肺癌在全球肿瘤相关死亡原因中占据首位，其发病率及病死率在发达国家及发展中国家中均呈逐年上升趋势[1]。肺癌有手术、放疗、化疗和生物治疗等多种手段的综合治疗方法，而对于那些不能手术和放疗的中晚期癌症病人，化疗就成为唯一有效的治疗手段[2]。
顺铂是肺癌联合化疗的常用药物，2014年美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)中指出顺铂是一种有高度致吐危险的化疗药物，呕吐发生率>90%[3]。有研究显示，肿瘤病人在确诊后约有38%合并焦虑、抑郁情绪[4]，化疗常使病人产生多种身心症状，使病人经历躯体和精神方面的症状困扰，影响病人的生活质量[5]。目前，国内外已有对肿瘤病人化疗心理相关的研究[6-7]，但无专门针对使用顺铂联合化疗的肺癌病人心理状况的调查。本研究旨在了解肺癌病人应用顺铂联合化疗期间的心理状况，为缓解病人焦虑、抑郁症状提供临床证据。
1.1 对象 采用方便抽样方法，于2016年4月—2017年3月调查胸部肿瘤科住院接受顺铂联合化疗的肺癌病人的心理状况。纳入标准：①病理学确诊为肺癌病人[包括非小细胞肺癌(NSCLC)及小细胞肺癌(SCLC)]；②年龄≥18岁；③首次接受含顺铂3 d化疗方案的肺癌病人。排除标准：①同时进行放疗或靶向治疗的病人；②因精神或躯体功能严重障碍而不能完成调查者。
1.2 调查工具 调查工具包括病人一般人口学资料调查表、综合医院焦虑抑郁量表(HADS)、心理痛苦管理筛查工具(DMSM)。HADS是一种被广泛使用的评定住院病人焦虑、抑郁情绪的工具，具有良好的信效度，国内自1993年以来已广泛应用，焦虑分量表(HADS-A)和抑郁分量表(HADS-D)均以9分为界，得分越高代表焦虑、抑郁情绪越严重[8-9]。HADS总分0分～14分为正常状态，≥15分为焦虑抑郁阳性症状[10]。DMSM问卷是一项快速、简便的心理痛苦筛查工具，由心理痛苦温度计(DT)和心理痛苦相关问题列表(PL)组成，当DT≥4分为阳性结果，敏感度和特异性分别是0.8和0.7[11]，PL涵盖了肿瘤病人所遇到的各种常见问题，包括社会实践问题、情绪问题、家庭问题、精神/宗教信仰问题和躯体问题5个方面。
1.3 调查方法 急性期恶心呕吐定义为化疗开始24 h内，延迟性恶心呕吐定义为在化疗开始24 h～120 h，即化疗的第2天～第5天[12]。化疗周期为21 d，同时是病人下次入院时间。因此,调查时间为化疗前1 d及化疗开始第2天、第6天、第21天，即可观察到整个化疗周期病人的情绪变化。病人在化疗前1 d回顾过去1个月的心理状况，填写一般情况调查表、HADS及DMSM问卷；在化疗的第2天根据前3 d的心理状况填写HADS和DMSM问卷；在化疗第6天根据化疗第2天～第5天的情况、第21天则根据化疗第6天～第21天的情况填写HADS和DMSM问卷。
1.4 质量控制 在调查时先征得病人的同意，填写知情同意书；调查者向病人解释调查的目的、问卷内容及填写方法。若病人在第6天已出院，则采用电话随访，在第21天入院接受行下一周期化疗时交回，同时填写第21天的问卷。对已填好的问卷进行质量核查，有缺失项且无法补全视为无效问卷。
1.5 统计学分析 使用SPSS 20.0软件根据资料性质进行统计分析。
2.1 病人一般资料 本次调查共发出问卷100份，收回有效问卷85份，回收率85%。85例病人，年龄27岁～73岁，平均56岁，其他一般人口学特征资料见表1。
表1 85例病人一般人口学特征
项目例数构成比%性别 男6576.5 女2023.5家庭住址 城镇5160.0 农村3440.0文化程度 小学及以下1720.0 初中3136.5 高中或中专1315.3 专科1112.9 本科及以上1315.3职业 个体工商户55.9 农民2023.5 企业1112.9 政府机构1315.3 无固定职业910.6 离退休2731.8医疗付款方式 医疗保险7588.2 自费1011.8家庭平均月收入 2 000元以下3440.0 2 000元～3642.4 5 000元～910.6 7 000元及以上67.1吸烟史 是5969.4 否2630.6饮酒史 是4755.3 否3844.7病理类型 鳞癌3035.3 腺癌3844.7 小细胞肺癌1720.0化疗方案 AP(培美曲塞+顺铂)1618.8 EP(依托泊苷+顺铂)2023.5 GP(吉西他滨+顺铂)2225.9 TP(紫杉醇+顺铂)2731.8
