别、置管部位、机器型号、治疗模式、血流速、枸橼酸速度、置换液速度、置换液稀释方式、脱水速度、是否肝素盐水冲管及泡管、是否输入血制品及脂肪乳剂、体内离子钙监测值、管路离子钙监测值、血红蛋白、红细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)。同时记录病人治疗时间、下机原因、动脉压、静脉压、跨膜压及滤器凝血级别。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0统计软件对收集的数据进行统计处理。临床资料采用频数、百分比或均数±标准差

进行统计描述；先进行单因素分析，以P<0.05为差异有统计学意义。将有统计学意义的变量进行多因素Logistic回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况 2015年2月—2017年2月科室共行CRRT治疗617例次，其中以枸橼酸抗凝为抗凝方式的CRRT治疗共539例次，占总例次的87.4%。纳入研究的187例病人共行CRRT治疗517例次，其中因自动出院、死亡下机16例次，占总例次3.1%；因治疗目的或计划时间达到下机152例次，占总例次29.4%；因跨膜压>250 mmHg、滤器凝血Ⅱ级或以上、各种报警不能排除导致的非计划性下机349例次，占总例次67.5%。其中无明确诱因的297例次，有明确诱因的52例次，包括因股静脉留置双腔导管位置不佳、血流量不足导致血泵多次停转而下机29例次，护士操作不当11例次，病人烦躁不配合致使机器多次报警12例次。

2.2 无明确诱因导致非计划性下机的单因素分析 ICU行枸橼酸抗凝CRRT病人计划性下机152例次，无明确诱因的非计划性下机297例次，单因素分析结果显示8个变量的影响有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.3 影响无明确诱因的CRRT非计划性下机因素的多因素分析以是否为非计划性下机为应变量，对单因素分析有统计学意义的因素作为自变量进行赋值，进行多因素Logistic回归分析，具体赋值情况见表2。分析结果显示血流速、机器型号、前稀释、管路离子钙水平、脱水速度是非计划性下机的影响因素，结果见表3。

3 讨论

3.1 有明确诱因导致的CRRT非计划性下机影响因素分析建立和维持一个良好的血管通路是保证CRRT顺利进行的基本条件。本研究中，有29例次因股静脉双腔导管位置不佳需调整导管位置导致血泵多次停转，调整位置后血流仍不畅，且管路及滤器出现凝血而下机。CRRT治疗中引起血流量不足致血泵停转最常见的原因是血管通路问题[7]。本研究中病人血管通路均采用的是临时置管，因此，在CRRT治疗前将置管位置调整至最佳，确保CRRT治疗过程中有充足的血流量，可以有效避免因血流量不足血泵停转而导致的非计划性下机。当在治疗过程中遇到血流量不足致动脉压报警时，首先应检查置管情况，适当降低血流量，看是否有所改善，如仍无改善，则应立即停血泵，断开血路，调整置管位置，如需较长时间，应回血，同时在动脉管路端接生理盐水，使机器继续保持运转，防止管路及滤器凝血，减少非计划性下机的发生。

本研究中有11例次非计划性下机由护士操作不当导致，如未及时更换置换液导致空气进入管道等。其中有1例为护士在使用Barun机器时将枸橼酸误接入血路循环回路端，发现后立即下机并对病人进行监测，病人病情及生命体征平稳。枸橼酸抗凝是通过螯合体外循环中的血清离子钙而阻断血液的凝固过程[8]，在临床操作中，枸橼酸需在血路循环动脉端进入血液从而达到抗凝的目的。导致护士误将枸橼酸接入回路端的原因一方面为Barun机器管路连接复杂，其次为对枸橼酸抗凝原理不熟悉，提示要加强ICU医护人员对CRRT 理论及不同型号机器操作规程的培训，熟练掌握枸橼酸抗凝原理及监测目标。此外，本研究中还有12例次提前下机是因病人烦躁不配合所致，可见静脉置管后应保持置管侧肢体的适度制动,对于躁动强烈的病人，应考虑给予镇静药物。

3.2 ICU行枸橼酸抗凝CRRT病人非计划性下机的影响因素本研究结果显示：血流速、机器型号、置换液前稀释、管路离子钙水平、脱水速度是ICU行枸橼酸抗凝CRRT病人非计划性下机的影响因素(P<0.05)，其中血流速、机器型号、置换液前稀释与非计划性下机呈负相关，管路离子钙水平、脱水速度与非计划性下机呈正相关。血流速度，即每分钟血流量，在早期已被国外学者证实是影响体外循环凝血的主要因素之一[9]，血流速度越快，体外循环装置越不易凝血。本研究中计划性下机组血流速平均150.60 mL/min，非计划性下机组血流速平均142.00 mL/min，两组差异有统计学意义(P<0.05)，说明不管采用何种抗凝方式，血流速越快病人更不易出现非计划性下机，充足的血流量是CRRT顺利实施的前提，但是，血流速设定还是要依据实际情况做出综合评价[7]。