2.2 应用顺铂联合化疗病人HADS和DT得分及阳性检出情况 本组应用顺铂联合化疗病人HADS和DT得分及阳性检出情况见表2、表3。将HADS-A评分、HADS-D评分、HADS总分和DT的评估结果分别进行方差分析，结果见表4。按α=0.05检验水准，HADS和DT的评估结果中，病人化疗第6天得分分别与化疗第2天和化疗第21天得分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，表明病人化疗第6天焦虑情绪、抑郁情绪和心理痛苦最为严重。
表2 85例应用顺铂联合化疗病人化疗不同时间HADS和DT得分情况比较
分
时间HADS-AHADS-DHADS总分DT化疗前1 d4.22±3.413.81±3.328.04±6.212.17±1.66化疗第2天3.72±2.993.59±3.277.31±5.842.00±1.55化疗第6天5.07±3.185.07±3.3910.14±6.01 2.79±1.86化疗第21天3.44±2.983.08±2.906.52±5.592.06±1.43F值8.72112.40312.7087.540P<0.05<0.05<0.05<0.05
表3 85例应用顺铂联合化疗病人化疗不同时间HADS和DT阳性检出率 例(%)
时间HADS-AHADS-DHADS总分DT化疗前1 d13(15.3)13(15.3)13(15.3)13(15.3)化疗第2天11(12.9)14(16.5)15(17.6)12(14.1)化疗第6天17(20.0)22(25.9)23(27.1)22(25.9)化疗第21天5(5.9)10(11.8)10(11.8)11(12.9)
表4 85例应用顺铂联合化疗病人不同时点间HADS和DT评分比较的方差分析
变量时间(I) 时间(J)均值差(I-J)标准误PHADS-A评分化疗第6天化疗前1 d0.8470.4820.080化疗第2天1.3530.4820.005化疗第21天1.6350.4820.001HADS-D评分化疗第6天化疗前1 d1.2590.4950.011化疗第2天1.4820.4950.003化疗第21天1.9880.4950.000HADS总分化疗第6天化疗前1 d2.1060.9170.161化疗第2天2.8350.9170.016化疗第21天3.6240.9170.000DT得分化疗第6天化疗前1 d0.6150.2510.015化疗第2天0.7870.2510.002化疗第21天0.7290.2510.004
2.3 应用顺铂联合化疗病人心理痛苦问题情况 在本研究中，化疗前1 d引起病人心理痛苦的各项问题排在前10位的为疾病治疗、担忧、疼痛、经济/保险问题、紧张、呼吸、睡眠、便秘、压抑、疲乏；化疗第2天排在前10位的为疾病治疗、担忧、进食、疲乏、疼痛、便秘、睡眠、恶心/呕吐、经济/保险问题、呼吸；化疗第6天为恶心/呕吐、疾病治疗、担忧、进食、疼痛、便秘、疲乏、睡眠、压抑、肿胀的感觉；化疗第21天排在前10位的为疾病治疗、担忧、疼痛、进食、压抑、疲乏、睡眠、呼吸、便秘、经济/保险问题。见图1。
图1 化疗期间心理痛苦问题列表相关问题出现频率
2.4 应用顺铂联合化疗病人HADS总分和DT得分的相关性 用Spearman秩相关分析HADS总分和DT得分的相关性，结果显示，在化疗前1 d及化疗第2天、第6天、第21天DT评分与HADS-A、HADS-S以及HADS总分均呈正相关，差异有统计学意义(P<0.01)，见表5。即病人的焦虑、抑郁情绪越严重，心理痛苦程度越高。
表5 HADS和DT得分的Spearman秩相关结果(r值)
时间HADS-A评分HADS-D评分HADS总分化疗前1 d0.4380.4110.465化疗第2天0.4640.4810.491化疗第6天0.6400.6970.707化疗第21天0.4730.5020.522 注:均P<0.01。
肿瘤病人在确诊后可能会出现多种心理问题，如焦虑、抑郁、担忧、紧张、恐惧等，而进行化疗的病人既面临疾病带来的一系列不舒适症状和不良心理反应，同时也要承受化疗引起的毒副反应，这可能会给病人带来更大的心理压力。Nina[4]的一项研究表明：有12%的肿瘤病人有情绪问题并接受了干预，有38%的肿瘤病人被评估有抑郁情绪；张叶宁等[11]对4 815例癌症病人的研究发现心理痛苦检出率为24.2%。在本研究中，化疗前1 d有15.3%的病人存在焦虑和抑郁情绪，有15.3%的病人述心理痛苦，检出率比张叶宁等[11]报道的结果较低，可能与评估时间有关。本研究是在化疗前1 d对病人进行评估，而不是确诊后立即评估。被诊断癌症的病人，一开始会出现极度的焦虑和恐惧，因其害怕死亡、病痛，以及较大的经济负担等，而经过一段时间的思想斗争和来自家庭的关爱与支持，来自医护人员的帮助，部分病人会逐渐从开始的焦虑、恐惧中脱离，能够积极面对疾病，主动配合治疗[13]。在调查过程中，研究者发现病人对于“心理”“情绪”这类词汇比较敏感，存在抵触情绪，可能会选择低分或者0分来掩饰自己的真实感受，从而导致得分偏低。当护理人员在对病人进行心理评估时，应首先建立良好的护患关系，深入了解病人的内心感受，而不只是通过简单的询问，让病人作答的方式来进行评估。
本研究结果显示：在化疗第6天,病人的焦虑情绪、抑郁情绪和心理痛苦得分较化疗前1 d及化疗第2天、第21天更高。Carole[14]的研究表明化疗所致的恶心、呕吐会对病人出现焦虑情绪有一定的影响；Sally[15]的研究也表明病人的焦虑与呕吐有关。在本研究中，化疗前和化疗初期病人没有出现明显的恶心呕吐，而顺铂的延迟性呕吐是在第2天～第5天最为严重，以及其他联合化疗相关药物的不良反应，使病人产生不适感，影响了病人的生活体验，从而产生不良情绪。随着化疗药物代谢，部分病人的不适感逐渐减轻，不良情绪也逐渐减轻。但部分病人仍能体验到恶心，而此时病人已经出院，身体上的不适不能得到及时有效的处理，仍然存在焦虑抑郁情绪。因此，对于肿瘤病人化疗全程的情感支持和心理护理尤为重要，在临床工作中，虽然护理人员对病人进行了一定的护理干预，但干预效果未达到理想状态，今后应通过专科护士与专业的心理咨询师合作的方式，共同对住院病人进行个性化的心理辅导与干预，对出院病人的焦虑、抑郁情绪和心理痛苦进行管理，改善随访模式和随访频次，关注病人的心理状况，及时进行心理疏导，减轻焦虑、抑郁情绪和心理痛苦。
根据心理痛苦问题列表中相关问题被描述的频率，在4个评估时间点上，均有疾病治疗、担忧、疲乏、疼痛、便秘、睡眠和压抑，而在化疗第6天描述频率最高的一项为恶心/呕吐，其中担忧和压抑属于情绪问题。Lynch等[16]对34例肺癌病人的研究发现，问题描述频率排名前5位的为呼吸、进食、疼痛、疲乏和睡眠；在牟倩倩等[10]的研究中则为担忧、疾病治疗、呼吸、疼痛和睡眠。可见，疾病治疗、担忧是国内病人较为常见的问题，病人对于自身疾病的进展、治疗及预后非常关注，再加上经济问题等使病人产生担忧甚至压抑。在贺婷等[17]的一项对203例癌症病人的研究中，所有病人均有不同程度的疼痛，其中约45%病人出现中重度甚至剧烈疼痛，而病人的疼痛、焦虑、抑郁、担忧等都影响着病人的睡眠，增加心理痛苦。因此，护理人员应准确评估病人的心理状态、躯体症状，在给予病人心理辅导的同时根据病人躯体不适进行积极的对症处理，特别是恶心、呕吐症状，有效缓解病人心理痛苦和不适症状。
本研究在HADS及其两分量表得分与DT评分的Speraman秩相关分析中，在化疗前1 d及化疗第2天、第6天、第21天，DT评分分别与HADS-A、HADS-D和HADS得分呈正相关，即病人的焦虑情绪、抑郁情绪越严重，心理痛苦程度越高。因此，在临床工作中，应常规、动态、全面地评估病人的心理状态，对于有焦虑、抑郁情绪以及心理痛苦的病人，根据其心理特点，实施个体化的护理干预，使病人积极、主动地配合治疗，改善心理状态，提高病人的生存质量。
本研究调查了顺铂联合化疗的肺癌病人化疗期间的心理状况，包括焦虑、抑郁情绪以及心理痛苦评分和心理痛苦相关问题，分析了焦虑、抑郁情绪与心理痛苦评分的相关性，为缓解病人焦虑、抑郁和心理痛苦提供了临床证据。但本研究因为收集资料的复杂性及困难性，导致样本量有限。此外，本研究为动态评估病人的心理状况，且心理痛苦为病人主观感受，其影响因素复杂，所以未能分析病人焦虑、抑郁和心理痛苦的影响因素。未来，可探讨与专业心理咨询师合作共同对病人的心理状态进行干预的具体方法并评价效果，以期解决临床问题。
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