本研究CRRT机器包括Braun、Prismaflex，结果显示行枸橼酸抗凝时使用Prismaflex是非计划性下机的保护因素，这可能是因为两种机器CRRT配件差异导致。Braun管路较Prismaflex更粗，在设定相同血流量及枸橼酸量的情况下，Braun的血流速较Prismaflex更慢，因此，更容易导致管路凝血，如果为了减少凝血的发生，提高Braun的血流速，那么相应的枸橼酸使用量将增加，则可能引起枸橼酸蓄积导致病人发生电解质及酸碱失衡。同时，Braun机器只有血泵、置换液泵及废液泵3个泵，前后稀释只能选择一种，Prismaflex设有专门的枸橼酸通路及枸橼酸泵，同时置换液可以前后稀释同时进行，因此，在病人行CRRT使用枸橼酸抗凝时，科室人员更倾向于选择Prismaflex。置换液前稀释是非计划性下机的保护因素。究其原因，可能是前稀释时滤器内的血液被稀释，血液浓度、凝血因子、血小板及蛋白的浓度降低，不利于血栓形成。后稀释的血液在流经滤器时，因超滤作用浓缩降低膜的通透性，增加凝血风险，而前稀释血液滤过可以避免这种血液浓缩现象，因此，在相同抗凝方法和滤过模式下，前稀释治疗模式的滤器不易凝血。脱水量指单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量，脱水速度过快，易导致机体血容量不足，不但会增加低血压的风险，也会导致血液浓缩，增加凝血的机会[8]。

由于临床上尚未开展枸橼酸浓度测定，实际操作中常通过检测血滤管路离子钙浓度间接指导枸橼酸的用量。血滤管路离子钙浓度反映抗凝的充分性，通过综合协调枸橼酸及血流量，使管路离子钙维持在0.2 mmol/L～0.4 mmol/L。本研究297例次无明确诱因非计划性下机中，管路离子钙为0.38 mmol/L±0.07 mmol/L，相比较计划性下机的离子钙水平(0.31 mmol/L±0.06 mmol/L)偏高，提示在临床操作过程中要严密监测及调整管路离子钙浓度，但是管路离子钙浓度的最佳水平还需要进一步验证。临床在追求抗凝充分性的同时，要考虑到抗凝的安全性，减少出血、低钙血症及枸橼酸蓄积的发生。

3.3 预防ICU行枸橼酸抗凝CRRT病人非计划性下机的建议与护理对策本研究结果提示：在CRRT治疗过程中，无论采用何种抗凝方式，在条件允许的情况下均应尽可能维持较高的血流速度。在使用Barun机器时，可根据病人实际情况适当提高血流速度。因提高血流速度的同时需增加枸橼酸的用量以维持离子钙的水平，因此，要严密监测离子钙浓度及观察病人是否有酸中毒及碱中毒的发生，在追求抗凝充分性的同时，要考虑到抗凝的安全性、减少出血、低钙血症及枸橼酸蓄积的发生，而管路离子钙浓度的最佳水平还需要进一步验证。在选择置换液稀释方式时，尽量使用前稀释，前稀释加后稀释方式在临床也越来越受到青睐，因为单纯选择前稀释，虽然降低了滤器凝血的风险，但是血液滤过效果不及后稀释。前稀释加后稀释方式则结合了两种稀释方式的优点，何种稀释比例为最佳比例还需临床验证。笔者认为，应根据病人病情及血流动力学情况选择适宜脱水速度，以达到最佳治疗目的，同时科室应加强相关制度制定，加强医护人员对CRRT理论及不同型号机器操作规程的培训，提高CRRT相关操作能力与知识水平，熟练掌握枸橼酸抗凝原理及监测目标，排除和及时处理各种报警，避免体外循环凝血，保证中心静脉留置导管通畅，从而保证CRRT治疗的安全性和连续性，提高治疗效果。

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ICU行枸橼酸抗凝CRRT病人非计划性下机影响因素研究

1 对象与方法

2 结果

3 讨论

Study on influencing factors of unplanned downtime of citrate anticoagulation CRRT in ICU patients